成人癌痛NCCN指南(中国版).doc

概要疼痛是最常见的肿瘤相关症状之一。疼痛定义为“与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验” 。癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。而且，疼痛是患者最恐惧的症状之一。如果疼痛得不到缓解，将令患者感到不适，并极大地影响他们的活动、积极性、与家人和朋友的交往，以及整体生活质量。疼痛缓解的重要性以及有效治疗的实用性，要求医治这些患者的医师和护士必须熟悉癌痛的评估和治疗。这需要对下列内容非常熟悉：癌痛的发病机制；疼痛评估技术；实施合理镇痛治疗时常见的障碍；癌痛治疗相关的药理学、麻醉学、神经外科和行为方法。世界卫生组织（WHO）确立的癌痛指南被广泛接受。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAID）作为止痛的起始治疗。如果这些药物疗效不足，应逐步升级为诸如可待因等“弱阿片类药物”，接下来可用吗啡等“强阿片类药物”。尽管该规范一直作为优秀的教育工具，但是癌痛处理远远要比“癌痛三阶梯治疗”建议复杂得多。本临床实践指南由美国国家综合癌症网络（NCCN）成人癌痛专家组制订，在很多重要领域有独树一帜的观点。首先，它包含了几项必备的内容： 疼痛强度必须量化（尽一切可能），因为其治疗决策的制定基于疼痛强度评分的结果； 必须进行正规全面的疼痛评估； 必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估，以确保所选用的治疗达到了期望的效果； 必须提供社会心理支持；并且必须向患者提供有关的教育材料。其次，这项指南指出了在治疗这些患者过程中可能面临的一系列复杂决策。因此指南提供了NSAID、阿片类药物和辅助镇痛药的用药指南。指南还对阿片类药物滴定、转换、加量、阿片类药物不良反应的处理，以及何时、如何开展其他癌痛治疗技术/介入治疗给出了建议。病理生理学分类癌症患者会出现各种类型的疼痛。人们一直不断地尝试根据不同标准对其进行分类。癌症疼痛分类时应区分肿瘤相关的疼痛、治疗相关的疼痛以及与二者均无关的疼痛。在决定治疗方案时，还应考虑急性和慢性疼痛的差异。治疗策略取决于疼痛的病理生理学特点，这通过对患者进行检查和评估来确定。疼痛的病理生理学机制主要有两种：伤害感受性和神经病理性。伤害感受性疼痛是由躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活伤害感受器所引起的。伤害感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织中。伤害感受性疼痛可进一步分为躯体痛和内脏痛。躯体伤害感受性疼痛通常能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛。常由手术或骨转移引起。内脏伤害感受性疼痛常常更加弥散，表现为酸痛和痉挛性痛。常发生于胸腹部内脏器官受到挤压、侵犯或牵拉后。神经病理性疼痛是由外周或中枢神经系统遭受伤害导致的。这种类型的疼痛可形容为灼痛、刀割样痛或电击样疼痛。神经病理性疼痛的范例包括椎管狭窄或糖尿病神经病变引起的疼痛，或作为化疗（例如，长春新碱）或放疗的不良反应。全面疼痛评估全面评估对确定恰当的疼痛治疗至关重要。如果多次疼痛评估不够充分，常导致疼痛控制不佳。治疗决策的前提是所有癌症患者都应在初始评估、定期随访阶段以及任何新治疗开始的时候接受疼痛筛查。如果筛查时发现疼痛，患者（如果可能）必须对疼痛强度进行量化。由于疼痛具有主观性，因此患者的主诉是疼痛强度评估的标准方法。目前可以使用的量化方法有0-10数字评分量表、分类量表或图示量表（例如，面部表情疼痛评分量表）。面部表情疼痛评分量表对于难以使用其他量表的患者可能更加有效，例如，儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。如患者无法口头报告疼痛，则必须使用别的方法进行疼痛评分和评估。除了疼痛强度，还应该要求患者描述疼痛的性质（即，酸痛、灼痛等）。如果患者不痛，则应该在每次后续随访时或需要时再次进行疼痛筛查。这种通过反复筛查来发现疼痛的方法对实施有效的疼痛治疗非常重要。如果疼痛评分0，则开始进行全面疼痛评估。全面疼痛评估涉及很多内容，主要包括疼痛的类型和性质；疼痛史（例如起病时间、持续时间、过程等）；疼痛强度（即静息时；活动时；活动对疼痛强度的影响）；疼痛定位，牵涉痛、放射痛；疼痛加重或缓解的因素，目前的疼痛处理计划；患者对目前治疗的反应；既往的镇痛治疗；重要的社会心理因素（例如，患者的精神压力、家属和其他人员的支持、精神病史、滥用镇痛药物的危险因素以及治疗不足的危险因素等）；其他与疼痛相关的问题（例如，疼痛对于患者和家属的意义、社会文化对疼痛和疼痛表达的影响、精神或宗教理念、目前的痛苦）。最后还应该针对患者对疼痛治疗的目标和期望进行讨论，包括舒适度和功能需求。另外，体格检查与相应的实验室和影像学检查对全面疼痛评估也很重要。这一评估可能有助于医护人员明确是否存在与疼痛有关、并需要特殊治疗的潜在病因。例如，对于可能要出现脊髓压迫的患者，仅给予阿片类药物是不够的。如果不给予糖皮质激素和局部放疗，疼痛很可能无法得到良好控制，患者仍将有很高的脊髓受损风险。全面疼痛评估的最终目的是判断疼痛的病因和病理生理机制（躯体性、内脏性或神经病理性）。根据临床情况和患者意愿，以及根据功能和生活质量最优化的目标进行个体化的疼痛治疗。疼痛的处理对于成人癌痛的处理，本指南根据0-10数字评分量表（其中10为最痛）对疼痛强度进行了三级分类：重度疼痛（710）；中度疼痛（46）；和轻度疼痛（1-3）。其中重要的一点是，将与肿瘤急症相关的疼痛和与肿瘤急症无关的疼痛（例如，由骨折或承重骨骨折先兆、肿瘤脑转移、硬膜外转移和软脑膜转移引起的疼痛；感染引起的疼痛；内脏器官梗阻或穿孔引起的疼痛）区分开。与肿瘤急症相关的疼痛，在治疗原发疾病同时应立即治疗疼痛。另外，本指南还将未长期使用阿片类药物治疗的非肿瘤急症引起的疼痛患者与既往或现在正接受阿片类药物治疗的癌痛患者区分开来，并且对临床操作相关的疼痛和焦虑采取预防措施。根据美国食品与药品监督管理局的规定，“阿片类药物耐受患者是指服用至少以下剂量药物者：口服吗啡60 mg/d，芬太尼透皮贴剂25 g/h，口服羟考酮30 mg/d，口服氢吗啡酮8 mg/d，口服羟吗啡酮25 mg/d，或等效剂量其他阿片类药物，持续1周或更长时间。”因此，不符合上述阿片类药物耐受定义的患者，阿片类药物剂量未达到上述标准并持续1周或更长时间的患者，仍作为未使用过阿片类药物的患者。未使用过阿片类药物患者与肿瘤急症无关疼痛的治疗未使用过阿片类药物（并非长期每日服用阿片类药物）的患者如果疼痛严重（即，疼痛强度评分7-10），应该接受短效阿片类药物快速滴定以及下述阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持章节），短效阿片类药物具有镇痛快速起效的优势。根据患者目前镇痛需求选择最适合的阿片类药物给药途径（口服或静脉）。阿片类药物治疗同时必须进行针对肠道不良反应的治疗和非阿片类镇痛药物治疗。有关预防肠道不良反应的方案和止吐药物；这些阿片类药物常见不良反应的处理措施应该在阿片类药物治疗开始时同步进行。例如，应预先考虑到阿片类药物引起的肠道功能紊乱并预防性使用泻药以促进肠蠕动，并根据需要决定是否采用大便软化剂。未使用过阿片类药物的患者如果就诊时疼痛评分为4-6，其治疗方案的选择与疼痛强度为710的患者十分类似（如上）。二者的主要区别包括治疗开始时使用的短效阿片类药物滴定更慢。未使用过阿片类药物的患者如果仅为轻度疼痛（1-3），则应接受NSAID或对乙酰氨基酚治疗或考虑短效阿片类药物较慢滴定。对于各类患者，都需要考虑对存在特殊疼痛综合征者加用辅助镇痛治疗。辅助镇痛药用于增强阿片类药物或NSAID的疗效，对于存在疼痛的所有患者，医护人员还应该提供社会心理支持并着手教育活动。社会心理支持的必要性在于确保患者在进行相关的疼痛控制遇到障碍（例如，担心成瘾或不良反应、无法购买阿片类药物）时或在处理其他问题时需要帮助（例如，抑郁、功能状态迅速下降）的情况下可得到适当的帮助。患者与家属必须接受关于疼痛处理及其相关问题的教育。尽管镇痛药物是治疗癌症疼痛的基石，但是这些药物并非总能完全控制疼痛，且存在许多不良反应，因此常常需要联合其他药物或治疗方法。最优化使用非药物干预措施可能是镇痛药物的有益补充。非药物干预措施包括物理和认知模式，介入治疗策略见以下章节。阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持选择合适的阿片类药物在开始治疗时，应尽量明确潜在的疼痛机制，并诊断是否存在疼痛综合征。最佳镇痛药的选择取决于患者疼痛强度、现行的镇痛治疗以及伴随疾病。吗啡、氢吗啡酮、芬太尼与羟考酮是美国常用的阿片类药物。应该个体化确定阿片类药物的起始剂量、给药频率，并进行滴定，以在镇痛和不良反应之间获得平衡。吗啡通常是既往未使用过阿片类药物患者的标准初始治疗药物。对于未使用过阿片类药物的患者，推荐口服硫酸吗啡的起始剂量为5-15 mg或等效剂量，或静脉用硫酸吗啡起始剂量为2-5 mg或等效剂量。纯激动剂（例如，可待因、羟考酮、羟吗啡酮和芬太尼）是最常用的癌痛治疗药物。首选半衰期短的阿片类受体激动剂（吗啡、氢吗啡酮、芬太尼和羟考酮），因为它们比半衰期长的镇痛药（美沙酮和左吗喃）更容易滴定。芬太尼透皮贴剂不能用于快速滴定阿片类药物剂量，仅推荐在其他阿片类药物控制疼痛后使用。静脉芬太尼与芬太尼透皮贴剂的转换率为1:1。存在肾脏疾病和肝功能不全患者应避免使用吗啡。因为肾功能不全的患者容易出现吗啡-6-葡萄糖苷酸（吗啡的活性代谢物）积聚，具有镇痛效应，并加重不良反应。美沙酮药代动力学的个体差异很大（半衰期很长，从8-120小时以上不等），这使得其在癌症患者中的应用非常困难。由于半衰期长、效能高、药代动力学个体差异大，美沙酮的起始剂量应低于预期剂量，在滴定期间缓慢加量，且同时预备足够的短效药物以控制爆发痛。在应用之前应考虑向疼痛专科医师咨询。癌症患者不推荐使用以下药物：1)混合激动-拮抗剂（如布托啡诺、喷他佐辛），2)丙氧芬和哌替啶和3)安慰剂。对于严重疼痛，混合激动-拮抗剂疗效有限，可能使正在使用纯激动剂镇痛的患者出现戒断症状。慢性疼痛是丙氧芬和哌替啶的禁忌证，尤其是肾功能不全或脱水患者，因为经肾脏排泄的代谢物积聚于体内，导致神经毒性或心律失常。安慰剂治疗疼痛不符合伦理要求。丙氧芬是肝酶CYP2D6的抑制剂。由于一些数据提示CYP2D6抑制剂可增加接受他莫昔芬治疗的乳腺癌患者的复发风险，我们认为丙氧芬也可能具有相同作用。因此，服用他莫昔芬的患者应避免使用丙氧芬。一般情况下，应避免使用丙氧芬治疗癌痛，因为风险远远大于获益。选择给药途径为确保达到有效的镇痛效果，应使用创伤性最低、最简便和最安全的阿片类药物给药方式。口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。对于能够口服药物的患者，应首先考虑口服，除非需要快速镇痛，或患者存在口服给药的不良反应。经胃肠外持续输注、静脉给药（IV）或皮下给药（SC）推荐用于无法吞咽或有阿片类药物肠道吸收障碍的患者。与口服或经皮给药相比，胃肠外给予阿片类药物可迅速达到有效血药浓度。快速镇痛应静脉给药，因为从注射到起效的滞后时间短（镇痛作用15分钟达峰），而口服时起效的滞后时间很长（镇痛作用60分钟达峰）。在中国，透皮贴剂给药是常用的无创给药途径。目前在临床实践中广泛使用的镇痛药给药方式为：“按时”、“按需”和“患者自控镇痛”。“按时”给药是为了给慢性疼痛患者提供持续的疼痛缓解。对于接受“按时给药”方案的患者，还应将“解救剂量”作为后续治疗。对于无法通过常规“按时”给药缓解的疼痛，应该给予短效阿片类药物解救治疗。阿片类药物“按需”给药用于那些伴无痛间期的间歇性疼痛患者。“按需”方法也用于需要快速滴定剂量的患者。患者自控镇痛技术可以允许患者“一旦需要”即可自行推注阿片类药物（该装置的推注剂量通过医师设定的参数来控制）。阿片类药物的不良反应便秘、恶心和呕吐、瘙痒、谵妄、呼吸抑制、运动和认知障碍以及过度镇静十分常见，尤其是多药联合使用时。对每项不良反应进行仔细的评估和治疗。采取合适的处理措施避免和减轻镇痛药物的不良反应。阿片类药物治疗几乎均可导致便秘，建议采取措施预防胃肠道不良反应。但是，目前有助于我们选择最佳预防措施的证据不多。一项研究显示，缓泻药（番泻叶）联合大便软化剂（多库酯钠）疗效差于单用缓泻药（番泻叶）。因此，NCCN成人癌痛临床实践指南推荐刺激性泻药联合或不联合大便软化剂。预防胃肠道不良反应的具体细节，预防便秘的其他措施，以及止吐药物。阿片类药物的转换没有任何一种阿片类药物适合所有患者。如果目前使用的阿片类药物不良反应明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物，以在镇痛和不良反应之间获得平衡。这种方法被称为阿片类药物转换。重要的是，在口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑到相对效能，以免造成过量或剂量不足。本指南中已列出阿片类药物等效剂量换算（剂量比率）、滴定以及维持用药的方法以及实例。未使用过阿片类药物的患者初始应用短效阿片类药物根据患者的需要选择阿片类药物的给药途径（口服或静脉）。对于未使用过阿片类药物的患者，如果疼痛评分4，或疼痛评分小于4但未达到疼痛控制和功能目标，初始剂量为5-15 mg硫酸吗啡口服或1-5 mg硫酸吗啡静脉给药或等效药物。每60分钟评估口服硫酸吗啡的疗效和不良反应，每15分钟评估静脉用硫酸吗啡的疗效和不良反应，以确定后续剂量。如果疼痛评分未变或增加，为了获得良好的镇痛效果，建议阿片类药物剂量增加50-100。如果疼痛评分降至4-6，那么重复相同剂量，口服药物60分钟后、静脉用药物15分钟后再次评估。如果2-3个剂量周期后再次评估发现，中重度疼痛控制不佳，那么改变给药途径，由口服改为静脉给药，或考虑后续治疗策略。如果疼痛评分降至1-3，最初24小时按照当前有效剂量按需给药，然后进入后续治疗。阿片类药物耐受患者与肿瘤急症无关疼痛的处理阿片类药物耐受患者是指长期服用阿片类药物以缓解疼痛者。根据美国食品与药品监督管理局的规定，“阿片类药物耐受患者是指服用至少以下剂量药物者：口服吗啡60 mg/d，芬太尼透皮贴剂25 g/h，口服羟考酮30 mg/d，口服氢吗啡酮8 mg/d，口服羟吗啡酮25 mg/d，或等效剂量其他阿片类药物，持续1周或更长时间。”对于阿片类药物耐受的患者，如果出现疼痛强度4的爆发痛，或疼痛强度小于4但未达到疼痛控制和功能目标，为了使疼痛得到良好控制，计算前24小时内口服或静脉用阿片类药物总量，“解救”剂量增加10-20。每60分钟评估口服硫酸吗啡的疗效和不良反应，每15分钟评估静脉用硫酸吗啡的疗效和不良反应，以确定后续剂量。如果疼痛评分未变或增加，为了获得良好的镇痛效果，建议阿片类药物解救剂量增加50-100。如果疼痛评分降至4-6，那么重复相同剂量，口服药物60分钟后、静脉用药物15分钟后再次评估。如果2-3个剂量周期后，中重度疼痛患者的疼痛评分无变化，那么改变给药途径，由口服改为静脉给药，或考虑后续治疗策略。如果疼痛评分降至1-3，最初24小时按照当前有效剂量（口服或静脉用阿片类药物）按需给药，然后再进入后续治疗。阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理根据患者连续疼痛评分确定后续治疗。适用于任何疼痛强度的所有治疗方法均应与社会心理支持以及患者和家属的教育同时进行。如果此时的疼痛为重度，无改变或加重，应该重新评估现行诊断，并进行综合的疼痛评估。对于出现不良反应而无法增加当前阿片类药物剂量的患者，考虑更换阿片类药物种类（阿片类药物的转换，。重新评估是否增加辅助镇痛药物，以便增加阿片类药物的镇痛效果，或减轻阿片类药物的不良反应。由于癌痛具有多面性，为了使疼痛获得良好的控制，对于特殊癌痛综合征可采取其他干预措施，可考虑咨询疼痛专家。如果为4-6分的中度疼痛，如果目前阿片类药物剂量下疼痛控制良好，那么重复相同剂量或加量。此外，与重度疼痛一致，可考虑增加辅助镇痛药物，对于特殊癌痛综合征可采取其他干预措施，考虑咨询疼痛专家。对于轻度疼痛的阿片类药物耐受患者，如果镇痛良好，但是无法耐受或处理不良反应，应在当前剂量下减量25。考虑增加辅助镇痛药物。持续监护尽管需要经常评估疼痛强度以便评估是否需要增加阿片类药物的剂量，但是每次随访时应重新正式评估患者对于舒适度和功能要求的目标。如果达到患者满意的舒适度和功能，且24小时阿片类药物剂量稳定，NCCN成人癌痛专家组推荐转换为缓释口服药物（如果可行）或其他缓释剂型（如芬太尼透皮贴剂），或其他长效药物（如美沙酮）。根据患者持续疼痛评分制定后续治疗计划。如果缓释阿片类药物无法完全缓解疼痛，在维持治疗过程中允许使用同种长效药物的短效剂型作为解救治疗。建议进行后续随访。门诊患者在每次就诊时进行随访，住院患者可根据病情或医院规定至少每天随访一次。应该为患者提供书面随访计划并告知患者依从药物治疗计划、坚持门诊就诊和医生随访的重要性，如果患者的舒适度和功能需求未达到可接受水平，进行全面的筛查和评估，考虑增加其他措施缓解疼痛。临床操作相关的疼痛与焦虑的处理临床操作相关的疼痛是一种急性、短暂的体验，可伴有明显的焦虑情绪。目前已报道的可引起疼痛的操作有：骨髓穿刺、创伤护理、腰穿、皮肤和骨髓活检、静/动脉置管和中心静脉置管和注射。现有的操作相关疼痛的资料大多来源于儿童癌症患者的研究，并进一步推广到成人患者。对操作相关疼痛的处理应该考虑操作的种类、预期疼痛的程度、患者的个人情况如年龄和身体状况。治疗时可以采用多种手段，包括药物治疗和/或非药物治疗。只要参照说明书使用，局部麻醉药对操作相关疼痛的治疗效果能维持足够长时间。这类药包括利多卡因、丙胺卡因和丁卡因。物理方法如皮肤加温、激光或喷射注射、超声能够加速皮肤麻醉药起效。镇静治疗也可以采用，不过深度镇静和全身麻醉仅可以由专业人员实施。此外，采用非药物干预措施可能有助于处理临床操作相关的疼痛与焦虑。非药物干预措施主要包括物理和认知疗法，增加癌痛患者控制疼痛的信心，降低无助感。如果患者知道将要进行的操作，他们通常能够更好地耐受，因此应给患者和家属提供镇痛的书面指导。操作前对患者进行教育十分重要，包括操作的具体细节和疼痛处理的策略。患者和家属应获得有关疼痛处理的书面信息。介入治疗策略一些患者虽然接受药物治疗，但是疼痛未得到充分控制，或由于不良反应而无法耐受阿片类药物滴定方案。还有的患者可能喜欢选择介入治疗而不是长期给药方案。介入治疗的主要适应证为，很可能通过神经阻滞缓解疼痛的患者（如，腹腔神经丛阻滞缓解胰腺/上腹部疼痛，上腹下神经丛阻滞缓解下腹部疼痛，肋间神经阻滞或外周神经阻滞）和/或无不可耐受不良反应，但疼痛控制不佳的患者。如，不耐受阿片类药物或疼痛未充分控制的胰腺癌患者，可选择腹腔神经丛阻滞。如果患者未获得良好镇痛效果，可以考虑一些介入治疗策略。镇痛药的局部输注（硬膜外、鞘内和局部神经丛）是一种选择。该方法可使镇痛药物与脑内受体的结合降至最低，从而可能避免全身给药的不良反应。对于无法耐受由于阿片类药物全身用药导致的过度镇静、精神混乱和/或疼痛未充分控制的患者，应考虑鞘内给药。这种方法对各种局部解剖部位（例如，头部和颈部、上肢和下肢、躯干）的疼痛能起到明显的改善作用。用于可精确定位的疼痛综合征（例如，由于椎间小关节病、骶髂关节病引起的背痛；腹腔或盆腔肿瘤引起的内脏痛）的神经损毁术、经皮椎体成形术/椎体后凸成形术、神经刺激操作（用于外周神经痛）、骨病灶的射频消融已被证明可有效镇痛，尤其是那些无不可耐受不良反应而疼痛控制不佳的患者。这些技术已经在一些病例中得到验证，可以消除疼痛或显著降低疼痛水平，和/或可能显著降低镇痛药的全身用量。患者不愿意、或存在感染、凝血异常，或生存期很短的患者不适合采用介入治疗。同时，任何患者正在服用的、可能增加出血风险的药物如抗凝药物（华法林、肝素），抗血小板药物（氯吡格雷、双嘧达莫）或血管生成抑制剂（贝伐珠单抗）应该告知介入治疗专家。在这些情况下，开始疼痛介入治疗前，患者应停止使用这些药物一段时间，疼痛介入治疗后，经过一段时间后才能重新开始使用这些药物。如果医生技术不熟练不应进行介入治疗。其他治疗针对特定的疼痛情况可以考虑其他治疗策略。炎性疼痛、骨痛、神经压迫或炎症、神经病理性疼痛、肠梗阻引起的疼痛以及可能对抗肿瘤治疗有反应的疼痛中列出。总体来说，神经病理性疼痛对阿片类药物的反应程度要低于由其他病理生理原因造成的疼痛。其他治疗，包括特殊的非传统镇痛药物，通常适用于神经病理性疼痛综合征的治疗。例如，对于无法通过阿片类药物充分缓解疼痛的神经痛患者，可以试用辅助镇痛药物。临床上，辅助镇痛药物的范围很广，包括抗惊厥药（如，加巴喷丁、普瑞巴林），抗抑郁药（如，三环类抗抑郁药）、皮质激素和局部麻醉药（如局部利多卡因贴剂）。已知一些抗抑郁药可通过抑制细胞色素P450酶，尤其是CYP2D6，抑制肝脏的药物代谢。他莫昔芬是一种雌激素受体阻断剂，通常用于激素受体阳性的乳腺癌患者。他莫昔芬主要通过肝脏代谢，因此CYP2D6抑制剂可能降低他莫昔芬活性代谢产物的生成，从而影响他莫昔芬的疗效。临床研究显示，接受他莫昔芬同时使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）抗抑郁的患者，与单用他莫昔芬者相比，乳腺癌复发风险升高。如果使用他莫昔芬的患者需要服用SSRI，应选择弱CYP2D6抑制剂（舍曲林、西酞普兰、文拉法辛、依地普仑），而不是中-强效CYP2D6抑制剂（帕罗西汀、氟西汀、氟伏沙明、安非他酮、度洛西汀）。辅助镇痛药常用于辅助治疗骨痛、神经病理性疼痛、内脏痛，减少阿片类药物的全身给药量，对于阿片类药物耐药的神经病理性疼痛尤为重要。对乙酰氨基酚、NSAID包括选择性COX-2抑制剂、三环类抗抑郁药（TCA）、抗惊厥药、双膦酸盐类药和激素是最常使用的辅助镇痛药。NSAID和对乙酰氨基酚处方指南。使用NSAID之前应考虑到消化道溃疡病史、高龄（60岁）、男性、正在使用皮质激素等，以预防上消化道出血和穿孔。建议使用耐受性好的质子泵抑制剂以减轻NSAID诱导的胃肠道不良反应。年龄大于60岁、体液状况失衡、肾功能不全、伴随使用其他肾毒性药物、使用经肾脏排泄化疗药物的患者应慎用NSAID，以避免肾毒性。物理方式（例如，按摩、理疗）和认知方式（例如，催眠、放松）等非药物专科治疗方法与药物干预联用，可能获得卓有成效的收益。同时应特别注重社会心理支持、向患者及其家属提供宣教以及减少阿片类镇痛药的不良反应。应该在病例中记录持续的疼痛评分以确保患者的疼痛始终得到良好控制以及达到治疗目标。另外，专科会诊可有助于为棘手的癌痛问题提供干预方法。将患者转诊给专业治疗人员的主要指征是：如果这些专业治疗可使疼痛缓解或者能够帮助患者改善日常活动能力。这些治疗需由专业人员提供，内容包括首先确定个体化治疗目标、然后为患者提供针对性的治疗和进行患者教育。这些专业治疗手段包括理疗、职业治疗、社会心理支持或介入治疗。总结在大多数患者中，癌痛可以通过合适的方法和安全的药物得到有效控制。本指南涵盖的全部疼痛治疗方法都是综合性的。它以常规疼痛评估为基础，综合了药物和非药物干预措施，并要求对患者进行持续再评估。NCCN成人癌痛临床实践指南专家组建议，如果能够系统性地运用指南、仔细监控并充分考虑患者的个体需要，那么大部分患者的癌痛可以得到良好控制。