外科休克病人的护理培训.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,外科休克病人的护理培训,学习目标,1,、熟悉外科休克的定义和病理。,2,、掌握失血性休克的护理诊断、护理评估和护理措施。,3,、熟悉感染性休克的护理诊断、护理评估和护理措施。,概 述,定义,休克,(shock),是机体在各种有害因素侵袭下引起的以,有效循环血容量锐减,，致组织血液灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。,机体维持有效血液灌流的三大因素,充足的血容量,有效的心排出量,适宜的周围血管张力,充足的血容量,病因与分类,低血容量性休克,：常因大量出血或丢失大量体液而发生（创伤性、失血性、失液性休克）。,感染性休克,（败血症性休克、中毒性休克）：由病毒、细菌感染引起。,心源性休克,神经源性休克,过敏性休克,病理生理,各种休克共同的病理生理基础,有效循环血容量锐减,微循环、代谢改变，,内脏器官继发性损害,组织血液灌注不足,正常血流图,微循环变化,微循环收缩期,微循环扩张期,微循环衰竭期,微循环收缩期,休克早期,机制,:,有效循环血量锐减,交感,肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺释放,微动脉、微静脉、毛细血管前括约肌收缩,灌入毛细血管网的血量减少,休克早期,有效循环血量锐减,肾素,血管紧张素,醛固酮系统兴奋,血管紧张素,增加,毛细血管收缩,儿茶酚胺释放,血栓素,(,收缩血管、促血小板聚积,),的量大于前列环素,(,扩血管、抑制血小板聚积,),毛细血管收缩,休克早期,特点,:,毛细血管持续收缩，动静脉短路开放。外周阻力增加。微循环处于,缺血状态,，灌注减少,休克早期,表现,:,去甲肾上腺素使网状上行系统活动增强,烦躁不安,；,交感兴奋,泌汗增加,；,皮肤血管收缩,皮肤苍白,；,肾血管收缩,少尿,；,血管收缩,血压不下降，脉压缩小。,微循环扩张期,微循环扩张期,交感神经兴奋儿茶酚胺增多,小动脉和微动脉收缩,小静脉和微静脉收缩,微循环动脉血灌入量急剧减少,组织严重缺氧,肥大细胞释放组织胺乳酸、激肽等增多,后微动脉和毛细血管前括约肌舒张,血管壁通透性增高、静水压升高,血浆渗出,血液浓缩,毛细血管后阻力增加,微循环淤血,血流缓慢,静脉回心血量更加减少,心输出量和血压进一步降低,休克期,机制,:,微循环处于缺血状态,无氧酵解加强,乳酸生成增多，酸中毒,微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，而微静脉仍对儿茶酚胺产生收缩作用,灌多于流,毛细血管静水压升高，加之组织胺使血管通透性增加,血浆外渗，加重瘀血缺氧状态。,休克期,特点,:,微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，而微静脉收缩。外周阻力降低。血管通透性增加，血液浓缩。微循环,灌大于流。,休克期,-,临床表现,:,脑缺血,表情淡漠，甚至昏迷；,心肌缺血,心力衰竭表现；,皮肤粘膜瘀血,紫绀、湿冷；,肾缺血加重,尿量进一步减少。,微循环衰竭期,微循环衰竭期,弥散性血管内凝血（,DIC,）,微循环灌流停止，加重缺氧，细胞内溶酶体崩解，释放出蛋白溶解酶,催化蛋白质形成激肽，细胞自溶，,引起器官的功能性和器质性损害,消耗了凝血因子,激活纤维蛋白溶解系统,严重出血倾向,微循环内血液淤滞，血液粘稠，酸性血高凝特性,毛细血管内形成微血栓,缺氧、酸中毒破坏内皮细胞，暴露胶原，启动内源性凝血系统,严重组织损伤，凝血因子,入血，启动外源性凝血系统,休克晚期,DIC,的机制,血流缓慢，血液浓缩，红细胞、血小板聚积成团。,缺氧、酸中毒破坏内皮暴露胶原，启动内源性凝血系统。,大量组织因子入血，启动外源性凝血系统,促凝血物质释放。血液凝固性增加。,前列腺素变化,:,前列环素降低，血栓素,A,2,增加。,肝功能受损。,休克晚期,DIC,引起内脏器官继发性损害：,继发纤维蛋白溶解系统激活，出现严重的出血倾向。,溶酶体的破裂，使器官组织坏死。血管内溶血，加重缺血。,休克晚期,特点,:,微循环麻痹、扩张，对血管活性物质失去反应，血液更浓缩，血液流变学的改变加重且可能出现,DIC,。,休克晚期,休克晚期临床表现,:,昏迷不醒，血压测不到，脉搏不清，尿不出，体温不升，,DIC,出血表现。,一、微循环变化,收缩期：,心跳加快，心排出量,扩张期：,大量乳酸堆积，血液滞留 血浆外渗，血液浓缩 心排出量,，心脑灌注不足，休克加重。,一、微循环变化,衰竭期：,血液浓缩，粘稠度，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至,DIC,。,细胞缺氧缺能量细胞器受损，释放大量水解酶细胞自溶，组织损伤多器官功能受损。,二,、,内脏器官继发性损害,肺：,肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张，严重时,ARDS,。,肾：,肾血流量水钠潴留、尿量 急性肾衰,心：,冠状,A,血流缺血缺氧心肌受损心衰,脑：,脑灌注压、血流量脑缺氧脑水肿、颅高压,肝：,合成、代谢功能受破坏肝昏迷,第一节 失血性休克,（,hemorrhagic shock),一、护理评估,（一）健康史,1,、外伤失血,2,、胃肠道出血,3,、产科出血,4,、动脉瘤或肿瘤破裂出血,分期,休克代偿期,休克抑制期,神志,口渴,皮肤粘膜,脉搏,血压,周围,循环,尿量,失血量,（二）身心状况,分期,休克早期,休克期,神志,清楚 烦躁不安,口渴,明显,皮肤粘膜,苍白 发凉,脉搏,100,次,/,分 有力,血压,血压正常,脉压缩小,周围,循环,正常,尿量,正常,失血量,800ml(20%),（二）身心状况,分期,休克早期,休克期,神志,清楚 烦躁不安,表情淡漠 迟钝,口渴,明显,很明显,皮肤粘膜,苍白 发凉,发绀，发冷,脉搏,100,次,/,分 有力,100-120,次,/,分,血压,血压正常,脉压缩小,血压下降,脉压小,周围,循环,正常,表浅,V,塌陷，,CAP,充盈迟缓,尿量,正常,尿少,失血量,800ml(20%),800-1600ml,（二）身心状况,分期,休克早期,休克期 休克晚期,神志,清楚 烦躁不安,表情淡漠 迟钝,模糊甚至昏迷,口渴,明显,很明显,非常明显,皮肤粘膜,苍白 发凉,发绀，发冷,紫斑、厥冷,脉搏,100,次,/,分 有力,100-120,次,/,分,速而细弱、摸不清,血压,血压正常,脉压缩小,血压下降,脉压小,收缩压,70mmHg,或测不到,周围,循环,正常,表浅,V,塌陷，,CAP,充盈迟缓,表浅,V,塌陷，,CAP,充盈非常迟缓,尿量,正常或减少,尿少,尿少或无尿,失血量,800ml(1600ml (40%),（二）身心状况,（三）诊断检查,动脉血气分析,血乳酸测定,DIC,监测,CVP,（,6-12cmH2O,）,护理诊断,体液不足：,与大量失血、失液有关。,心输出量减少：,与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。,组织灌注量改变：,与大量失血失液引起循环血量不足有关。,护理诊断,气体交换受损：,与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。,有感染的危险：,与免疫力降低有关。,体温过高：,与细菌感染有关。,有受伤的危险：,与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关,。,处理原则：,尽早去除病因，,迅速恢复有效循环血量，,纠正微循环障碍，,增强心肌功能,处理原则,1,、一般紧急措施：,立即控制创伤所致的大出血,急救：动脉,指压法、止血带止血法,静脉,压迫伤口、抬高受伤部位,保持呼吸道通畅,采取,休克体位,头及躯干抬高,20-30,，下肢抬高,15-20,。,其他：注意保暖，尽量减少搬动。,2,、补充血容量,抗休克最基本的措施,3,、积极处理原发病,抗休克最根本的措施,4,、纠正酸碱平衡失调,：代谢性酸中毒,5,、应用血管活性药物：,血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺,血管扩张剂 酚妥拉明,强心剂 西地兰,处理原则,处理原则,6,、改善微循环,DIC,早期：立即用肝素,DIC,晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐,7,、皮质激素和其他药物的应用,护理措施,一、补充血容量,1,、专人护理,2,、,迅速建立静脉通路,：关键性措施,3,、合理补液,先晶后胶、先快后慢。,补液速度：,BP,和,CVP,与补液关系,用药时注意浓度、速度及配伍禁忌,CVP,BP,原因,处理原则,低,低,高,高,正常,低,正常,低,正常,低,血容量严重不足,血容量不足,心功能不全,/,血容量相对过多,容量血管过度收缩,血容量不足,/,心功能不全,加快补液速度,适当补液,减慢补液速度强心药、纠酸,舒张血管,舒张血管,*补液试验,中心静脉压与补液的关系,4,、记录,24h,出入量以供参考,5,、观察病情变化，随时调整输液量及速度,护理措施,二 改善组织灌注,：,休克体位,方法：,头及躯干抬高,20-30,，下肢抬高,15-20,。,作用：防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量，改善脑血流。,抗休克裤的应用,二 改善组织灌注,血管活性药物的应用,监测,BP,变化，及时调整输液速度。,使用时从低浓度、慢滴速开始。,严防药物外渗。,BP,平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。,血容量补足前提下方可使用扩血管药物。,三、保持呼吸道通畅,间歇给氧,鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动,予翻身叩背、雾化等协助排痰,必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机,避免误吸、窒息,四、调 节 体 温,密观体温变化,保暖：忌加温,库存血的复温,降温,五、预防意外伤害,六、预 防 感 染：,严格无菌操作,遵医嘱全身应用有效抗生素,协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入,做好皮肤护理，预防压疮,作好一切管道护理，防止逆行感染,七、术后护理,1,、观察生命体征、引流情况、记录尿量,2,、预防切口感染,3,、减轻疼痛,第二节 感染性休克,(,Septic shock,),根据血流动力学：,心排出量和周围血管阻力，,对感染性休克进行分类，分为：,1,、冷休克：低动力型（低排高阻型）,2,、暖休克：高动力型（高排低阻型）,护理评估,（一）健康史,感染性休克的诱发因素：,1,、老年或婴幼儿,2,、使用免疫抑制剂,3,、免疫系统的慢性疾病,4,、泌尿道或胃肠道手术,5,、严重的创伤及大面积烧伤,冷休克,暖休克,心排出量,周围血管阻力,神志,皮肤色泽温度,CAP,充盈时间,脉搏,脉压,尿量,常见致病菌,冷休克（多见）,暖休克,心排出量,低,周围血管阻力,高,神志,躁动淡漠或嗜睡,皮肤色泽温度,苍白 紫绀或花斑样，湿冷,CAP,充盈时间,延长,脉搏,细速,脉压,30mmHg,尿量,25ml/h,常见致病菌,G,杆菌,冷休克,暖休克,心排出量,低,高,周围血管阻力,高,低,神志,躁动淡漠或嗜睡,清醒,皮肤色泽温度,苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷,潮红 温暖 干燥,CAP,充盈时间,延长,1,2,秒,脉搏,细速,慢，有力,脉压,30,mmHg,尿量,30ml/h,常见致病菌,G,杆菌,G,+,球菌,护 理 诊 断,体液不足：,与微血管扩张，血液淤滞有关,心输出量减少：,与体液不足、心功能不全有关。,组织灌注量改变：,与心、肺、肾血液供应减少有关。,气体交换受损：,与呼吸型态改变有关。,体温过高：,与细菌感染有关。,护理措施,1,、补充血容量,2,、控制感染,3,、纠正酸中毒,4,、血管活性药物的应用,5,、皮质类固醇的应用,练习题,1,、以下哪一项不是休克早期的临床表现,A,、精神兴奋,B,、面色苍白,C,、尿量减少,D,、血压下降,E,、脉压减小,2,、关于休克护理，下列哪项不妥,A,、平卧位,B,、常规吸氧,C,、给热水袋进行保温,D,、观察每小时尿量,E,、定时测血压、脉搏,3,、观察休克患者时，下列哪项是反映组织灌流量最简单有效的指标,A,、尿量,B,、血压,C,、脉搏,D,、神志,E,、肢端温度,4,、休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是,A,、纠正酸中毒,B,、心功能正常,C,、补足血容量,D,、先用血管收缩剂,E,、与皮质激素同用,5,、抗休克首要而基本的措施是,A,、补充血容量,B,、改善心功能,C,、纠正酸中毒,D,、改善周围血管张力,E,、防治急性肾衰,6,各种类型休克基本病理变化是,A,血压下降,B,中心静脉压下降,C,脉压减小,D,尿量减少,E,有效循环血量锐减,7,以迅速扩充血容量为目的时，下列液体中应选用,A,中分子右旋糖酐,B,低分子右旋糖酐,C,5,葡萄糖等渗盐水,D,10,葡萄糖液,E,5,碳酸氢钠,8,治疗休克最基本的措施是,A,应用血管活性药物,B,扩充血容量,C,应用抗生素,D,应用强心药,E,纠正酸中毒,9,关于休克护理，下列哪项不妥,A,平卧位,B,常规吸氧,C,给热水袋，保暖,D,观察每小时尿量,E,每,15,分测血压、脉搏,1,次,10,休克扩容时以下哪种情况提示血容量不足，可加快输液,A,CVP1.47kpa,，血压降低,D,CVP1.47kpa,血压正常,E,CVP,正常，血压降低,11,休克病人快速输液时，应警惕,A,局部胀痛,B,液体渗出血管外,C,血液过度稀释,D,肺水肿及心力衰竭,E,血压升高,12,抗休克最基本的治疗措施是,A,应用血管活性药物,B,扩充血容量,C,纠正酸中毒,D,应用抗生素,E,增强心功能,13,男性，,42,岁，因,“,急性化脓性梗阻性胆管炎,”,急诊人院，寒战，体温骤升至,41,，脉搏,112,次分，血压,85,65mmHg,，其休克类型为,A.,感染性休克,B.,低血容量性休克,C.,心源性休克,D.,神经性休克,E.,过敏性休克,14,男性，,30,岁，双下肢及胸腹部烧伤,6,小时，血压,70,50mmHg,，中心静脉压,3cmH2O,，尿量,15ml/L,，表明该病人存在,A.,血容量严重不足,B.,心功能不全,C.,血容量过多,D.,毛细血管过度收缩,E.,肾功能不全,15,休克病人男性，,20,岁，血容量已补足，血压及中心静脉压均在正常范围，但,2,日来每小时尿量均不足,17ml,，尿比重,1.010,，提示：,A,血容量仍不足,B,心功能不全,C,肾功能衰竭,D,肾上腺皮质功能不全,E,抗利尿激素分泌过多,16,王某，,40,岁，感染性休克，监测,CVP1.76Kpa,（,18cmH2O,），,BP80,60mmHg,，尿量,20ml/,小时，应如何处理：,A.,按原速输液，加利尿剂,B.,减慢输液,C.,加速输液,D.,减慢输液，给强心剂,E.,维持原状,女性成人，因脾破裂致失血性休克，急诊行脾切除术。术后送回病房时见面色苍白，,R 26,次,/,分钟，,P 120,次,/,分钟，,BP 12/10 kpa(90/75mmHg),。,对此情况，请你提出目前主要护理诊断和相应的护理措施。,作 业,