1型糖尿病的胰岛素应用.pptx

,12/4/2018,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PP-HM-CN-0055,1,型糖尿病的胰岛素应用,目录,1,型糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学,1,型糖尿病相关并发症,1,型糖尿病的治疗目标与胰岛素应用,病例分析,1,型糖尿病治疗获益的相关循证依据,目录,1,型糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学,1,型糖尿病相关并发症,1,型糖尿病的治疗目标与胰岛素应用,病例分析,1,型糖尿病治疗获益的相关循证依据,1,型糖尿病是,T,细胞介导的特异性自身免疫,反应性疾病,现阶段，图上为对,1,型糖尿病发病机制的认知总汇（基于,Eisenbarth,教授的模型）。,y,轴示三个人具有不同的基线,细胞团随着时间的推移而改变（,x,轴）。如虚线所示，,细胞量的损失随着不同个体产生差异。如水平虚线所示，最后,细胞量是明显不足的，但在许多的,1,型糖尿病患者中不会成为“零”。虽然这些线绘制的较为平顺，,细胞量或功能下降极有可能是间歇性或是偶发的,2,。,研究者猜测,1,型糖尿病患者的胰腺中存在病毒颗粒、变异性胰岛炎、,B,和,T,淋巴细胞的作用、胰腺外分泌存在含炎症细胞可能和发病机制有关,2,。,已故,George S.Eisenbarth,教授奠定了“,T,细胞介导的特异性自身免疫反应导致,细胞被破坏”的发病机制模型,1,Pugliese A,Skyler JS.Diabetes Care 2013;36(6):1437-1442.,Atkinson MA et al.Diabetes Care 2015;38(6):979-988.,1,型糖尿病的诊断及分型,(2012,中国,1,型糖尿病诊治指南,-,中华医学会糖尿病学分会,),中华医学会糖尿病学分会,.,中国,1,型糖尿病诊治指南,2012,.,糖代谢分类,静脉血浆葡萄糖,(mmol/L),空腹血糖,(FPG),糖负荷后,2,小时血糖,(2hPPG),正常血糖,(NGR),6.1,7.8,空腹血糖受损,(IFG),6.1,7.0,7.8,糖耐量减低,(IGT),7.0,7.811.1,糖尿病,(DM),7.0,11.1,注：,IFG,和,IGT,统称为糖调节受损,（,IGR,，即糖尿病前期）,诊断标准,静脉血浆葡萄糖水平,mmol/L*,(1),糖尿病症状,(,高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现,),加随机血糖,11.1,或,(2),空腹血糖,(FPG),7.0,或,(3),葡萄糖负荷后,2h,血糖,11.1,无糖尿病症状者，需改日重复检查,注：空腹状态指至少,8h,没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损,(IFG),或糖耐量异常,(IGT),*,只有相对应的,2h,毛细血管血糖值有所不同，糖尿病,:2h,血糖,12.2mmol/L,，,IGT,：,2h,血糖,8.9mmol/L,且,12.2mmol/L,1,型糖尿病的诊断及分型,(,续,),(2012,中国,1,型糖尿病诊治指南,-,中华医学会糖尿病学分会,),中华医学会糖尿病学分会,.,中国,1,型糖尿病诊治指南,2012,.,1,型糖尿病,胰岛自身抗体检测,阳性,阴性,自身免疫性,特发性,细胞的破坏进展较为缓慢,血清胰岛自身抗体阳性，表现为缓慢进展的胰岛,细胞功能衰竭,急骤起病,高血糖症状,1,周内出现酮症或酮症酸中毒,1,型糖尿病的诊断及分型,(2014 1,型糖尿病终生管理：,ADA,立场声明,),推荐意见（诊断）,ADA,关于,1,型糖尿病和,2,型糖尿病推荐的诊断标准是一样的。,A,考虑通过检测胰腺自身抗体来确诊是否为,1,型糖尿病。,B,识别亲属中的发病风险。,B,临床研究背景下，建议,1,型糖尿病患者通知其亲属进行,1,型糖尿病风险筛查。,B,A1C,6.5%,*,应该在,NSGP,认证并与,DCCT,化验标准一致的实验室进行检验,OGTT,餐后,2,小时,200 mg/dL(11.1 mmol/L)*,应该根据世界卫生组织标准进行，即喝一杯含有,75g,葡萄糖之溶液,空腹血糖,126 mg/dL(7.0 mmol/L),*,空腹的定义为至少,8,小时无热量摄入,NSGP:,美国国家糖化血红蛋白标准化计划,DCCT:,糖尿病控制及并发症研究,随机血糖,200 mg/dL(11.1 mmol/L),对于有典型高血糖症状或高血糖危象的患者,或,或,或,*在无明确高血糖的情况下，应该重复检测证实结果,Chiang JL et al.Diabetes Care 2014;37(7):2034-2054.,症状、体征,(,三多一少,),胰腺自身抗体,(GADA,，,ICA,，,IAA,，,ICA512,或,IA2A,，,ZnT8),家族史,如果一级亲属患有,1,型糖尿病，那么患病率增加到,5%,，预示着家族成员中患,1,型糖尿病的奉献增加了,15,倍,全球,1,型糖尿病的现状,IDF Diabetes Atlas 6,th,Edition Update,International Diabetes Federation 2014.,全球共,1.9,亿儿童（,0-14,岁），其中,49.71,万,名患有,1,型糖尿病,约,26%,分布在欧洲，,22%,分布在北美和地中海，,16%,在东南亚区域,每年新诊,7.91,万,例,1,型糖尿病儿童，年增加率为,3%,AFR,：非洲,EUR,：欧洲,MENA,：中东和北非,SEA,：东南亚,WP,：西太平洋,SACA,：中南美洲,NAC,：北美和地中海,中国,1,型糖尿病现状,截止,2013,年，中国的发病率为,0.6*,，其中上海市的发病率则为,3.1,*,2,目前中国全国性,1,型糖尿病的登记研究正在进行中，具体研究有待更新,IDF Diabetes Atlas 6,th,Edition Update,International Diabetes Federation 2014.,Zhao et al.Acta Diabetol 2014;51:947-953.,*0-14,岁儿童,/100,000/,每年,目录,1,型糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学,1,型糖尿病相关并发症,1,型糖尿病的治疗目标与胰岛素应用,病例分析,1,型糖尿病治疗获益的相关循证依据,长期高血糖能造成大血管和微血管受损并造成,心、脑、肾、周围神经、眼睛、足等相关并发症,糖尿病视网膜病变,1,糖尿病肾病,1,糖尿病神经病变,1,（糖尿病足、植物神经紊乱包括胃瘫，性功能障碍）,糖尿病大血管并发症,1,（冠心病、脑卒中、外周动脉疾病）,在美国，糖尿病,是,20-74,岁人群失明以及肾衰竭的,主要病因,，,并且与,60%,的非创伤性截肢,有关,2,ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2015.,Melendez-Ramirez LY et al.Endocrinol Metab Clin N Am 2010;39:625-640.,研究显示与常人比较，,1,型糖尿病患者的寿命显著缩短,Livingstone,等人对,20,岁以上的苏格兰,1,型糖尿病患者,(N=24691),做了一项前瞻性队列研究，发现研究期间共计死亡,1043,例；与无糖尿病的一般人群相比，,1,型糖尿病男性及女性达到,70,岁者更少,(,男性,:47%vs.76%,，女性,:55%vs.83%),；从,20,岁开始计算的话，其预期寿命可分别约减少,11,年和,13,年。,Livingstone SJ et al.JAMA 2015;313(1):37-44.,一项荟萃分析共纳入,26,项研究，共,214114,名参与者和,15273,例事件,得出女性比男性的标准化死亡比（,SMRs,）高,全因死亡率,分析,亚组分析（研究时期、地区、随访时间等）,心血管事件、肾病、癌症等事件分析,Huxley RR et al.Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:198-206.,1,型糖尿病的全因和心血管疾病死亡风险高于常人,瑞典一项大型观察性研究共纳入,33915,例,1,型糖尿病患者，,169249,名对照组人群旨在调查血糖控制不佳是否会带来额外的死亡风险；研究得出,1,型糖尿病患者的死亡率比对照组高,(8%vs.2.9%,；,HR=3.52,；,95%CI,3.06-4.04),，两组的,CV,因素死亡率分别为,2.7%,和,0.9%(HR=4.6;95%CI,3.47-6.1),；研究总结即便是,HbA1c,水平,6.9%,的,1,型糖尿病患者，死于任何原因或心血管因素的概率也比普通人群高,2,倍。,HbA1c,6.9%,的,1,型糖尿病患者死于任何原因或心血管因素的概率比普通人群高,2,倍,而血糖控制不佳的,1,型糖尿病患者的全因死亡率风险和,CV,死亡风险分别增加,8,倍,和,10,倍,合并肾病增加,1,型糖尿病患者的死亡风险达,40,倍,左右,Lind M et al.N Engl J Med 2014;371(21):1972-1982.,1,型糖尿病患者因感染性疾病,而死亡的风险较高,这项研究调查了,1,型或,2,型糖尿病患者中与感染相关的死亡率，纳入了,2000,年至,2010,年共,1,108,982,例与澳大利亚糖尿中心登记的糖尿病患者，终点死亡事件定义为感染相关,A-B,死亡（,ICD codes A99-B99,）、,肺炎（,J12-J189,）、败血症（,A40,和,A41,）和骨髓炎（,M86,）。,结果为,1,型糖尿病和,2,型糖尿病患者的感染相关,A-B,粗死亡率分别为,0.147,和,0.431/1000,人,-,年。在校正年龄和性别后，,1,型糖尿病和,2,型糖尿病患者在所有终点事件上的标准化死亡率比（,SMRs,）均升高（,P0.001,）。,Magliano DJ et al.Diabetes Care 2015;38:1274-1280.,1,型糖尿病患者骨折风险均增加且终生相随,美国一项研究纳入了,30394,名,0,岁,89,岁的,1,型糖尿病受试者和,303872,名随机选择的年龄、性别和医疗实践情况相匹配的无糖尿病受试者（对照）数据，以确定,1,型糖尿病对骨折风险的影响,1,型糖尿病患者在研究随访开始前的骨折病史（,19.6,）较对照组（,17,）更常见。研究期间，,1,型糖尿病（,8.6,）与对照组（,6.1,）相比，骨折事件发生率更高且所有年龄组的,1,型糖尿病受试者骨折风险均增加。,Weber DR et al.Diabetes Care 2015 Jul 27.,近期一项研究显示,1,型糖尿病可增加痴呆风险,AAIC 2015 Type 1 Diabetes identified as risk factors for Alzheimers Disease,Dementia.,在,2015,年阿尔茨海默病协会国际会议（,AAIC,）上，来自加利福尼亚奥克兰,Kaiser Permanente,研究部高级科学家,Rachel Whitmer,博士报道,1,型糖尿病患者得老年患者痴呆风险比非糖尿病患者增加,80%,以上。这项研究这项研究包括,490,344,例,60,岁及以上患者，所有人均无痴呆，其中有,334,例,TID,患者。在,12,年中，,16%,的,T1D,患者被诊断为痴呆，非,T1D,患者中,12%,被诊断为痴呆。在调整年龄差异、性别、种族和血管危险因素后，,T1D,患者患上老年痴呆的可能比非,T1D,患者高,83%,，,(HR,1.83;95%,置信区间,CI,，,13-2.5),。在调整了脑卒中、外周动脉疾病和高血压后，为,61%,。另一组分析排除了,T2D,参与者，导致,T1D,患者痴呆症的风险更高,(HR,1.93;95%CI,，,1.3-2.6),，完全调整后下降到,73%(HR 1.73;95%CI,1.2-2.3),。,1,型糖尿病老年患者痴呆风险比非糖尿病患者增加,80%,以上,目录,1,型糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学,1,型糖尿病相关并发症,1,型糖尿病的治疗目标与胰岛素应用,病例分析,1,型糖尿病治疗获益的相关循证依据,1,型糖尿病的治疗目标,T1DM,治疗的首要目标为：,使用个体化的方案达到最佳的血糖控制；避免严重低血糖、症状性高血糖及酮症（酸中毒）的发生；延缓糖尿病慢性并发症的发生,我国,T1DM,血糖控制目标是：,在尽量避免低血糖基础上，,儿童和青春期,HbA1c7.5%,成人,HbA1c7.0%,老年人,HbA1c7.5%,不同年龄阶段的,T1DM,患者的血糖控制目标不同,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,1,型糖尿病诊治指南,2012,.,1,型糖尿病患者的血糖控制指标,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,1,型糖尿病诊治指南,2012,.,儿童,/,青春期,成人,正常,理想,一般,高风险,理想,治疗方案,维持,建议,/,需要调整,必须调整,维持,HbA1c(%),6.1,9.0,8,9,3.9-7.2,餐后,4.5-7.0,5-10,10-14,14,5-10.0,睡前,4.0-5.6,6.7-10,10-11,11,或,9,11,或,4.0,血糖目标应该个体化，较低的血糖目标应评估效益,-,风险比；,出现频繁低血糖或无症状低血糖时，应调整控制目标；餐前血糖与,HbA1c,不相符时，应测定餐后血糖。,初始胰岛素剂量的设定,每天剂量,缓解阶段：,0.5IU/Kg/d,青春期前儿童：,0.7-1.0IU/Kg/d,青春期：,1.0 IU/Kg/d-2.0 IU/Kg/d,初始胰岛素剂量设定,强化方案,中效胰岛素：占每日总量,30-50%,短效胰岛素：占每日总量,50-70%,给药：按照三餐,1/3,，,1/3,，,1/3,或者,1/5,，,2/5,，,2/5,分配,CSII,初始：,0.4,0.5 IU/kg/d,已接受胰岛素治疗：按照全天胰岛素总量的,40%,60%,设定基础量；,在运动或某些特殊情况时，可相应地设定临时基础输注率。,剩余胰岛素可按照,1/3,，,1/3,，,1/3,或者,1/5,，,2/5,，,2/5,分配至三餐前注射,预混胰岛素方案,早晨：约,2/3,晚上：约,1/3,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,1,型糖尿病诊治指南,2012,.,1,型糖尿病的胰岛素治疗方案,胰岛素治疗方案,强化治疗方案,非强化治疗方案,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,1,型糖尿病诊治指南,2012,.,基础加餐时胰岛素治疗（,MDI,）,是目前,T1DM,患者,最常用,的强化方案。根据正常人的胰岛素分泌模式，,一般三餐前用,短效胰岛素,，睡前用,中效胰岛素,（有些患者需要早餐前也注射一次）。,4:00,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,血浆胰岛素,8:00,12:00,8:00,时间,中效胰岛素,(,优泌林,N),短效胰岛素,(,优泌林,R),中华医学会糖尿病学分会,.,中国,1,型糖尿病诊治指南,2012,.,持续皮下胰岛素输注（,CSII,）,CSII,治疗模式适合,MDI,控制不佳的,T1DM,，尤其是血糖波动大，反复发生酮症酸中毒，频繁的严重低血糖和,/,或低血糖昏迷及“黎明现象”明显的患者。胰岛素泵治疗时可选用,短效胰岛素,。,4:00,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,血浆胰岛素,8:00,12:00,8:00,时间,短效胰岛素,(,优泌林,R),中华医学会糖尿病学分会,.,中国,1,型糖尿病诊治指南,2012,.,1,型糖尿病的胰岛素治疗方案,胰岛素治疗方案,强化治疗方案,非强化治疗方案,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,1,型糖尿病诊治指南,2012,.,拒绝四针或胰岛素泵的,1,型尿病患者,可使用预混胰岛素,2,针方案,不能,或,不愿意采用,4,次,注射或胰岛素泵者，可早餐和晚餐前采用,预混胰岛素,70/30,。,4:00,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,血浆胰岛素,8:00,12:00,8:00,时间,预混胰岛素,(,优泌林,70/30),中华医学会糖尿病学分会,.,中国,1,型糖尿病诊治指南,2012,.,只有少数患者适合,1,针中效胰岛素方案,仅少数蜜月期患者短期内通过每天使用一次,中效胰岛素,来控制血糖,4:00,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,血浆胰岛素,8:00,12:00,8:00,时间,中效胰岛素,(,优泌林,N),中华医学会糖尿病学分会,.,中国,1,型糖尿病诊治指南,2012,.,1,型糖尿病糖尿病急性并发症,酮症酸中毒,恶心、呕吐,口渴,多饮、多尿,呼气有酮臭味,乏力、昏迷,实验室检查显示,高血糖,11.1-33,.3mmol/L,血,/,尿酮体阳性,血,pH7.3,血清,HCO,3,-,降低,肾功能障碍,血钾高低不定,血尿素氮和肌酐轻中度升高,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,1,型糖尿病诊治指南,2012,.,成人和儿童及青少年患者的酮症酸中毒,程度分级标准稍有不同,当血酮或尿酮显著阳性，血糖升高或已知糖尿病患者，,血清,HCO3-,降低和或血,pH7.3,即可诊断,DKA,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,1,型糖尿病诊治指南,2012,.,酮症酸中毒治疗原则,诊断,DKA,后，立即评判生命体征，急诊化验血糖、血酮、电解质和血气分析，判断脱水和酸中毒的程度以及给予心电、血氧监测，吸氧等对症治疗，必要时呼吸支持。,包括补液、小剂量胰岛素、加强评估、维持水电解质平衡和预防并发症等措施。,补液治疗,小剂量胰岛素的应用,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,1,型糖尿病诊治指南,2012,.,酮症酸中毒治疗原则,诊断,DKA,后，立即评判生命体征，急诊化验血糖、血酮、电解质和血气分析，判断脱水和酸中毒的程度以及给予心电、血氧监测，吸氧等对症治疗，必要时呼吸支持。,包括补液、小剂量胰岛素、加强评估、维持水电解质平衡和预防并发症等措施。,补液治疗,小剂量胰岛素的应用,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,1,型糖尿病诊治指南,2012,.,酮症酸中毒的补液治疗,由于,DKA,时高血糖的利尿作用，除失水导致有效循环容量不足外，大量电解质随尿排出，,因此补液和补充电解质都相当重要,。补充累积丢失以恢复有效血容量，保证肾脏血流灌注，清除高糖和酮体，同时注意尽量减少脑水肿危险。,一般,DKA,时体液丢失为体重的,5%-10%,轻度脱水可按,50 ml/kg,口服补液,中度脱水可按,5-7%,计算补液量,重度脱水补液按,7-10%,计算,累积丢失量,(ml),估计脱水百分数,(%),体重,(kg)1000(ml);,维持量的计算,(1),体重法：维持量,(ml)=,体重,每,kg,体重,ml,数,(50kg,35ml/kg),(2),体表面积法：维持量每日,1200,1500ml/m,2,（年龄越小，每平方米体表面积液体量越多）,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,1,型糖尿病诊治指南,2012,.,酮症酸中毒的补液治疗,每日液体总量一般不超过每日维持量的,1.52,倍，不需要额外考虑继续丢失。,快速补液,：,中、重度脱水患儿最先给予生理盐水,15,20 ml/kg,，于,30,60min,以内快速输注扩容，,第一小时一般不超过,30ml/kg,。扩容首选晶体液快速输入。,如果校正后的血,Na+,浓度正常或升高，则最初补充,0.45%,的生理盐水，,如果血钠低于正常，则输注生理盐水。,对于输含钾液无禁忌的患儿，尽早将含钾液加入上述液体中，并逐渐减慢输液速度，进入序贯补液阶段。补液过程中监测生命体征，精确记录出入量，严重,DKA,患儿需要心电监测。,对于外周循环稳定的患儿，也可以直接进行,48h,均衡补液而不需要快速补液。,纠正,DKA,脱水的速度应缓慢，因为过快输入张力性液体可能加重脑水肿进程。,序贯补液,：,48 h,均衡补入累积丢失液及维持液体。,补液中根据监测情况调整补充相应的离子、含糖液等。,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,1,型糖尿病诊治指南,2012,.,酮症酸中毒治疗原则,诊断,DKA,后，立即评判生命体征，急诊化验血糖、血酮、电解质和血气分析，判断脱水和酸中毒的程度以及给予心电、血氧监测，吸氧等对症治疗，必要时呼吸支持。,包括补液、小剂量胰岛素、加强评估、维持水电解质平衡和预防并发症等措施。,补液治疗,小剂量胰岛素的应用,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,1,型糖尿病诊治指南,2012,.,小剂量胰岛素的应用,当患者血钾在,3.3 mmol/L,以上时，才能开始胰岛素治疗,，,以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。,胰岛素以,0.1 U/kg,静注后以,0.1U/(kgh),持续输注。,血糖下降速度一般为每小时,2,5 mmol/L,，或者连续静脉输注胰岛素,0.14 u/(kgh),。,胰岛素输注速度一般不低于,0.05 u/(kgh),。,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,1,型糖尿病诊治指南,2012,.,小剂量胰岛素的应用,小剂量胰岛素静脉输注应持续至酮症酸中毒纠正,(,连续,2,次尿酮阴性，血,pH7.3,，血糖下降至,12 mmol/L,以下,),，,必要时可输入含糖的液体，以维持血糖水平为,8-12 mmol/L,。,只有当临床状况稳定后，口服液体可耐受时才逐渐减少静脉输液，最后过渡到皮下胰岛素注射的常规治疗，在停止滴注胰岛素前半小时应皮下注射常规胰岛素，也可以适当延长静脉小剂量胰岛素的剂量和剂型根据当时情况而定，防止高血糖反跳。,无输液条件时，轻到中度的,DKA,患者可采用皮下注射短效胰岛素的方法,。,患者最初注射,0.2U/kg,的胰岛素，随后,0.1 U/(kgh),；或者最初注射,0.3U/kg,，随后,0.2 U/(kg2h),，直到血糖,14mmol/L,），则将,5%,的葡萄糖改为,0.9%,生理盐水以增加胰岛素供应。,血糖,15mmol/L,时胰岛素的输注速度可达,0.1ml/kg/h,。,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,1,型糖尿病诊治指南,2012,.,1,型糖尿病患者特殊时期的胰岛素应用,手术时期,建议普通手术程序（术中）：,每,30-60min,监测血糖，直到患儿麻醉苏醒。,根据血糖结果调整静脉胰岛素用量,。,血糖,5-6mmol/L,时不要停止胰岛素输注，因为会引起反调性高血糖，减少胰岛素输注速率。,血糖,4mmol/L,时可暂停胰岛素输注,10-15min,。,使用胰岛素泵的患者，如麻醉时间短（,10.0mmol/L,），通过持续静脉胰岛素输注应将血糖控制在,7.8-10.0mmol/L,。,中、小手术术后一般的血糖控制目标为空腹血糖,7.8mmol/L,，随机血糖,10mmol/L,时，即应该开始使用静脉输注胰岛素治疗；,一旦开始使用胰岛素治疗，建议大多数危重患者的血糖范围应,控制在,7,10mmol/L,之间，,在某些情况下,(,如采用肠道外高营养的外科,ICU,患者,),血糖控制目标为,6.1,7.8mmol/L,可用注射器泵静脉输注短效胰岛素，每,1-2h,监测血糖，调整输注速率；,血糖控制平稳后，可每,4-6h,监测血糖,1,次。,胰岛素治疗方案：静脉输注胰岛素是危重患者控制血糖的首选方法；,静脉输注胰岛素时，必须密切监测血糖水平，以尽量减少低血糖的发生，并且达到理想的血糖控制。,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,1,型糖尿病诊治指南,2012,.,1,型糖尿病患者特殊时期的胰岛素应用,ICU,时期,成人,T1DM,危重患者建议静脉胰岛素治疗：,生理盐水,50 ml+,胰岛素,50 U,，其含量为,1 U/ml,，使用微量泵泵入，泵入速率,1 ml/h,即,1 U/h,。,要求在,12,24h,内使血糖达到控制目标；,血糖测定连续,3,次以上达控制目标，监测频率可改为,4h,一次；起始剂量,4,6 U/h,血糖以每小时,4,6 mmol/L,速度下降；如果,2h,血糖不能满意下降，提示患者对胰岛素敏感性下降，,胰岛素剂量宜加倍至,10,12 U/h,若血糖下降速度过快，则根据情况减少胰岛素的泵入。,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,1,型糖尿病诊治指南,2012,.,目录,1,型糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学,1,型糖尿病相关并发症,1,型糖尿病的治疗目标与胰岛素应用,病例分析,1,型糖尿病治疗获益的相关循证依据,病例分析,患者：,男,年龄：,9,岁,主诉：,口干、多饮、多尿伴消瘦,1,年余。,现病史,：,1,年余前无明显诱因出现口干、多饮，每天饮水量约,2-3L,，小便次数和尿量增多，日间排小便,5-6,次，每次尿量约,200-250ml,，体重进行性减轻,5kg,，当时未予以特殊治疗，,8,月前（,14,年,11,月,12,日晚上）突然出现意识模糊、烦躁、继之昏迷，无发热，无恶心、呕吐，于当地医院测,随机静脉血糖,30.0mmol/,L,，,尿酮,+,（余检查结果不详），以“,1,型糖尿病合并酮症酸中毒,”收治入院，予以胰岛素及补液对症支持治疗后好转。出院后持续胰岛素,12U,早晚餐前皮下注射治疗，但多次于当地医院测空腹血糖波动在,8-10mmol/L,，现为进一步明确诊断和控制血糖来门诊，门诊查,HbA1c 7.6%,，,空腹,C,肽,0h 0.5h 2h,分别为,0.05nmol/L,、,0.06nmol/L,、,0.20nmol/L,，拟“,1,型糖尿病”收入我科，起病以来，无畏寒、发热、咳嗽咳痰，无尿急、尿频、尿痛，无腹泻、恶心、呕吐，无视力模糊、视力下降，无泡沫尿、颜面浮肿，无头痛、头晕，无胸闷、气促，无间歇性跛行、静息痛，无双下肢麻木、感觉异常，精神、食欲、睡眠尚可，大便正常、小便多，体重下降,5kg,。,病例分析,个人史：,否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射线接触史。,家族史：,家中奶奶有糖尿病（已逝），否认其他遗传病、传染病、,精神病及类似疾病史。,病例分析,体格检查：,T36.1,，,P76,次,/,分，,R16,次,/,分，,BP94/60mmHg,身高,135cm,，体重,34kg,，,BMI 18.65kg/m,2,。,腰围,60cm,，臀围,68cm,，腰臀比,0.88,心肺无殊，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无殊，双侧瞳孔等大等圆，眼球运动正常，对光反射灵敏，调节反射存在。腹部检查无殊。肛门及外生殖器无殊，脊柱生理弯曲存在，四肢无殊，足背动脉动脉、四肢浅感觉正常，生理反射正常，病理反射未引出。,病例分析,入院辅助检查：,门诊,HbA1c 7.6%,基础生化检查：,ALP 122 U/L,，,P 1.69 mmol/L,，,K 3.2 mmol/L C,肽,0 min-0.5H-2H,：,0.05-0.06-0.20 nmol/L,入院诊断：,1,型糖尿病,病例分析,入院后主要治疗经过,：,请营养科会诊，予以糖尿病饮食配餐。,请眼科会诊检查眼底。,起始胰岛素强化治疗（四次胰岛素治疗方案：,优泌林,R 4U,、,8U,、,8U,三餐前，优泌林,N 10U,睡前,），并行血糖监测，血糖控制：,FBG 4.9-7.6 mmol/L,，,2hPG 5.0-7.0 mmol/L,。,病例分析,辅助检查,血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、,B,超、心电图、胸片,无异常,尿常规,尿糖,+,，酮症,+,胰岛自身抗体检测,GAD,抗体：阴性，胰岛素抗体（,IAA,）：,阳性,眼底检查,正常眼底像。,病例分析,日期,八点血糖监测,胰岛素治疗方案（,U,）,早餐前,早餐后,中餐前,中餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,夜间（,02:00,）,R,R,R,N,7.14,9.8,11.3,13,15.1,15.5,12.0,9.5,6.0,人胰岛素,12U,早晚,7.15,10.5,11.4,12,16.8,14.0,15.0,13.2,6.3,人胰岛素,12U,早晚,7.16,7.6,7,6.3,6,5.7,6.8,6.3,5.0,4,8,8,10,7.17,4.9,5.7,6,6.5,6.5,7,7.5,5.6,4,8,8,10,7.18,5,5.6,6.4,7,7.1,6.4,6.8,6,4,8,8,10,7.19,6.6,7,6.8,6.3,6.7,6,5.4,5.1,4,8,8,10,起始胰岛素强化治疗（四次胰岛素治疗方案：,优泌林,R 4U,、,8U,、,8U,三餐前，优泌林,N 10U,睡前,），,并行血糖监测，血糖控制：,FBG 4.9-7.6 mmol/L,，,2hPG 5.0-7.0 mmol/L,。,现一般情况良好，无诉不适，予以出院。,病例分析,出院诊断：,1,型糖尿病,出院医嘱：,糖尿病饮食，适当运动，监测血糖,内分泌科随访,出院带药：优泌林,R 4U,、,8U,、,8U,三餐前皮下注射，优泌林,N 10U,睡前皮下注射,目录,1,型糖尿病的发病机制、诊断标准及流行病学,1,型糖尿病相关并发症,1,型糖尿病的治疗目标与胰岛素应用,病例分析,1,型糖尿病治疗获益的相关循证依据,控制血糖能有效地预防神经病变,德国杜赛尔多夫大学的,Dan Ziegler,在一项前瞻性、为期,24,年的研究发现维持接近正常血糖的,1,型糖尿病患者能完全预防与高血糖所造成的周边和自主神经功能下降以及临床神经病变。,研究结果显示,11,例血糖控制良好的,1,型糖尿病患者的正中神经,MNCV(55.51.6 vs.48.91.6m/s),、桡神经,MNCV(56.51.5 vs.49.31.7m/s),、腓总神经,MNCV(44.71.6 vs.36.82.5 m/s),比,21,例血糖控制不佳的患者好；前者的正中神经,SNCV(53.61.6 vs.45.52.8 m/s),、桡神经,SNCV(54.71.8 vs.43.03.9 m/s),及腓肠神经,SNCV(44.51.8 vs.35.52.6 m/s),也比后者好。,MNCV,：运动神经传导速度,SNCV,：感觉神经传导速度,2,组腓肠神经,SNCV,逐年下降的速度是,1,组的,3,倍,腓总神经,MNCV,更是达到了,6,倍,。,24,年后，,64,的,2,组患者患有临床证实的神经病而,1,组则无人患有。,Ziegler D et al.BMJ Open 2015;5(6):e006559.,强化治疗能降低,1,型糖尿病患者的死亡风险,1983,至,1989,年，,DCCT,研究共招募,1441,例,1339,岁的,1,型糖尿病患者，将其随机分配至强化治疗组（使,HbA1c,安全降至,6.05%,）和常规治疗组，随后例患者继续参与了,EDIC,研究至,2012,。,结果共有,107,例死亡事件，常规治疗组,64,例，强化治疗组,43,例；强化治疗组的死亡风险降低,33%,DCCT/EDIC,Research Group,.JAMA 2015;313(1):45-53.,强化治疗可降低,1,型糖尿病相关眼科手术风险和相关费用,Bohn B et al.Diabetes Care 2015;38:1536-1543.,1983,至,1989,年，,DCCT,研究共招募,1441,例,1339,岁的,1,型糖尿病患者，将其随机分配至强化治疗组（使,HbA1c,安全降至,6.05%,）和常规治疗组，在,6.5,年的中位治疗期间，两组的平均,HbA1c,水平分别维持在,7%,和,9%,。其中,1375,例患者继续参与了,EDIC,观察性试验，保持随访至,2010,年。,结果显示强化治疗能降低,48%,眼科相关手术风险和减少,32%,手术相关费用。,强化治疗降低,48%,糖尿病相关眼科手术风险,强化治疗降低,32%,手术总花费,一项研究显示,1,型糖尿病患者进行规律的运动锻炼,有利于优化血糖控制,Bohn B et al.Diabetes Care 2015;38:1536-1543.,PA0:,不运动,PA1:,每周运动,1-2,次,PA2:,每周运动,2,次,P0.0001,P=0.0004,P2,次,P=0.0001,P=0.0489,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P0.0001,总结,由于发病年龄轻、带糖生活时间长、,1,型糖尿病患者的急慢性并发症发生风险极高,强化胰岛素治疗有助于降低,1,型糖尿病并发症风险和相关费用,此外，其他治疗模式（运动、营养等）也能为患者带来获益,谢谢,