糖尿病的口服药物高宏霞文档【共42张PPT】.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病的口服药物高宏霞文档,糖尿病治疗药物学上的里程碑,选用药物原则,每种口服降糖药物具有不同的特性和组织特异作用点,选用药物时，需注意患者的特点、年龄及其他健康状况如肾病和肝病，药物是否在市场上供应、副作用、过敏反应,单药还是联合,多数2型糖尿病患者在采用1种口服降糖药物治疗一段时间后，都可出现疗效下降，因此常采用2种不同作用机制的口服降糖药物进行联合治疗。,口服降糖药物的联合治疗仍不能有效控制血糖，可采用胰岛素与1种口服降糖药物联合治疗。,对于基础血糖很高的患者，也可考虑一开始即选择联合药物治疗。,ADA/EASD共识推荐：生活方式干预与二甲双胍治疗，血糖控制不佳时，联合基础胰岛素或磺脲类药物治疗是经过充分验证的核心治疗方案。,口服降糖药对糖尿病治疗的意义,2型糖尿病患者中，仅有15%-30%的患者发病开始时单纯饮食运动疗法可达到满意的血糖控制标准。,但是，1年后，这部分中多半的患者血糖逐渐升高，必须在饮食疗法的基础加上口服降糖药才能使血糖控制满意。,因此，这意味着在2型糖尿病发病1年后，90%以上的患者必须使用口服降糖药。,糖尿病口服药物分类,胰岛素促泌剂的作用机理,胰岛素促泌剂的使用特点,种类,磺脲类,非磺脲类 格列奈类,区别,作用在胰岛细胞上的位点不同，胰岛素分泌高峰和持续的时间不同联合应用,联合用药,2型糖尿病患者，仍有一定的胰岛素分泌功能，在用非促胰岛素分泌剂餐后,血糖尚未控制的病人。,用中、长效胰岛素或超长效胰岛素类似物基础血糖基本达标后，餐后血糖尚,未达标者,促泌剂是2型糖尿病治疗的重要选择,细胞分泌不足是T2DM重要的病理生理改变，促泌剂治疗不可或缺,促泌剂强效的降糖能力是血糖达标的有力保证,循证医学证明：以促泌剂为基础的长期强化降糖治疗可以减少血管并发症,磺脲类药物治疗未达到良好血糖控制者,有水钠潴留作用，可服用小量利尿剂减少水肿，但心功能不全者慎用。,与其它口服降糖药或胰岛素合用：,代谢产物主要自胆汁排泄，50%)，对于蛋白质为主的饮食，效果欠佳,2型糖尿病患者发生低血糖与使用胰岛素和磺酰脲类药物有关,GIP（葡萄糖依赖性促胰岛素多肽）,代谢产物主要自胆汁排泄，8经肾排出。,消渴丸的主要成分是格列苯脲,起效时间：30分钟,高血糖,Exenatide：皮下注射 bid 起始5ug，可增至10ug,第一代磺脲的问世,1954年人工合成第一个磺脲类-甲苯磺丁脲，并第一次用于治疗T2DM,第一代磺脲类还有：醋磺己脲，氯磺丙脲、甲磺丁脲等,缺点：,作用时间过长,受体亲和力小，通透性差,服用剂量大（200-3000mg/d）,严重持久低血糖反应多,药物相互作用多,第二代磺脲的改进,磺脲的特点与缺陷,格列苯脲 格列喹酮 格列齐特 格列吡嗪 格列美脲,达峰时间(h)4 1.54.5 5 13 23,半衰期(h)10 1-2 6-12 2-4 9,排泄途径,肾脏,、,胆道,肝脏 肾脏 肾脏80%肾脏60%,各50%,疗效(HbAlc)1.5-2%NA 1.5-1.84%1.4%1.2-1.9%,不能纠正早相胰岛素分泌缺陷,主要作用是增加后期的胰岛素分泌,低血糖的发生率高,体重增加,不能纠正早相胰岛素分泌缺陷,主要作用是增加后期的胰岛素分泌,低血糖的发生率高,体重增加,缺陷,磺脲类药物药代动力学,磺脲类药物的失效,原发性失效,指糖尿病病人开始使用磺脲类药物，1个月内未能控制病情，空腹血糖仍250mg/dl（14mmol/L），这种情况往往在合并使用双胍类降糖药后有改善。,继发性失效,指糖尿病患者接受磺脲类药物治疗后有明显的降血糖效果，但经过1段时间（1个月以上，多数1年以上）后疗效逐渐减弱，需要加大剂量。服用足量的磺脲类药物空腹血糖仍高于200mg/dl（11.1mmol/L），餐后2小时血糖高于250mg/dl（14mmol/L）持续数月，应视为继发性失效。宜加用或改用胰岛素治疗。,磺脲类的适应症,磺脲类药物使用原则,治疗应从小剂量开始,第二代药物常餐前服用，一般餐前半小时服,用药频率：,第二代一般qd-tid,格列美脲qd,最大量,第二代除达美康外均为6片/日,格列美脲不超过8mg/日,肾功能较差者使用格列喹酮较安全,对年老、体弱慎用格列苯脲，以免发生低血糖,消渴丸的主要成分是格列苯脲,磺脲类药物的不良反应,磺脲类主要不良反应为低血糖,低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害。,老年人慎用，个体差异较大。,体重增加（高胰岛素血症）,5%的胃肠道反应,皮肤瘙痒、斑丘疹、光敏,少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等,磺脲类禁忌症,1型糖尿病,2型糖尿病合并严重感染，酮症酸中毒、高渗性高血糖状态,2型糖尿病合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时,哺乳期糖尿病患者,格列奈类的作用机制和特点,与SUR1的结合和解离速度更快、作用时间更短、亲和力更强；,与磺脲类药物不同，该药不进入细胞内，不抑制蛋白合成，不影响胰岛素直接分泌；,快速刺激胰岛素分泌，尤早期相胰岛素分泌，更好的模拟生理性胰岛素分泌，有利于控制餐后高血糖，在就餐时服用即可，不必在餐前半小时服用，发生空腹和餐后低血糖的可能性减小；,口服后迅速吸收，15min起效，4550分钟达峰值，半衰期1小时左右，34小时后作用基本消失。,不影响心脏缺血预适应；,对功能受损的胰岛细胞可能起到保护作用；,格列奈类的适应症,瑞格列奈药代动力学,起效时间：30分钟,达峰时间：1小时,半衰期：1小时,4-6小时被清除,与人血浆蛋白的结合大于98,代谢产物主要自胆汁排泄，8经肾排出。,粪便中的原形药物少于1%,小结,双胍类药物作用机制,减少肝糖输出,增加肌肉葡萄糖摄取,剂量：1545mg，每天1-2次，处方时应与磺脲类药物或胰岛素合用。,研究表明它是脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素作用的重要调控子。,降低胰高血糖素,代谢产物主要自胆汁排泄，50%)，对于蛋白质为主的饮食，效果欠佳,进餐开始时与饭嚼碎同服，不进食不服药,从小剂量开始，逐步增加，以减少胃肠道反应,单用不引起低血糖，与磺脲类、胰岛素合用时发生低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。,-葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应,主要副作用为消化道反应，结肠部位，未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻。,-葡萄糖苷酶抑制剂治疗的禁忌症,有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者（包括炎症、溃疡、消化不良、疝等）,肝、肾功能损害者慎用,妊娠期和哺乳期,对此药呈过敏反应者,18岁以下糖尿病患者慎用,严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用,肠促胰岛素GLP-1和GIP,GLP-1（胰高糖素样肽1）,由远端消化道L细胞分泌（回肠和结肠）,以葡萄糖依赖的模式促进,细胞释放胰岛素,以葡萄糖依赖的模式抑制细胞分泌胰高糖素，从而抑制肝糖输出,在动物模型及离体人类胰岛中增强细胞增殖和存活,GIP（葡萄糖依赖性促胰岛素多肽）,由近端消化道K细胞分泌（十二指肠）,以葡萄糖依赖的模式促进,细胞释放胰岛素,在胰岛细胞系中增强细胞增殖和存活,新型降糖药物：二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂,DPP-4：可裂解GLP-1，导致GLP-1迅速水解。,DPP-4抑制剂：抑制内源性肠促胰岛素降解以增加其水平。,特点：,促进胰岛素分泌,降低胰高血糖素,无恶心、呕吐，不减轻体重,口服给药,目前常见：西格列汀 100mg qd,GLP-1类似物,Liraglutide：,皮下注射 qd 起始0.75mg，可增至2mg,Exenatide：,皮下注射 bid 起始5ug，可增至10ug,常见不良反应为恶心,药物联用,选药注意事项,肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择,联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物,口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗,三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费-效益比尚有待评估,严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案,口服药的低血糖危害,2型糖尿病患者发生低血糖与使用胰岛素和磺酰脲类药物有关,严重低血糖容易引起临床重视，但轻到中度低血糖可能是无症状的并且可能会被漏报2,低血糖可增加T2DM患者胸痛和ECG异常的发生率,即使是无症状的低血糖也对患者有危害,老年患者比年轻患者发生低血糖相关事件的几率更高,