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Data,主诉,c,hief complaint,刘某,，,男,，,4,3,岁,广东惠州市人,住院号：,59xxxx,身高：,175cm,，体重,73kg,2017-11-27,于院外转入,ICU,家属诉患者于,6,天前受凉后出现呼吸急促，伴少许咳嗽、咳淡黄色粘痰，伴发热，,5,天前出现呼吸反应差，夜间上述症状仍无明显好转。,现病史,P,resent history,患者于,6,天前受凉后出现呼吸急促，伴少许咳嗽、咳淡黄色粘痰，伴发热，于,5,天前出现呼唤反应差，夜间上述症状仍无明显好转，遂前往惠州市第三人民医院急诊科就诊，考虑为酮症酸中毒、双侧重症肺炎并部分炎性实变。为进一步治疗转入我院,ICU,。,发现”糖尿病“,4,年，未予正规治疗，否认”高血压、冠心病“病史。,既往史,有长期酗酒习惯，近一周未喝酒，家族史无特殊。,个人史,转入查体,P,hysical examination,T 38.3,P 88,次,/,分,R 18,次,/,分,BP 110/77mmHg,发育正常，营养中等,BMI 38.02,脊柱四肢无畸形，生理反射存，病理反射未引出,心界不大，心率8,8,次/分，律齐，未闻及病理性杂音,双侧瞳孔等圆等大，,对光反射存在,双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音,腹软，未及包块,无压痛，无反跳痛,移动性浊音,(-),，肠鸣音存,肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，,生理反射存在,病理反射未引出,肝脾肋下未及,肝区无叩击痛,双下肢,无,浮肿。,辅助检查,11.23,（院外）静脉血细胞分析,:,白细胞,23.6*109/L,中性粒细胞比率,80.5%,CRP121.99mg/L,血糖,23mmol/L,，血气分析,pH,：,7.12,胸部,CT,、肺动脉,CTPA,提示：,1,、双侧重症肺炎并部分炎性实变，,2,、左侧少量胸腔积液，,3,、未见肺栓塞征象。,化验结果,诊断,1,、重症肺炎,2,、酮症酸中毒,3,、糖尿病,主要问题,控制肺部感染,诊疗计划,1,、,完善相关检查，如三大常规、心脏彩超、心功能、胸腹水、下肢血管,B,超检查、血尿痰培养,+,药敏等检查。,2,、,暂予机械通气、亚胺培南西司他丁,+,万古抗感染、化痰、护胃、营养支持等对症处理。,感染指标及治疗药物方案,转入天数,血常规,最高体温,PCTng/ml,C,反应蛋白,mg/L,病原学结果,胸片结果,抗感染药物治疗方案,备注,D1,WBC:10.6*109/L,N%,：,68,PCT:0.25,相关病原学结果阴性,两肺多发浸出，考虑炎症可能大，右侧少量胸腔积液,亚胺培南西司他丁（,1g q8h)+,万古霉素,(50,万单位,q8h),D2,WBC:12.7*109/L,N%,：,71.7,39.9,万古霉素浓度：,3.34ug/ml,D3,WBC:10.0*109/L,N%,：,60.4,38.7,PCT:0.06,C,反应：,59.3,两肺多发浸出，右肺病灶较前增多，左肺病灶较前减少,D4,WBC:9.02*109/L,N%,：,62.4,38.5,亚胺培南西司他丁（,1g q8h)+,利奈唑胺（,0.6g q12h)+,伏立康唑（,200mg q12h),万古霉素浓度：,5.25ug/ml,D5,WBC:12.2*109/L,N%,：,74.4,37.5,PCT:0.08,感染指标及治疗药物方案,转入天数,血常规,最高体温,PCTng/ml,C,反应蛋白,mg/L,病原学结果,胸片结果,抗感染药物治疗方案,备注,D6,WBC:11.3*109/L,N%,：,69.5,38.0,D6,：病原学检查回报：巨细胞病毒,PP65,抗原阳性,两下肺野浸出较前减少,亚胺培南西司他丁（,1g q8h)+,利奈唑胺（,0.6g q12h)+,伏立康唑（,200mg q12h)+,更昔洛韦（,0.25g q12h),D7,WBC:11.8*109/L,N%,：,72.1,无发热,D8,WBC:10.0*109/L,N%:74.6,无发热,PCT:0.06,C,反应：,28.8,伏立康唑浓度：,0.94ug/ml,D9,WBC:8.4*109/L,N%:65.9,无发热,C,反应：,12.5,两下肺散在多发炎症，以中下肺为著,哌拉西林他唑巴坦（,4.5g q6h,（,0.6g q12h)+,伏立康唑（,200mg q12h)+,更昔洛韦（,0.25g q12h),D10,WBC:8.6*109/L,N%:68,无发热,给予转出,拔出气管插管,治疗,其他药物治疗方案：,1,、镇静镇痛方面：,丙泊酚注射液,2017.11.27-2017.11.29,盐酸右美托咪定注射液,2017.11.27-2017.11.29,（,因患者出现躁动，,2017.11.29,更改镇静剂医生考虑是镇静剂的原因,）,马来酸咪达唑仑注射液,2017.11.29-2017.12.6,2,、血糖控制方面：,重组人胰岛素注射液,2017.11.27-2017.12.6,治疗,其他药物治疗方案：,3,、化痰护胃方面：,盐酸氨溴索注射液,30mg iv q12h 2017.11.27-2017.12.6,注射用泮托拉唑钠,40mg iv qd 2017.11.27-2017.12.4,法莫替丁片,20mg po bid 2017.12.4-2017.12.6,4,、营养支持方面：,肠内营养乳剂（,TPF-D,）,1000ml,鼻饲,qd 2017.11.27-2017.11.28,肠内营养乳剂,TPF-F 1000ml,鼻饲,qd 2017.11.29-2017.12.4,肠外营养,2017.12.4-2017.12.6,（给以肠外营养，考虑患者胃潴留，吸收差，营养供给差不利于酮体排除）,肝肾功能及其他相关指标,转入天数,-,谷氨酰转肽酶,U/L,谷氨转氨酶,U/L,总胆红素,umol/L,血肌酐,umol/L,尿酮体,mmol/L,血糖,mmol/L,血气分析,pH,（测定）,D1,57.2,34.6,2.24,81,2+,11.83,7.384,D2,61,1+,9.17,7.445,D3,54.4,36.1,2.32,69,3.9,7.68,7.47,D4,72,1+,7.99,7.525,D5,72,1+,8.10,7.524,D6,43.6,32.2,11.8,1+,7.459,D7,65,1+,7.76,7.438,D8,44.9,25.3,9.0,63,1+,9.99,7.443,D9,61,1+,6.04,7.419,D10,10.55,7.442,治疗结果,疗效方面：,治疗过程中，患者肝肾功能正常，因使用非苯二氮卓类镇静药出现躁动，停用后恢复正常，未出现其他药物相关不良反应。,安全性方面,1,、感染方面：患者治疗过程中无病原学结果阳性，感染治疗逐渐好转，感染有控制。,2,、血糖方面：予胰岛素微泵控制血糖，尽量控制血糖在,8-10mmol/l,之间，患者治疗期间，血糖控制基本合理。但尿酮体仍阳性。,于治疗第,10,天，患者病情好转，转入普通病房继续治疗。,问题、讨论,问题：,问题,1,、酮症酸中毒发病机制及处理？,问题,2,、抗感染方案是否合理？,问题,3,、,ICU,常用镇静药物及使用注意事项？,问题、讨论,讨论：问题,1,、酮症酸中毒发病机制及处理？,答：糖尿病酮症酸中毒,(DKA),：是糖尿病的一种急性并发症。是血糖急剧升高引起的胰岛素的严重不足激发的酸中毒。简单的说，没有足够的胰岛素，为了获得能量，身体就会开始分解脂肪，分解脂肪会产生酮体。正常情况下，酮体通过肾脏随尿排出。但是在,DKA,时，酮体产生得太快，肝脏和肾脏来不及将酮体消耗，酮体储留在血液中，使血液变酸。是人体饥饿状态下的重要能量来源。,问题、讨论,讨论：问题,1,、酮症酸中毒发病机制及处理？,根据,中国高血糖危象诊断与治疗指南,（,2012,年），,DKA,的治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。主要治疗方法包括：补液、胰岛素、补钾、补碱及磷酸盐治疗。该患者以人血白蛋白补液、胰岛素控制血糖、,10%,氯化钾补钾、果糖二磷酸钠补磷。,当,DKA,患者血浆葡萄糖达到,11.1mmol/L,，可以减少胰岛素输入量，此时静脉补液中应加入葡萄糖。此后需要调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖值在,8.3-11.1mmol/L,（,DKA,）之间，,DKA,患者血酮,0.3mmol/L,。,该患者在转入第,7,天，血糖,7.76mmol/L,，且存在胃潴留，考虑胃肠功能差，给予肠内营养患者吸收差，故调整为肠外营养，血糖过低不利于酮体的排除。,问题、讨论,讨论：问题,2,、抗感染方案是否合理？,答：患者,2017,年,11,月,21,日第一次入外院时，感染指标较重，为社区获得性重症肺炎，转入时，体温,39.9,，白细胞,10.6*109/L,，胸片示两肺多发浸出，无病原学依据。根据,中国急重症肺炎临床实践专家共识,（,2016,年），重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，在重症肺炎致病菌未能明确时，推荐广谱抗菌药物治疗。经验性初始治疗多推荐联合用药以覆盖可能的致病菌。故初始给予亚胺培南西司他丁覆盖杆菌联合万古霉素覆盖球菌，合理。,问题、讨论,讨论：问题,2,、抗感染方案是否合理？,治疗第,4,天，考虑万古霉素血药浓度较低，故改为利奈唑胺抗球菌，患者血气分析提示氧合较前下降，考虑患者具有真菌感染高危因素，加用伏立康唑抗真菌治疗。,根据,重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南,（,2007,年）,ICU,患者,IFI,的高危因素主要包括：,(1)ICU,患者病情危重且复杂；,(2),侵入性监测与治疗手段的广泛应用；,(3),应用广谱抗菌药物；,(4),常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病；,(5),糖皮质激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用；,(6),器官移植的广泛开展；,(7),肿瘤化、疗放疗、,HIV,感染等导致患者免疫功能低下；,(8),随着,ICU,诊治水平的不断提高，使重症患者生存时间与住,Icu,的时间延长。,该患者满足（,1,）、（,3,）、（,4,），可经验性使用抗真菌药，并根据病原学结果及感染指标调整。,问题、讨论,讨论：问题,2,、抗感染方案是否合理？,治疗第,6,天，,病原学检查回报：巨细胞病毒,PP65,抗原阳性，故加用更昔洛韦抗病毒治疗，合理。,治疗第,9,天，患者感染指标较前好转，无细菌病原学结果，故降阶梯治疗，停用亚胺培南西司他丁，使用哌拉西林他唑巴坦,4.5g q6h,，从抗菌谱考虑，哌拉西林他唑巴坦较亚胺培南西司他丁窄，品种合理，但抗菌强度较前在增加，故用药频次不合理。,经过积极治疗，该患者感染指标逐渐好转，伏立康唑血药浓度在治疗范围，未出现抗感染药物相关不良反应，该抗感染方案基本合理。,问题、讨论,讨论：问题,3,、,ICU,常用镇静药物及使用注意事项？,答：常用镇静药物：苯二氮卓类：咪达唑仑,非苯二氮卓类：丙泊酚、右美托咪定,咪达唑仑,：易在体内蓄积，肥胖患者较瘦者更易蓄积，其持续作用时间延长的风险更高。低剂量的苯二氮卓类即可掩盖机体对缺氧所产生的通气反应，低氧血症未得到纠正，特别是未建立人工气道通路的病人需慎用。可能引起躁动甚至谵妄等反常兴奋反应。,问题、讨论,讨论：问题,3,、,ICU,常用镇静药物及使用注意事项？,丙泊酚,：起效快、苏醒快。丙泊酚间歇输注可能引起剂量依赖和输注速率依赖性低血压，因此需连续输注给药。大剂量、长时间输注可引起代谢性酸中毒、高脂血症、心力衰竭等严重并发症，即丙泊酚输注综合征。周围静脉给药易引起疼痛。癫痫患者使用本品有惊厥的危险。,右美托咪定,：最常见的不良反应为低血压、心动过缓及口干。其对心率及血压的影响较咪达唑仑大，对于休克，血流动力学不稳定的患者慎用。,谢 谢,
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