非小细胞肺癌的外科治疗ppt课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宜宾市第二人民医院胸心外科,省医学甲级重点专科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宜宾市第二人民医院胸心外科,省医学甲级重点专科,非小细胞肺癌（,Non-small-cell carcinoma，,NSCLC,）,外科治疗,肺癌诊治的现状,全球范围内肺癌的发病率逐年上升，,2010,年我国发病数为,60.59,万,占恶性肿瘤新发病数,19.59%.,肺癌发病率为男性,49.27/10,万，女性,21.66/10,万）,男性女性分别列恶性肿瘤年发病率的第一和第二位,临床早期（,I,、,II,期）肺癌占,2030%,，中晚期肺癌占,7080%,。,我国肺癌患者,5,年生存率较长时间停留在,10%,左右，而国外发达国家为,15%-20%,，这,5-10%,的差距就在早期诊断上。,近年来随着,化疗药物,的进步和分子靶向药物的问世，肺癌生存率已度过,10%,以下停滞不前的,“,平台期,”,，有了明显提高，平均,5,年生存率超过,20%,诊断及临床分期,UICC,第八版（,2017,版）,临床分期,N2,的判断：,CT,诊断淋巴结转移一般以其大小来判定，阈值定为,1.0cm,（测量其短径），超过者诊为转移。,术前精准,N,分期：,CT+PET -CT,解剖定位及形态观察优,（纵膈镜,/,胸腔镜,/,食管及支气管超声穿刺活检）,NSCLC,治疗原则,应当采取,多学科综合治疗（,MDT,）与个体化治疗相结合,的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，,以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。,多学科综合治疗和个体化治疗,-,胸外科作用,肺癌一定要多学科综合治疗,胸外科在肺癌治疗中,发挥重要作用,胸外科拥有庞大的,标本库和数据库,在辅助化疗和,新辅助化疗中,居主导地位,微创手术技术,帮助化疗科,放疗科明确,诊断,NSCLC,外科手术治疗,手术治疗原则：,解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。,肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理,TNM,分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。,对于可手术切除的肺癌应当遵守下列,外科原则,。,NSCLC,外科原则,中国原发性肺癌诊疗规范（,2015,年版）,(1),术前全面的,临床分期,检查，特别是精确的,N,分期，充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。,(2),尽可能做到,肿瘤和区域淋巴结,的完全性切除（,R0,），同时尽量保留有功能的正常肺组织。,(3),推荐电视辅助胸腔镜外科手术,(,VATS,),为首选。,NSCLC,外科原则,(4),患者身体状况允许，,解剖性,肺切除术为首选；若身体状况不允许，首选解剖性肺段切除而非局部楔形切除。,(5),解剖性肺段切除术或肺楔形切除术的指征为：,患者,高龄或低肺功能,，或有行肺叶切除术的主要风险；,CT,提示肺内,直径,2 cm,周围型病变,（指位于肺实质外侧,1/3,），,CT,提示磨玻璃样影中实性成份,50%,。,切除肺组织切缘距离病变边缘,2 cm,或切缘距离病变直径，术中快速病理为,切缘阴性,；,满足,“,肺门和纵隔淋巴结系统采样结果阴性,“,为佳。,NSCLC,外科原则,(6),完全性切除手术（,R0,手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行系统性肺门和纵隔各组淋巴结（,N1,和,N2,淋巴结）切除，并标明位置送病理学检查。,最少对,3,个纵隔引流区（,N2,站）的淋巴结进行清扫或采样，尽量保证淋巴结整块切除。,建议：,右胸淋巴结清除范围为：,2R,、,3a,、,3p,、,4R,、,7-9,组淋巴结和周围软组织；,左胸淋巴结清除范围为：,4L,、,5-9,组淋巴结和周围软组织。,NSCLC,外科原则,(7),通常情况下术中应依次处理,肺静脉,、肺动脉，最后处理支气管，或依据术中实际情况决定处理顺序。,VATS,单向式肺叶切除,(8),支气管袖状肺叶切除术,是在术中快速病理检查保证（包括支气管、肺动脉或静脉断端）切缘阴性的情况下，尽可能保留更多肺组织及肺功能所行的切除范围，,术后患者生活质量优于全肺切除术患者。,(9),肺癌完全性切除术后,6,个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移及心肺功能等机体状况允许的情况下，可行,复发侧余肺切除或肺转移病灶切除,。,NSCLC,手术适应证,I,、,期和部分,A,期,(T1-2N2M0,；,T3N1-2M0,；,T4N0-1M0,可完全性切除）,NSCLC,I,期,SCLC,（,T1-2N0M0),。,(2),部分,期,NSCLC,，有,单发,对侧肺转移，,单发,脑或肾上腺转移者。,(3),临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。,I,期,NSCLC,手术仍然是首选,I,期,NSCLC,的,5,年生存率,IA,期非小细胞肺癌病人，,5,年生存率大约为,80%,。,IB,期非小细胞肺癌病人，,5,年生存率大约为,60%,。,常规放疗：生存率约为根治性手术的,SABR,：立体定向放射治疗（立体定向消融放疗）未来的手术替代治疗？,(,不能有效解决,LN),辅助化疗：必须有选择地进行,T1T2a+N0M0,I,期,NSCLC,手术仍然是首选,不愿手术或不能手术的,IA,患者,根治性放疗包括立体定向放疗,(SABR),I,期,NSCLC,术后辅助治疗,R0,切除术后（完整切除无残留）：,不,需要辅助放疗,R1,切除术后（镜下残留）：首选再手术，可考虑放化疗（序贯或同期，,2B,）,R2,切除术后（肉眼残留）：首选再手术，可考虑同期放化疗（,2B,）,R0,切除术后的具有高危因素的,IB,期,：术后化疗（,2A,证据）,分化差、神经内分泌癌（除外分化好的神经内分泌癌）、脉管受侵、楔形切除、脏层胸膜受累及淋巴结清扫不充分,(+,术前穿刺活检者,),等,II,期,NSCLC,手术仍然是首选,若手术有禁忌可选择根治性放化疗,目前报道的数据很少,R0,手术的患者,IIA(T2b,N0),：,高危患者,辅助化疗,IIA(T1,T2a,N1),：辅助化疗,IIB(T2bN1,，,T3N0):,辅助化疗,R1,切除术后,首选再手术加术后化疗,可考虑放化疗（序贯或同期）,R2,切除术后,首选再手术加术后化疗,可考虑同期放化疗,手术治疗后,5,年生存率大约为,40%-50%,。,IIIA,期患者的治疗,以手术为主的多学科综合模式,原则,争取肿瘤初治后完全缓解，即尽量切除,T3N1,：手术,+,辅助化疗（外科较积极）,T1-2,，,T3,，,N2,：术前化疗,/,放化疗,+,手术,+,术后辅助化疗,/,放疗,T4N0-1,：术前同期放化疗,+,手术,R0,切除后：观察，化疗总共,4,个疗程,R1,切除后：再切除,+,化疗或放化疗,R2,切除后：再切除,+,化疗或同期放化疗,不可切除者：根治性同期放化疗,5,年生存率为,25%-30%,IIIb,、,IV,期姑息性手术,姑息性手术不能达到治愈的目的，而且目前认为对提高生存期无益，但在某些情况下仍可采用以作为缓解症状的有效方法,恶性胸腔积液的胸膜固定术,心包积液的心包开窗术,支气管阻塞引起顽固性肺炎或肺脓肿可行气管镜肿瘤摘除术，支架置入术或必要时肺姑息性切除术,低肺功能,VATS,解剖性肺段切除术,感谢聆听！,