甲状腺癌外科治疗的现状及趋势.ppt

甲状腺癌外科治甲状腺癌外科治疗的的现状和状和趋势1.甲状腺癌甲状腺癌约约占全身占全身恶恶性性肿肿瘤的瘤的1%1.5%发病率病率为2.5/10万万4.0/10万万/年年 近年来近年来发现率呈上升率呈上升趋势外科手外科手术术是主要治是主要治疗疗手段手段不同病理不同病理类型的甲状腺癌型的甲状腺癌预后不同，后不同，外科外科处处理原理原则则也也不同不同临床分型床分型分化好：乳分化好：乳头状癌状癌(80%)、滤泡状泡状癌癌(10%)分化不分化不良：髓良：髓样癌癌(4%)、未分化癌、未分化癌(3%)等等甲状腺癌甲状腺癌概况概况2.甲状甲状腺乳腺乳头状癌状癌甲状腺乳甲状腺乳头头状癌状癌约约占全部甲状腺癌的占全部甲状腺癌的80%是是临床最多床最多见的的类型型乳乳头头状癌多数状癌多数预预后良好后良好 但亦有侵但亦有侵袭袭性高、出性高、出现远处转移而引移而引起死亡的病例起死亡的病例以手以手术为主的主的综合治合治疗是其主要的治是其主要的治疗手段手段外科手外科手术治治疗目的是切除所有目的是切除所有颈颈部部肿肿瘤瘤组织组织 包括甲状腺包括甲状腺、颈颈部的部的受受累淋巴累淋巴结结但但目前目前还还没有一种公没有一种公认认的能概括各种情况的手的能概括各种情况的手术术方式方式 国内外所采用的外科治国内外所采用的外科治疗疗方法尚方法尚不不统一一 其手其手术方式一方式一直是大家争直是大家争论论的焦点的焦点3.目前已目前已形成的共形成的共识小于一叶切除的小于一叶切除的术式不式不应应采用采用；具有高危因素具有高危因素、双双侧肿侧肿瘤瘤、有明有明显显的局部侵犯的的局部侵犯的PTC 可可采取全甲状腺或近全甲状腺切除采取全甲状腺或近全甲状腺切除多年来的意多年来的意见分歧分歧低危因素低危因素单侧PTC的手的手术术切除范切除范围围？是否行是否行颈颈淋巴淋巴结结清清扫术扫术？淋巴淋巴结的的清清扫扫范范围？甲状甲状腺乳腺乳头状癌状癌4.单侧原原发癌的腺体切除范癌的腺体切除范围 争争论论的焦点的焦点 患患侧侧腺叶加峡部切除腺叶加峡部切除？患患侧腺叶加峡部及腺叶加峡部及对侧对侧腺叶大部或次全腺叶大部或次全切除？切除？全甲状腺全甲状腺或近全甲状腺或近全甲状腺切除切除？每一种每一种术式均有理式均有理论及大及大样本的回本的回顾性研究支持性研究支持患患侧腺腺叶加峡部叶加峡部切除切除 公公认的最起的最起码的腺体切除范的腺体切除范围目前多数人主目前多数人主张:患患侧腺叶加峡部切除适用于腺叶加峡部切除适用于包膜内或腺体内型低危包膜内或腺体内型低危组组患者患者甲状甲状腺乳腺乳头状癌状癌5.患患侧腺腺叶加峡部叶加峡部切除切除治治疗甲状腺乳甲状腺乳头状癌状癌优点及点及支持的依据：支持的依据：1.术后后对侧复复发发率率低低 李李树玲等玲等1.3%，陈福福进等等0.8%，马向向东等等0.75%2.并并发发症症少少 3.大多数残留灶可大多数残留灶可长长年年处在在隐匿状匿状态，复，复发再手再手术率率4%4.对侧对侧出出现现癌再手癌再手术无困无困难，并，并发症不高、症不高、预预后不受影响后不受影响 5.远远期期疗疗效与更大范效与更大范围围的手的手术相比无相比无统计学差异学差异 Shaha AR.Cancer Control,2000,7:240 李李树树玲玲.中国中国肿肿瘤瘤临临床床,1992,19:56.患患侧腺腺叶加峡部叶加峡部切除切除治治疗甲状腺乳甲状腺乳头状癌状癌反反对的依据：的依据：1.俄亥俄州立大学俄亥俄州立大学资资料料(中位随中位随访时间访时间达达16.6年年)比腺叶切除更比腺叶切除更为广泛广泛的手的手术术方式方式 是能是能够够将死于癌症的将死于癌症的风险风险降低降低约约50%的独立的独立变量量 单独施行腺叶切除将独施行腺叶切除将导导致致对侧对侧腺叶腺叶510%的复的复发率率 以及高达以及高达11%的肺的肺转转移移发发生率生率 Hay ID.World J Surg.2002,26:879 2.患患侧侧甲状腺全切除甲状腺全切除术术后的复后的复发发率率 4倍于全甲状腺切除或近全甲状腺切除倍于全甲状腺切除或近全甲状腺切除术术 即使是低危即使是低危组组群病人群病人,如如仅行行单侧甲状腺叶切除也可甲状腺叶切除也可能出能出现复复发,这这些病人的些病人的1/3最最终终死于甲状腺癌死于甲状腺癌7.患患侧腺叶加峡部及腺叶加峡部及对侧对侧腺叶大部或次全切除腺叶大部或次全切除治治疗甲状腺乳甲状腺乳头状癌状癌国内大多主国内大多主张该手手术方式方式介于介于腺叶切除和甲状腺全切之腺叶切除和甲状腺全切之间间的的术式式 理理论上上讲疗讲疗效可以效可以和全切相比和全切相比 并并发症又可症又可类似腺叶切除似腺叶切除 其折中的效果是其折中的效果是多数人采用的原因多数人采用的原因8.患患侧腺叶加峡部及腺叶加峡部及对侧对侧腺叶大部或次全切除腺叶大部或次全切除治治疗甲状腺乳甲状腺乳头状癌状癌优点及点及支持的依据：支持的依据：1.较大程度地保大程度地保证证切除切除对侧对侧可能可能存在的微小病灶存在的微小病灶 减少局部复减少局部复发和和远处转移移 2.保留保留对侧后包膜后包膜及部分正常腺体及部分正常腺体 并并发症的几率和一症的几率和一侧侧腺叶切除无差异腺叶切除无差异。3.一旦需要放射性碘治一旦需要放射性碘治疗疗 不必不必进行手行手术切除切除 131I能能消除残留甲状腺消除残留甲状腺组织9.患患侧腺叶加峡部及腺叶加峡部及对侧对侧腺叶大部或次全切除腺叶大部或次全切除治治疗甲状腺乳甲状腺乳头状癌状癌反反对的依据：的依据：1.对侧对侧腺叶切除腺叶切除 对绝对绝大多数分化型甲状腺癌的病人可能是不大多数分化型甲状腺癌的病人可能是不必要的必要的 2.对侧对侧腺叶切除量在操作腺叶切除量在操作上不易掌握上不易掌握 保留保留过多多，不能确保手不能确保手术术的的彻彻底性底性 切除切除过多，如多，如同近甲状腺全切同近甲状腺全切，并并发发症几症几率高率高 3.如今后复如今后复发，将将给给再手再手术带术带来困来困难难 4.残留腺叶残留腺叶应应用用预预防性放射性碘防性放射性碘处处理理 在国内条件在国内条件还还不不够够成熟，可成熟，可行性不大行性不大10.甲状腺全切或近全切甲状腺全切或近全切除治除治疗甲状腺乳甲状腺乳头状癌状癌在欧美及日本是主流，在欧美及日本是主流，国人也有少数采用国人也有少数采用优点及点及支持的依据：支持的依据：1.可将包括可将包括微癌和微癌和隐隐癌癌等在内的等在内的全部癌灶切除全部癌灶切除 强调手手术彻底性底性 2.有利于有利于术后后131I检测复复发和和转移及移及远处转移灶的治移灶的治疗 3.便于通便于通过检测血清甲状腺球蛋白含量血清甲状腺球蛋白含量 监测监测复复发发和和转转移的可能性移的可能性 4.有有经验的的专专科医生科医生实实施手施手术术并并发发症几率症几率低低(02.5%)11.甲状腺全切或近全切甲状腺全切或近全切除治除治疗甲状腺乳甲状腺乳头状癌状癌优点及点及支持的依据：支持的依据：5.可避免再次手可避免再次手术及其弊端及其弊端 6.可改善病人生存期可改善病人生存期,降低病死率和复降低病死率和复发发率以及率以及远处转远处转移率移率 一一组组随随访访30年的病例年的病例 甲状腺全切或甲状腺全切或近全切与一近全切与一侧全切加全切加对侧次全切除次全切除相比相比 术后后20年生存率分年生存率分别为别为92%和和85%(P 0.001)分分期高于期高于T1N0M0的的患者患者采用腺叶切除采用腺叶切除 比甲状腺全切或近全切除复比甲状腺全切或近全切除复发发和病死的和病死的风险风险高高2.5倍倍 甲状腺全切甲状腺全切术术后后20年局部复年局部复发发率和淋巴率和淋巴结转结转移率移率(2%和和6%)都明都明显低于低于腺叶切除的患者腺叶切除的患者术术(14%和和19%)Duren M.World J Surg,2000,24:1290 Dean DS.Cancer Control,2000,7:229Hay ID.Trans Am Clin ClinmatolAssoc,2002,113:24112.甲状腺全切甲状腺全切治治疗甲状腺乳甲状腺乳头状癌状癌支持的依据：支持的依据：德国内分泌外科医德国内分泌外科医师协师协会的治会的治疗疗指南：指南：全甲状腺切除全甲状腺切除术作作为乳乳头状状甲状腺癌的主要手甲状腺癌的主要手术术方式方式美国内分泌外科医美国内分泌外科医师协师协会的治会的治疗疗指南指南：全甲状腺切除全甲状腺切除术指征是指征是高危高危组组群的群的乳乳头状状甲状腺癌甲状腺癌英英国国甲状腺甲状腺协协会的治会的治疗疗指南指南：指征最：指征最为宽松松 原原发肿瘤大于瘤大于1cm，侵出腺外即行全甲状腺切除，侵出腺外即行全甲状腺切除日本甲状腺日本甲状腺外科医外科医师协师协会的治会的治疗疗指南指南：全甲状腺切除全甲状腺切除术指征指征较保守，主要是双保守，主要是双侧癌癌 我国学者提出甲状腺全切除我国学者提出甲状腺全切除术术适适应症：症：双双侧侧甲状腺癌甲状腺癌、伴有伴有远处转远处转移移需全身核素治需全身核素治疗者者病病变变累及甲状腺包膜外的高危患者累及甲状腺包膜外的高危患者蔡蔡伟伟耀耀.外科理外科理论论与与实实践践,2003:28913.甲状腺全切甲状腺全切治治疗甲状腺乳甲状腺乳头状癌状癌反反对的依据：的依据：全甲状腺切除的全甲状腺切除的远远期期疗疗效并不比效并不比其它其它术式式高高术后出后出现并并发症的几率高，症的几率高，生生活活质质量量大幅降低大幅降低 术术后永久性甲状旁腺功能低下后永久性甲状旁腺功能低下15.7%，喉返神喉返神经损伤经损伤3.5%微灶癌的微灶癌的临临床意床意义义有待有待进进一步一步观观察研究察研究分化性癌分化性癌退行分化的几率有待退行分化的几率有待观观察察是否可以用是否可以用药药物替物替代全部甲状腺功能尚无代全部甲状腺功能尚无结论 近全甲状腺切除的概念比近全甲状腺切除的概念比较较模糊模糊 保留保留的量及的量及部位没有明确部位没有明确规规定定 只能只能视视局部情况和个人局部情况和个人经验经验而定而定14.小小结对于于单侧原原发癌的切除范癌的切除范围甲状腺甲状腺或近全甲状腺或近全甲状腺全切全切除除患患侧腺腺叶加峡部叶加峡部切除切除患患侧侧腺叶加峡部切除腺叶加峡部切除三种三种术式式各有利弊各有利弊，均是可接受的手均是可接受的手术术15.2000,12006,122000,12006,12中国医科大学附属第一医院、沈阳中国医科大学附属第一医院、沈阳中国医科大学附属第一医院、沈阳中国医科大学附属第一医院、沈阳陆军总陆军总院、院、院、院、沈阳市中心医院、瓦房店市中心医院沈阳市中心医院、瓦房店市中心医院沈阳市中心医院、瓦房店市中心医院沈阳市中心医院、瓦房店市中心医院544544例初次手例初次手例初次手例初次手术术16.小小结存在争存在争议议和分歧是源于和分歧是源于PTC特殊的特殊的临床表床表现 临临床医床医师师很很难难确切掌握确切掌握PTC的真的真实实病情病情进进展展不同的外科治不同的外科治疗疗方式方式后的后的动态变化情况化情况 制制约了了对各种各种术式式疗效的正确效的正确评价价17.小小结乳乳头状甲状腺癌状甲状腺癌(PTC)经典典/变型型 乳乳头状微小癌状微小癌(papillary microcarcinoma)包裹型乳包裹型乳头状癌状癌(encapsulated variant)滤泡性乳泡性乳头状癌状癌(follicular variant)弥漫硬化性乳弥漫硬化性乳头状癌状癌(diffuse sclerosing variant)嗜酸性嗜酸性细胞型乳胞型乳头状癌状癌(oxyphilic cell type)高柱状高柱状细胞乳胞乳头状癌状癌(well-differentiated)含有乳含有乳头状状结构和构和滤泡泡结构构 去分化型乳去分化型乳头状癌状癌(poorly differentiated)含有条索状及巢状含有条索状及巢状结构构DeLellis RA,et al.World Health Organization classification of tumours:pathology and genetics of tumours of endocrine organs.Lyon:IARC Press,2004:5118.趋势随着随着对PTC的生物学特性的生物学特性认识的不断加深的不断加深 越来越多的学者越来越多的学者认为依据依据对各种各种风险因素因素 综合合评估估选择手手术切除范切除范围 将成将成为外科治外科治疗甲状腺癌的必然甲状腺癌的必然趋势19.依据低危依据低危组和高危决定手和高危决定手术方式方式20.年龄（岁）45 4cm)T1,T2(4cm)T3(4cm)组织学和分级乳头状滤泡状,高度分级乳头状滤泡状,高度分级5年生存率100%96%96%72%20年生存率99%85%85%57%分化型甲状腺癌患者危分化型甲状腺癌患者危险度分度分组标准准(MSKCC)Shaha AR.Ann Surg Oncol,2000,7:37921.依据低危和高危决定手依据低危和高危决定手术方式方式低危低危组：1.无无远处转移的年移的年龄较小小(男男41岁，女，女51岁)2.年年龄较龄较大但大但肿瘤限于瘤限于甲状腺甲状腺体内体内 原原发灶灶5cm、无无远处转远处转移移 低危低危组组可行患可行患侧侧叶、峡部切除或加叶、峡部切除或加对侧叶大部叶大部切除切除 不必作切除范不必作切除范围过围过大的手大的手术术高危高危组组：1.出出现远处转现远处转移移 2.年年龄较龄较大且侵及甲状腺外大且侵及甲状腺外 或年或年龄较大且原大且原发灶直径灶直径5cm 高危高危组应在避免致残的原在避免致残的原则下行下行甲状腺全切除甲状腺全切除 必要必要时在在对侧侧施行近全甲状施行近全甲状腺切除，并不影响腺切除，并不影响预后后22.2024/4/21 周日23.峡部峡部原原发癌的腺体切除范癌的腺体切除范围双双侧侧腺叶次全切除腺叶次全切除 适用于峡部低危适用于峡部低危组组患者患者 如如肿肿瘤瘤1cm、包包膜内型、无膜内型、无转移的年移的年轻轻患者患者甲状腺全切或近甲状腺全切或近全切除全切除 有高危因素有高危因素者者24.两两侧叶原叶原发癌的腺体切除范癌的腺体切除范围甲状腺全切或近甲状腺全切或近全切除全切除 无争无争议的手的手术方式方式 保留一保留一侧侧上极或下极腺体的甲状腺次全切除上极或下极腺体的甲状腺次全切除 李李树玲等玲等报告告64例双例双侧侧原原发发癌施行此癌施行此术术 术后未后未见肿瘤复瘤复发 也未出也未出现现甲状旁腺功能低下甲状旁腺功能低下25.甲状腺癌累及腺外甲状腺癌累及腺外组织组织的外科治的外科治疗疗对有手有手术指征的、局部侵犯指征的、局部侵犯腺外腺外组织组织的的PTC 只要患者情只要患者情许许可可应应行行联联合器官切除合器官切除 原原则上上应将原将原发癌和受癌和受累的腺外累的腺外组织组织一并切一并切除除但如病但如病变侵侵袭广泛无法完整切除者广泛无法完整切除者 可根据可根据肿瘤侵犯程度酌情姑息切除瘤侵犯程度酌情姑息切除 有望有望延延长长生存期生存期,不要不要轻轻易放弃手易放弃手术术 文献文献报道，道，49例不全例不全肿肿瘤切除瘤切除患者患者 经经10年以上年以上观观察察，仍有仍有32例例(65.3%)带带瘤生存瘤生存26.约有有30%的的DTC发病早期即有淋巴病早期即有淋巴结转移移 这种种转移移对生存率的影响无定生存率的影响无定论 对于复于复发率的影响率的影响则受公受公认在在CAEK治治疗指南中指南中 推荐常推荐常规施行施行预防性防性颈中央区淋巴中央区淋巴结清清扫术 但但对超出中央区的淋巴超出中央区的淋巴结 是否也同是否也同时清清扫则未作明确未作明确规定定ATA的指南的指南 Thyroid，2006，(1)也未涉及超出中央区的淋巴也未涉及超出中央区的淋巴结的的处理理 颈淋巴结的处理27.Halsted(1852-1922)根据根据Kocher和和Billroth的的经验 建立美国甲状腺切除建立美国甲状腺切除术规范范 外科手外科手术恶性性肿瘤治瘤治疗原原则(1894)局部广泛整局部广泛整块切除和区域淋巴切除和区域淋巴结切除切除 Crile(美国美国 克利夫克利夫兰)132例例头颈部癌切除、清部癌切除、清扫(1906)描述描述“颈清清扫术”常常规切除切除颈内静脉、胸内静脉、胸锁乳突肌、副神乳突肌、副神经 Martin (美国美国 纽约纪念医院念医院)推广推广“颈清清扫术”(1951)强调颈内静脉、胸内静脉、胸锁乳突肌、副神乳突肌、副神经等完整切除的必要性等完整切除的必要性 Bocca(意大利米意大利米兰大学大学)报告告100例保守性例保守性颈清清扫术(1967)颈淋巴结清扫治疗PTC的历史Crile G.Excision of cancer of the head and neck.JAMA,1906,47:1780 Martin HE,et al.Neck dissection.Cancer,1951,4:441 Bocca E,A conservation technique in radical adical neck dissection.Ann Otol Rhinol Laryngol,1967,76:975 28.颈淋巴结清扫的手术方式1.根治性根治性颈清清扫术(radical neckdissection)2.预防性防性颈清清扫术(prophylactic neck dissection)3.保守性保守性颈清清扫术(conservative neck dissection)4.治治疗性性颈清清扫术(therapeutic neck dissection)5.改良的根治性改良的根治性颈清清扫术(modified radical neck dissection)6.功能性功能性颈清清扫术(functional neck dissection)7.选择性性颈清清扫术(elective neck dissection)8.全全颈清清扫术(total neck dissection)9.部分部分颈清清扫术(partial neck dissection)10.扩大的大的颈清清扫术(extended neck dissection)11.挑挑选性性颈清清扫术(selective neck dissection).29.美国耳鼻咽喉科和美国耳鼻咽喉科和头颈外科学会下属的外科学会下属的头颈外科和外科和肿瘤学委瘤学委员会会1.根治性根治性颈清清扫术：颈淋巴淋巴结切除切除术的基本的基本术式式2.改良的根治性改良的根治性颈清清扫术：保留根治性：保留根治性颈清清扫术中中 需切除的非淋巴需切除的非淋巴结构，例如构，例如颈内静脉、胸内静脉、胸锁乳突肌、副神乳突肌、副神经3.挑挑选性性颈清清扫术：保留在根治性：保留在根治性颈清清扫术中需要切除的淋巴中需要切除的淋巴结群群4.扩大的根治性大的根治性颈清清扫术：切除根治性：切除根治性颈清清扫术之外更多的淋巴之外更多的淋巴结群群(如咽旁，上如咽旁，上纵隔和气管旁淋巴隔和气管旁淋巴结)或非淋巴或非淋巴结构构(如如颈内内A,舌下舌下N,迷走迷走N,椎旁肌肉椎旁肌肉颈淋巴结分区、颈清扫术名词标准化199130.甲状腺乳甲状腺乳头状癌的状癌的颈淋巴淋巴结清清扫共共识:对对明确有淋巴明确有淋巴结转结转移移者者 如原如原发癌能癌能彻底底切切除除应行治行治疗性性颈颈淋巴淋巴结结清清扫扫禁做部分淋巴禁做部分淋巴结切除或切除或“活活检式的式的颈颈清清术术”争争论的焦点：的焦点：对对临床床N0甲状腺乳甲状腺乳头头状癌是否同期施行状癌是否同期施行颈淋巴淋巴结清清扫？做哪种做哪种颈颈淋巴淋巴结结清清扫术扫术？31.1.不作不作颈颈淋巴淋巴结结清清扫术扫术出出现颈现颈淋巴淋巴结转结转移的机会移的机会仅仅为7%15%。一旦出一旦出现颈现颈淋巴淋巴结转结转移再行手移再行手术术并无困并无困难难,且且疗疗效效较较好。好。2.常常规颈淋巴淋巴结清清扫术隐匿性匿性淋巴淋巴结转结转移率高移率高达达40%65%颈颈淋巴淋巴结转结转移癌是致命的重要因素之一移癌是致命的重要因素之一一旦出一旦出现颈淋巴淋巴结转移可能移可能发生广泛浸生广泛浸润或或远处转移移,给给根治根治术带术带来困来困难难3.根据原根据原发发癌侵犯程度癌侵犯程度 如如肿肿瘤有包膜外瘤有包膜外侵犯，行侵犯，行选择性性颈颈淋巴淋巴结结清清扫术扫术一旦复一旦复发进展展为晚期晚期难以根治，以根治，发生生远处转移后失去移后失去根治机会根治机会选择选择性性颈颈清清扫术扫术10年无瘤生存率年无瘤生存率远远高于治高于治疗疗性性颈颈清清扫术扫术选择选择性性颈颈清多清多为为功功能性手能性手术，损伤小，功能及外小，功能及外观影响影响不大不大目前的目前的选项和依据和依据:32.4.根据根据术术中探中探查查情况决定情况决定 术术中常中常规规探探查查区，阳性行区，阳性行颈淋巴淋巴结清清扫术，阴，阴性性进行行观察察 VI区是最常区是最常见见的的转移部位。移部位。VI区区转移与移与颈外外侧区淋巴区淋巴结转移有明移有明显显相关性相关性5.根据前哨淋巴根据前哨淋巴结检测决定决定 PTC淋巴淋巴结转结转移最常移最常见见于气管周于气管周围围淋巴淋巴结结、同同侧侧IIIIV区淋巴区淋巴结 然后然后转移至其他区域淋巴移至其他区域淋巴结 VI、III、IV区淋巴区淋巴结结可以作可以作为为PTC的前哨淋巴的前哨淋巴结可根据可根据术中中对前哨淋巴前哨淋巴结的的检测结检测结果来决定果来决定颈颈部淋巴部淋巴结结的清除范的清除范围围 前哨淋巴前哨淋巴结检测是新技是新技术中心区中心区占占76.2，同同侧颈侧颈静脉区静脉区占占23.8，检检出率出率约83%，准确率准确率为为90%但前哨淋巴但前哨淋巴结检测结检测也存在着操作繁也存在着操作繁杂杂及假阴性等不足及假阴性等不足 临临床床评评价有待更多病例价有待更多病例资资料的料的积积累才能作累才能作出出目前的目前的选项和依据和依据:33.迄今，迄今，PTC时颈颈淋巴淋巴结结的的处处理理宜宜结结合合肿肿瘤分期瘤分期、风险因素等因素等进行行综合分析，合分析，采用个采用个体化，多体化，多样化化的的颈颈淋巴淋巴结结清清扫扫术对有有颈部淋巴部淋巴结转移移者和高危者和高危组患者患者 在切除原在切除原发发灶灶的同的同时做做颈淋巴淋巴结清清扫术对对临床床N0患者患者，根据原，根据原发发灶的位置、侵犯被膜情况灶的位置、侵犯被膜情况 及气管旁淋巴及气管旁淋巴结结状况决定是否行状况决定是否行颈颈淋巴淋巴结结清清扫术扫术目前目前对甲状腺及淋巴甲状腺及淋巴结切除范切除范围讨论的焦点的焦点 在于如何达到最佳在于如何达到最佳的治愈率的治愈率 在减少复在减少复发和和转转移同移同时 尽量避免尽量避免过过大的大的创伤和并和并发症，提高生存症，提高生存质量量小小结:34.虽然目前然目前还还没有公没有公认认的的、可靠的循可靠的循证证医学的研究医学的研究结论 但任何一种手但任何一种手术方式都能找方式都能找到到文献的文献的支持支持众所周知，众所周知，肿瘤瘤的生物学行的生物学行为为是决定治是决定治疗疗的理的理论论基基础 但有关但有关PTC生物学行生物学行为为的的认识还认识还不完全不完全 对生物学行生物学行为实质为实质的深入研究和的深入研究和问题的解决的解决 无疑会无疑会促促进手手术方方案的案的统统一一规规范范展望：展望：在深入了解乳在深入了解乳头状癌的状癌的生物学行生物学行为 预后因后因素素 风险风险分分组组 制定治制定治疗疗方方案案 这正是正是现现代甲状腺外科的一代甲状腺外科的一项项重要内容重要内容小小结:35.特殊特殊类型甲状腺乳型甲状腺乳头状癌的手状癌的手术治治疗微小癌微小癌 是指是指肿肿瘤直径瘤直径1.0cm的甲状腺癌的甲状腺癌结节结节 发生率生率6%35%多多为术为术中中诊诊断断根据根据术术前前检查检查是否有是否有颈颈部淋巴部淋巴结肿结肿大决定大决定术术式式如如术术前前颈颈部没有部没有发现发现淋巴淋巴结肿结肿大大 作中央区作中央区(VI)探探查查 如探如探查查阴性阴性，行腺叶次全切除或全切除行腺叶次全切除或全切除 如阳性如阳性，应应行中央区淋巴行中央区淋巴结结清清扫扫及腺叶切除及腺叶切除如果如果术术前前发现发现有淋巴有淋巴结肿结肿大大 行腺叶切除加行腺叶切除加颈颈淋巴淋巴结结清清扫术扫术36.特殊特殊类型甲状腺乳型甲状腺乳头状癌的手状癌的手术治治疗结节结节性甲状腺性甲状腺肿肿合并甲状腺乳合并甲状腺乳头头状癌状癌发发生率生率为为7.5%13%对对于全甲状腺布于全甲状腺布满结节满结节几几乎乎无正常腺体无正常腺体时 结节结节性甲状腺性甲状腺肿肿合并甲状腺癌合并甲状腺癌，往往是多中心往往是多中心发发生生 应应行全甲状腺切除行全甲状腺切除术术若甲状腺内尚有正常腺体若甲状腺内尚有正常腺体 可以根据可以根据风险因素因素评估来估来选择手手术方式方式 行行单侧单侧腺体切除或次全切除腺体切除或次全切除术术 淋巴淋巴结结清清扫扫与否与否应应根据淋巴根据淋巴结检查结结检查结果决定果决定37.特殊特殊类型甲状腺乳型甲状腺乳头状癌的手状癌的手术治治疗甲亢甲亢合并甲状腺乳合并甲状腺乳头头状癌状癌 甲亢合并甲状腺癌腺体外侵甲亢合并甲状腺癌腺体外侵润发润发生率生率高高(62%)易易发发生生远处转远处转移和复移和复发发(31%)应应行全甲状腺切除、患行全甲状腺切除、患侧侧功能性功能性颈颈淋巴淋巴结结清清扫术扫术桥桥本甲状腺炎合并甲状腺乳本甲状腺炎合并甲状腺乳头头状癌状癌 发发生率生率为为0.3%23%不等不等 预预后明后明显显好于普通人群好于普通人群 可以按照可以按照PTC的的处处理原理原则则来来选择选择治治疗疗方案方案38.甲状腺甲状腺滤泡状癌的手泡状癌的手术治治疗包括包括微侵微侵袭袭性性滤滤泡状癌泡状癌和和侵侵袭袭性性滤滤泡状癌泡状癌两种两种前者前者病灶病灶小，侵犯小，侵犯包膜或小范包膜或小范围围的血管，的血管，预后后较好好后者后者肿瘤常大于瘤常大于4cm，广泛累及血管甚至周，广泛累及血管甚至周围器官器官组织 可可有骨、肺等有骨、肺等远远隔部位隔部位转转移移，预后后较差差 FTC的主要手的主要手术方法是甲状腺全切除方法是甲状腺全切除术术 不做不做预预防性防性颈淋巴淋巴结清清扫术 一旦一旦发现有有转移淋移淋巴巴结结，亦多同亦多同时时有血运有血运转转移移 可行淋巴可行淋巴结结清清扫扫39.甲状腺髓甲状腺髓样癌的手癌的手术治治疗甲状腺髓甲状腺髓样样癌散癌散发发性者居多性者居多，家族家族遗传遗传性占性占20%最理想的治最理想的治疗疗 是是肿肿瘤局限在甲状腺内瘤局限在甲状腺内时时行行甲状甲状腺全切除腺全切除术 并根据并根据具体情况加用改良具体情况加用改良颈颈淋巴淋巴结结清除清除术术如果双甲状腺均如果双甲状腺均扪扪及及肿块肿块，行全甲状腺切除，行全甲状腺切除当局限于一当局限于一侧腺叶腺叶时，最佳手最佳手术术方式是全甲状腺切除方式是全甲状腺切除 并行双中央区加双并行双中央区加双侧颈清清扫术李李树玲等玲等认为甲状腺髓甲状腺髓样癌中癌中仅仅有有1/4有双有双侧侧癌癌 主主张张患患侧侧腺腺叶、峡部切除，叶、峡部切除，术中探中探查对侧甲状腺甲状腺遗传型甲状腺髓型甲状腺髓样癌双癌双侧癌多癌多见 主主张行患行患侧腺腺叶、峡部加叶、峡部加对侧对侧甲状腺上甲状腺上2/3切除切除40.甲状腺未分化癌的手甲状腺未分化癌的手术治治疗恶性度高、性度高、进展迅速、死亡率高、平均生存展迅速、死亡率高、平均生存2-6个月个月切除切除术，肿瘤局限于腺体内瘤局限于腺体内甲状腺全切甲状腺全切术活活检术，病病变弥漫侵犯、固定、弥漫侵犯、固定、远处转移移 强行切除可促使癌行切除可促使癌扩散散 针吸或切取活吸或切取活检明确性明确性质气管切开气管切开术 如有气管如有气管压迫症状，迫症状，应行气管切开或去容行气管切开或去容积手手术41.内内镜镜手手术术治治疗疗甲状腺癌甲状腺癌关于甲状腺癌是否是腔关于甲状腺癌是否是腔镜镜手手术术的适的适应证还存在着争存在着争议争争议：甲状腺癌甲状腺癌进进行腔行腔镜镜手手术术的切除范的切除范围围？是否能是否能够够达到要求达到要求？腔腔镜镜手手术过术过程是否会引起程是否会引起肿肿瘤的播散？瘤的播散？由于腔由于腔镜镜手手术术治治疗疗甲状腺甲状腺癌的癌的时间还很短很短 病例数也很少病例数也很少 目前目前还不能不能够用循用循证证医学的方法判断医学的方法判断该该方法的方法的科学性科学性 应该讲还是一种是一种新技新技术术综合国内外文献合国内外文献 目前目前内内镜镜手手术术治治疗疗甲状腺癌的指征甲状腺癌的指征 术术前或前或术术中中诊诊断的乳断的乳头头状微小癌状微小癌(瘤体直径瘤体直径1cm,未侵及包膜未侵及包膜)且且临临床床颈颈淋巴淋巴结结阴性者阴性者42.43.2024/4/21 周日44.