04.妊娠高血压疾病.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠高血压疾病,妊娠期高血疾病,妊娠期高血压,子痫前期,慢性高血压合并妊娠,慢性高血压并发子痫前期,子痫,流行病学资料,发病率,6-9%,子痫前期,-,子痫,70%,慢性高血压,30%,子痫,0.5%-1%,国内,1%,国外,0.5%,子痫发病率放映了医疗水平,孕产妇死亡病因占,20%,，第二位,早产病因占,10%,病因不明,高危因素,年轻产妇升高,3,倍,高龄产妇,多胎妊娠,高血压,慢性肾炎,结缔组织病,病因和发病机制,病因不明，但有很多的理论和假说,与胎盘功能有关的疾病,证据：,多胎,腹腔妊娠,葡萄胎,一、遗传易感,母系,血缘关系,母亲子痫前期，子代风险升高,单卵双胎高于双卵双胎,父系,父系遗传,更换性伴侣后，风险发生改变,二、免疫因素,第一次正常妊娠后，风险降低,改变性伴侣后，多次妊娠效应消失,流产和输血有预防作用,供卵,/,捐精，高发,三、胎盘缺血,胎盘滋养细胞浸入的二个时期,受精卵着床、种植,血管重铸,螺旋动脉总面积升高,4-6,倍,发生在,14-16,周,子痫前期减少,40%,病理生理,基本病变,全身小动脉痉挛,血管内皮细胞损伤,血液系统,脑,脑水肿,充血、缺血,血栓形成,脑出血,脑疝,头痛、眼花,恶心、呕吐,视力下降,视网膜剥离,皮质盲,感觉迟钝,思维混乱,子痫、抽搐,昏迷,脑：,血管痉挛,通透性增加,肾,肾血管痉挛,肾血流量降低,肾小球滤过率降低,病理：,肾小球扩张,血管内皮细胞肿胀,纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间质,肾皮质坏死,肾功能不可逆损害,临床表现：,蛋白尿,低蛋白血症,肾功能损害,肌酐,尿素氮,尿酸,少尿,肾功能衰竭,肝脏,肝血管痉挛,肝缺血,肝水肿,肝脏肿大,肝功能异常,肝酶升高,黄疸,低蛋白血症,凝血功能改变,严重者：,门静脉周围坏死,肝包膜下血肿,肝破裂,HELLP,综合症,:,肝酶升高,溶血性黄疸,血小板降低,心血管,血压升高,血管痉挛,血管阻力增加,心脏负荷增加,心衰,血管痉挛,心肌缺血,间质水肿,点状坏死,肺血管痉挛,肺动脉高压,肺水肿,少尿,水钠滞留,血容量相对过多,医源性血容量过多,血液系统,血容量相对不足,贫血,血小板减少,高凝状态,凝血因子消耗,胎盘,-,胎儿,胎盘,胎盘血流灌注不足,螺旋动脉硬化,胎盘梗死,胎盘早剥,胎盘功能下降,胎儿,胎儿发育受限,胎儿窘迫,羊水过少,死胎,临床表现,典型,高血压、蛋白尿、水肿,不典型：,可无症状,重症：,恶心、呕吐,头痛、眼花,抽搐、昏迷,胸闷、心悸,分类,妊娠期高血疾病,妊娠期高血压,子痫前期,慢性高血压合并妊娠,慢性高血压并发子痫前期,子痫,妊娠期高血压,定义,高血压妊娠期出现，产后,12W,恢复,SBP=140mmHg,DBP=90mmHg,无蛋白尿,诊断思路：,产后,12,周血压恢复正常,妊娠期高血压,产后,12W,，血压仍异常,慢性高血压,以后出现蛋白尿,子痫前期（,25%,）,子痫前期,发生在,20W,后,血压升高,BP=140/90mmHg,蛋白尿,尿蛋白（,+,）,24h,尿蛋白定量,300mg,清洁中段尿,血压测量,坐位（仰卧位？）,心脏平面,右手,记录第一和第五音,10-15min,重复,重度子痫前期,下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期：,中枢神经系统异常表现,：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等,肝包膜下血肿或肝破裂的症状,：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等,肝细胞损伤,的表现：血清转氨酶升高,血压,改变：收缩压,P160mmHg,，或舒张压,110mmHg,血小板减少,：,100,109,L,蛋白尿,：,5g/24h,，或间隔,4,小时两次尿蛋白（,+,）,少尿,：,24,小时尿量,500mL,肺水肿,脑血管意外,血管内溶血,：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高,凝血功能障碍,胎儿生长受限或羊水过少,重度子痫前期并发症,肝包膜下血肿,HELLP,综合症,早发型子痫前期,子痫,过程：,强直,抽搐,嗜睡,昏迷,分类,产前,产时,产后,妊娠合并慢性高血压,妊娠前出现,妊娠,20W,前出现,产后,12W,不恢复,妊娠期无明显加重,慢性高血压并发子痫前期,慢性高血压,妊娠,20W,前出现,并发子痫前期,20W,出现蛋白尿,血压进一步升高,血小板减少,诊断思路（,1,）,子痫前期是从轻到重的发展过程。,这个过程可能是几小时，也可能是几天。,因此，子痫前期的诊断需要密切观察，提前做好准备。,诊断思路（,2,）,第一步：确定是否子痫前期？,症状,血压,尿常规,血常规,第二步：确定是否重度？,肝功能,肾功能,电解质,凝血功能,心电图,眼底检查,胎儿检查,鉴别诊断,子痫前期,慢性肾炎,重度子痫前期,妊娠期急性脂肪肝,溶血性尿毒症综合症,血小板减少症,子痫,癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑出血,糖尿病高渗性昏迷,处理,目的：,防治子痫或并发症,试图治疗子痫前期,改善孕妇状态，适合的时候终止妊娠,方法,镇静,解痉,降压,利尿,适时终止妊娠,一般处理,休息,左侧卧位,住院,间断吸氧,饮食,充足的营养,不限钠和水,母胎监护,母胎监护,Qd,症状,血压,水肿,/,体重,/,腹水,尿常规,胎儿监护,自数胎动,Q3d,24h,尿蛋白定量,血常规,肝功能,肾功能,凝血功能,电解质,眼底检查,镇静,地西泮,2.5-3mg tid po,10mg im qd,冬眠合剂,哌替啶,100mg,氯丙嗪,50mg,异丙嗪,50mg,用法,(1),+5%GS 500mL ivgtt,用法（,2,）,1/3+5%GS 20mL IV(5min),2/3+5%GS 250 Ivgtt,其他：苯巴比妥,/,吗啡,注意事项：,胎儿抑制,鉴别脑病,解痉,硫酸镁首选,用法（,1,）,25%MgSO4 10mL+5%GS 20mL iv,25%MgSO4 60mL 5%GS 1000mL ivgtt,用法（,2,）,25%MgSO4 20mL+,普鲁卡因,2mL IM,控制,控制补液，输液泵，,1-1.5g/h,Mg,浓度,正常浓度：,0.75-1 mmol/L,有效浓度：,1.7-3.0mmol/L,重度浓度：,3.0mmol/L,MgSO4,监测,尿量,25mL/h,呼吸,16,次,/,分,膝反射（,+,）,镁离子浓度,心电图,解毒,10%,葡萄糖酸钙,10mL IV,降压,控制血压,160/110MmHg,or MBP 34,周,重度,PE,，孕周,34W,但胎儿成熟,重度,PE,，孕周,600U/L,TB1.2mg/dl,肝酶升高,AST70u/L,or 3SD,LDH600u/L,血小板减少,PLC100,000/mm3,定义：尚无统一,Sibai(1990),的标准：,HELLP,严重子痫前期患者中：,一项异常,6%,二项异常,12%,三项异常,10%,20,周前很少发生在,1/3,患者在产后出现,80%,在产前诊断,HELLP,临床诊断,可能无症状,右上腹疼痛,80%,体重增加或严重水肿,50-60%,20%,的患者最高血压,140/90mmHg,6%,的患者没有蛋白尿,HELLP,分类,根据血小板减少的程度分类：,100,000/mm3,Not widely accepted,HELLP,的发病和流行病特点,核心机制,内皮损伤,血管内凝血功能障碍,好发因素,白人,经产妇,高龄产妇,死亡率,孕产妇,0-24%,肝破裂,DIC,急性肾衰,血栓形成,脑血管意外,围产儿,7.7-60%,早产,IUGR,胎盘早剥,治疗原则,主要目的,稳定病情,改善围产儿预后,预防子痫,增加胎肺成熟度,HELLP,：终止妊娠,34wk,（不管宫颈是否容受）引产,剖宫产术,HELLP+,剖宫产,血肿形成,20%,！,留置皮下或筋膜下引流，产后,24-48h,取出,检查凝血功能,产时：,q6h,产后：,qd,特殊治疗,扩容,胶体和晶体,溶栓制剂：,小剂量阿斯匹林,肝素,抗凝血因子,III,前列腺素合成酶抑制剂,免疫抑制剂,糖皮质激素,血浆置换,透析,HELLP,糖皮质激素治疗（,1,）,产前,DXM,治疗,作用,增加,PLC,，降低,AST,和,LDH,，增加尿量，延长孕龄,地塞米松 优于倍他米松,用法：,Univ of Mississippi Medical center,DXM 12mg,，,q12h,直到分娩,NIH and ACOG,DMX 6mg,，,q12h,for 48h,HELLP,糖皮质激素治疗（,2,）,产后,DXM,治疗,10mg,q12h for two doses,Then 5mg,q12h for two doses,不管是否应有,DXM,，绝大部分,HELLP,患者在产后,96,小时恢复正常,