妇产科学妊娠期高血压疾病.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Hypertensivedisordersinpregnancy,妊娠期高血压疾病,定 义,妊娠与血压升高并存的一组疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠。,为,妊娠期特有,的疾病，严重影响母婴健康，为孕妇和围生儿死亡的四大重要原因之一。,发生率,有地区、种族差异,我国：,9.4%-10.4%,国外：,7%-12%,年龄大于,40,岁,多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍,子痫前期病史及家族史,慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史,抗磷脂抗体综合征,BMI35kg/m2,营养不良,低社会经济状况,高危因素,HDCP,病因,诊断与鉴别,预防,治疗,病理,生理,临床,表现,妊娠期高血压疾病,一、病 因,1,2,3,4,1,1,一、病因学说,子宫螺旋小动脉重铸不足,炎症免疫机制,血管内皮细胞受损,遗传因素,营养缺乏,胰岛素抵抗,5,6,1,、子宫螺旋小动脉重铸不足,子宫螺旋小动脉的生理重铸过程,子宫螺旋小动脉的生理重铸过程,1,、子宫螺旋小动脉重铸不足,子痫前期时，滋养细胞的侵袭能力下降，导致子宫螺旋小动脉生理重铸过程发生障碍，称为胎盘浅着床,表现为螺旋小动脉重铸数量明显减少,管腔狭窄，深度大部分仅局限于蜕膜层，从而造成胎盘缺血缺氧,1,、子宫螺旋小动脉重铸不足,2,、炎症免疫过度激活,妊娠是一种同种异体移植，母体存在免疫耐,受，不发生排斥反应,母胎界面和全身炎症免疫反应过度激活,Toll dNK,巨噬细胞异常,Th1/Th2,免疫状态失衡,Treg,细胞减少,3,、血管内皮细胞受损,3,、血管内皮细胞受损,收缩因子 内皮素,(,endothelin,ET),血栓素,A,2,(TXA,2,),舒张因子 血管内皮细胞舒张因子,(endothelin derived,relaxing factors,EDRFs),NO,前列环素,(PGI,2,),血管活性因子失调,3,、血管内皮细胞受损,4,、遗传因素,血管紧张素原基因变异,纯合子基因突变有异常滋养细胞浸润,遗传性血栓形成,多基因遗传,/,单基因遗传？,低清蛋白血症,钙、硒、锌、镁等微量元素缺乏,维生素,E,和,C,缺乏,5,、营养缺乏,6,、胰岛素抵抗,胰岛素抵抗致高胰岛素血症,NO,合成下降，脂质代谢紊乱,影响前列腺素,E2,的合成,增加外周血管阻力，血压升高,发病机制,发病机制至今未明,“两阶段学说”,子宫螺旋动脉重铸障碍，导致胎盘缺血缺氧,炎症因子,母体血循环，作用于血管内皮细胞,子痫前期相关表现,二、病理生理,二、病理生理,全身小动脉痉挛,外周循环阻力增高，管壁损伤,高血,压,蛋白,尿,水 肿,脏器缺血,脑梗死,脑溢血,脑 疝,头 痛,头 昏,恶 心,呕 吐,眼 花,缺血,缺氧,水肿,血栓,出血,脑血管痉挛、通透性增加,1,、脑,转氨酶升高,碱性磷酸酶升高,门静脉周围出血,血管痉挛,血压升高,低排高阻,肺水肿,心力衰竭,肾脏,肝脏,心血管,胎盘,2,、肾、肝、心血管、胎盘,肾小球扩张,内皮细胞肿胀,血浆蛋白漏出,血流量下降,滤过率降低,血管痉挛,灌注不良,胎盘功能下降,胎儿生长受限,血管破裂,显性出血,隐性出血,混合性出血,胎盘早剥,3,、血液系统,血液系统,全身血管痉挛,血管通透性增加,血液浓缩,红细胞比容上升,凝血因子缺乏,血小板减少,甚至溶血,4,、内分泌及代谢,水钠潴留,酸中毒,三、分类及临床表现,妊娠期高血压,（,gestational hypertension),血压,140/90mmHg,妊娠期首次出现；无蛋白尿；血压于产后,12,周恢复正常,产后方能最后确诊；可有其它妊高病表现，如上腹不适或血小板减少症,子痫前期,(pre-eclampsia),(,轻度）基本标准：血压,140/90mmHg,，妊娠,20,周以后出现；尿蛋白,300mg/24hr,或,+,；,可伴有上腹不适，头痛等症状,(,重度）血压和蛋白尿持续升高，出现母体脏器功能不全或胎儿并发症。,1.,血压,160/110mmHg,；,2.,尿蛋白,5.0g/24hr,或,+,；,3.,持续头痛或其它脑或视觉障碍；,4.,持续性上腹不适,5.,ALT(,丙氨酸转氨酶,),或,AST(,天冬氨酸转氨酶,),升高；,6.,肾功能异常，血肌酐,升高；,7.,低蛋白血症伴胸腔或腹腔积液,8.,血液系统异常：血小板,100*10,9,/L,；溶血、贫血、黄疸、,LDH,升高；,9.,心衰、肺水肿；,10.,胎儿生长受,子痫,(eclampsia),在子痫前期孕妇抽搐而不能用其它原因解释,慢性高血压并发子痫前期,（,pre-eclampsia superimposed upon chronic hypertension),高血压孕妇妊娠,20,周以前无蛋白尿，而出现蛋白尿,300mg/24hr,；高血压孕妇妊,娠,20,周以前尿蛋白突然增加或血压增高或血小板,100*10,9,/L,妊娠合并慢性高血压,妊娠前或妊娠,20W,前舒张压,90mmHg,（除外滋养细胞疾病），妊娠,期无明显加重；或孕,20,周以后首次诊断并持续到产后,12,周以后。,1,、分类,高血压 妊高病的主征,水 肿 不精确的体征,蛋白尿 较晚出现的体征,2,、临床表现,2.1,、重症子痫前期的特点,Bp160/110mmHg,蛋白尿,5g/24h,少尿,500ml/24h,肝细胞功能障碍,肺水肿、心衰,血小板,3.5,2.3.5,注意事项：,呼吸,16/min,尿量,25ml/h,膝反射,10%,葡萄糖酸钙,10ml iv,解毒,钙与镁竞争神经细胞同一受体,2.3.6,镁中毒的原因,1.,外院用药情况不明,2.,未注意孕妇体重,3.,未坚持三项检测,5.,肾功能不全,6.,滴速过快,7.,电解质紊乱,指征,血压,160/110mmHg,舒张压,110mmHg,平均动脉压,140mmHg,目的血压,舒张压,90-105mmHg,收缩压,130-155mmHg,2.4,降压,拉贝洛尔,、,肾上腺素受体阻断剂,机制：降压但,不影响肾及胎盘血流,对抗血小板凝集,促进胎儿肺成熟,用法 首次可给予,20mg ivdrip,，,10,分钟内无,效再给予,40mg,，,10,分钟后仍无效再给予,80mg,，总剂量不超过,240mg/d,。,副反应：头皮刺痛、呕吐,2.4,降压,硝苯地平 钙离子通道拮抗剂,机制：解除外周血管痉挛,用法：,10mg po tid,副反应：心悸、头痛,尼莫地平 钙离子通道拮抗剂,机制：选择性扩张脑血管,用法：,20mg po bid-tid,20-40mg+GS500ml ivdrip,副反应：头痛、恶心、心悸、潮红,尼卡地平（佩尔）,钙离子通道拮抗剂,机制：选择作用于脑、心、肾，改善血流,用法：,40mg po qd-q6h,副反应：少,2.4,降压,甲基多巴,机制：兴奋血管运动中枢,受体,用法：,250-500mg tid po,250-500mg+GS 500ml iv drip,副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓,硝普钠,肾素血管紧张素类药物,有胎儿毒性，不用,2.4,降压,2.5,有指征利尿,指征 全身水肿,肺水肿,脑水肿,急性心衰,血容量过高,伴潜在肺水肿,2.5,利尿,速尿,20-40mg+GS 20ml iv,注意水电解质平衡,甘露醇,20%250 ml iv drip,30,滴完,适用于脑水肿 肾功能不全,少尿 无尿,2.6,促胎肺成熟,孕周小于,34,周，可使用地塞米松,6mg im bid,2.7,中药,丹参注射液,30g+GS 500ml,iv drip 30gtt/mi,盐酸川穹嗪,80-120mg+GS500ml,iv drip 40gtt/min,40mg im qn 3-5day/,疗程,机制：,扩张血管,改善血液流变学及高凝,2.8,适时终止妊娠,终止妊娠指征,子痫前期,1.,治疗,24-48h,无好转,2.,孕龄,34w,3.,孕龄,34w,胎盘功能减退，胎儿已成熟,4.,孕龄,34w,胎盘功能减退，胎儿未成熟，可用地塞米松促肺成熟后终止妊娠,子痫 控制,2h,后,2.8,适时终止妊娠,引产,适用于病情,控制后，宫颈条,件成熟者。,2.8,适时终止妊娠,必要时阴道助产,剖宫产,产科指征,宫颈条件不成熟者,引产失败,病情重 平均动脉压,140mmHg,胎盘功能明显减退，,有胎儿宫内窘迫,2.8,适时终止妊娠,注意事项,产,/,术前 凝血功能,手术,15,左侧卧位,硬膜外麻,镇痛泵,阴道分娩 缩短产程,产,/,术后,2472h,预防产后子痫,2.8,适时终止妊娠,2.8,适时终止妊娠,早发型重度子痫前期期待治疗,孕龄,34w,经治疗好转，无器官功能障碍，或胎儿情况恶化者,孕龄,32-34w,1.24h,尿蛋白,5g;,2.,轻度胎儿生长受限、,NST,良好、彩超显示舒张期脐动脉无返流；,3.,无症状，仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。,纠正缺氧,纠正酸中毒,终止妊娠,控制抽搐,降压,子痫,3,、子痫的处理,安定,硫酸镁,甘露醇,佩尔,面罩给氧,4%,碳酸氢钠,抽搐控制后,2h,4,、产后处理,硫酸镁预防产后子痫,降压,八、主要并发症,HELLP,综合征,胎盘早剥,妊高病性心脏病,脑血管病,病 例,高某某,30,岁,1,胎,0,产,孕,28,周检查,:Bp140/100mmHg,水肿,(+),、蛋白尿（,+,），给予降压，利尿治疗，一周后症状自行缓解。,因孕,38,周突然抽搐，伴阵发性腹痛于,6,月,24,日急诊入市某医院。,入院查体：,Bp180/130mmHg,宫缩强，呈板状腹，胎心听不清，宫底逐渐升高。检查过程中，患者连续抽搐，面色青紫，全身僵硬，双目上翻，四肢阵发性抽动。,1,小时后,血压下降,60/40mmHg,，病人神志不清，右侧瞳孔散大，对光反射消失，阴道流出暗红色血,100,毫升。,问题,1.,该患者的诊断,(,第一次入院及本次入院,)?,2.,第一次入院时的治疗存在哪些错误,?,3.,患者出现了哪些并发症,?,Thank you!,