连续性血液净化在老年危重症中的应用.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,连续性血液净化在老年危重症患者中的应用,首都医科大学附属北京世纪坛医院,张京慧,1977,年,Kramer,首先应用连续性动脉静脉血液滤过（,CAVH,）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简单。利用动静脉之间的压力梯度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。,CAVH,需补充一定量的置换液。不需要血泵。此后派生出许多治疗方法。,起源及发展史,起源及发展史,起源及发展史,起源及发展史,上述模式统称连续性肾脏替代治疗（,continuous renal replacement therapy,，,CRRT,），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。,CRRT,治疗用于非肾脏疾病，命名为连续性血液净化（,continuous blood purification,CBP,）,体外循环血液净化（,extracorporeal blood purification treatment,）,Ronco,等,(2002),提出多器官功能支持治疗,(multiple organ support therapy,，,MOST),一词，将,CBP,治疗和呼吸机等放在同一地位,CRRT,的今天,国内外,ICU,中,CRRT,普遍应用，由于,CRRT,的良好清除效应，液体平衡系统及营养补充等支持疗法的功能，成为多脏器功能衰竭患者治疗中的重要器官支持手段。,血液净化溶质清除原理,弥散,Diffusion,对流,Convection,吸附,Adsorption,CVVH,模式图,缓慢连续性超滤,(SCUF),连续性静脉静脉血液透析,(CVVHD),连续性静脉静脉血液透析滤过,(CVVHDF),各种模式应用比例图,CVVH/,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,大分子,中分子,小分子,CBP,清除物质范围,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,大分子,中分子,小分子,CBP,清除物质范围,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,大分子,中分子,小分子,CBP,清除物质范围,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,大分子,中分子,小分子,CBP,清除物质范围,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,大分子,中分子,小分子,CBP,清除物质范围,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,大分子,中分子,小分子,CBP,清除物质范围,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,双重滤过,血液吸附,CRRT,的优点,血流动力学稳定,容易根据需要控制液体量,个体化的置换液补充,持续而平稳地控制氮质水平,清除炎性介质,Sepsis and CRRT:The Concentration Hypothesis,（,Peak Concentration Hypothesis,）,CRRT,CRRT,SIRS,TIME,SIRS/CARS,CARS,TIME,IL-1,TNF,PAF,IL-10,Pro-inflammatory,Mediators,Anti-inflammatory,Mediators,Immunohomeostasis,Pro/Anti,inflammatory,Mediators,SIRS,CARS,CRRT,的优点,为重症患者提供了赖以生存的内环境（水、电解质、酸碱、温度）的平衡,稳定的内环境有利于减轻未受损器官的负荷，为已受损器官的恢复创造条件,创造了良好的营养支持条件,CRRT,与血液透析、腹膜透析比较,CBP,的适应症,一、容量负荷过多,维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿,少尿而又需要大量补液时,慢性水肿，如腹水、肾性水肿,二、清除溶质,急性肾衰,伴有心血管功能障碍,伴有脑水肿,伴有高分解代谢,有合并症（髙钾、酸中毒，脓毒血症等）,需要静脉营养,急性肾衰透析指征,实验室检查,血钾,6.5mmol/L,BUN80mg/dl,或,Cr8mg/dl,HCO,3,-,13mmol/L,临床症状,高分解代谢状态,无高分解代谢状态，但无尿,2,天或少尿,4,天以上,少尿,2,天以上，并伴有,体液过多，如浮肿、肺水肿、胸水,恶心、呕吐,神经、精神症状,三、酸碱和电解质紊乱,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,高或低钠血症,高或低钾血症,其他,四、非肾脏疾病,SIRS,、,ARDS,、,MODS,急性坏死性胰腺炎,挤压综合征,心肺旁路,药物或毒物中毒、肝性脑病,降温、复温,老年多器官功能衰竭,(multiple organ failure in the elderly,MOFE),定义：,老年人,(60,岁,),由于增龄而致器官老化、功能低下、免疫调节障碍及患有多种慢性疾患的基础上,当存在创伤、手术、感染、心血管急症等诱因时,短时间内出现,2,个或,2,个以上器官序贯或同时衰竭,老年多器官功能衰竭,(multiple organ failure in the elderly,MOFE),特点,病情复杂多变,器官功能逐渐衰退,反应性差,起病之初病情隐匿,往往缺乏典型的症状和体征,轻微的诱因和应激反应,(,如感冒、消化道出血,),也可能导致严重的后果,病死率高,治疗中的矛盾突出,需要使用的药物和治疗措施繁多,治疗,MOFE,的措施也是加重病情的诱因,CBP,在,MOFE,治疗中的作用,血流动力学稳定、心功能改善、患者耐受好,保持内环境稳定、促进肾功能恢复,清除肺间质水分、减轻肺部炎症、改善通气功能,改善营养状况,治疗时机,（,2110,年血液净化标准操作规程）,急性单纯性肾损伤患者血清肌酐,354mol/L,，或尿量,0.3ml/(kg.h),，持续,24,小时以上，或无尿达,12,小时；,急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平,2,3,倍，或尿量,0.5ml/(kg.h),时间达,12,小时，即可行,CRRT,对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、,MODS,、,ARDS,等危重病患者应及早开始,CRRT,治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等,CBP,的,禁忌证,无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用,1,、无法建立合适的血管通路。,2,、严重的凝血功能障碍。,3,、严重的活动性出血，特别是颅内出血,CBP,临床实施,建立血管通路,血泵应用,血液滤过器,置换液,抗凝,液体平衡的管理,液体平衡的管理,每小时计算液体平衡,平衡同期入量（置换液量静脉输液量口服量）同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量）,平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握,Thanks,