中西医结合治疗肾病综合征.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中西医结合治疗肾病综合征,1,一、诊断,肾病综合征（,NS,）诊断标准（三高一低）：,大量蛋白尿（尿蛋白大于,3.5g/d,）,低蛋白血症（血浆白蛋白低于,30g/L,）。,明显水肿,血脂升高（血清胆固醇,250mg/dl,以上）,其中,两项为诊断的必需条件，,为诊断的参考。,2,二、临床表现,肾病综合征起病前可有诱因，包括感染、劳累等，可发生在任何年龄阶段，同时可伴有全身症状，如疲劳、纳差、恶心、腰酸等。,3,（一）尿异常,（）蛋白尿：大量蛋白尿是肾病综合征的最主要特征。尿蛋白定性常为（,+,），小时尿蛋白定量,3.5g/d,、儿童,50mg/d,。,（）血尿：部分患者可有镜下血尿，甚至出现肉眼血尿。,（,3,）管型尿：在肾小管内凝集形成的管型随尿液排出，尿液中可出现各种管型，其中脂肪管型对提示肾病综合征有一定意义。,（,4,）少尿：可出现少尿，尿量少于,400ml/24,小时。,4,（二）水肿：水肿为肾病综合征最常见的症状，可出现眼睑、面部、下肢浮肿，严重者有全身浮肿，可出现胸水、腹水、心包积液、会阴部水肿，并伴体重增加。,5,（三）高血压：主要与水钠潴留有关，多为一过性，少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病，尤其在使用糖皮质激素过程中应注意。,6,（四）肾功能衰竭：肾病综合征患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数病例可出现急性肾衰竭，表现为少尿甚或无尿，扩容利尿无效。,7,四、辅助检查,（一）、尿常规：尿蛋白（,+,+,），尿沉渣可见管型尿，较有临床意义的为脂肪管型。,8,（二）、双肾,B,超：双肾体积正常或增大，皮髓质增厚。,9,（三）、肾功能：可正常、轻度异常，严重者甚至急性肾衰竭，若治疗有效，异常的肾功能可恢复正常,。,10,（四）、血浆蛋白：血浆白蛋白显著降低（,30g/L,），此为肾病综合征必备的指征，并可出现球蛋白下降。,11,（五）、血脂：胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白均可升高，高密度脂蛋白可正常、增加或下降。,12,（六）、肾穿刺活检：确定肾病综合征诊断后，都应做肾活检，以明确病理类型，指导治疗，判断预后。,13,五、并发症,一、感染,二、血栓、栓塞并发症,三、急性肾功能衰竭,四、蛋白质及脂肪代谢紊乱,14,六、诊断与鉴别诊断,（一）诊断步骤：,1,、确诊,NS,；,2,、确认病因：必须首先除外继发性病因和遗传性疾病,才能诊断为原发性,NS,；最好能进行肾活检，作出病理诊断；,3,、判定有无并发症,。,15,(,二,),鉴别诊断,1,、过敏性紫癜肾炎,2,、系统性红斑狼疮,3,、乙型肝炎病毒（,HBV,）相关性肾炎,4,、糖尿病肾病,5,、肾淀粉样变性,6,、骨髓瘤性肾病,16,七 、治疗,（一）治疗原则：采取综合措施，尽量减少或消除尿蛋白，同时保护肾功能，防止或减缓肾功能恶化，改善临床症状，预防合并症的发生。,17,（,二）一般治疗,、休息治疗严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。,18,、饮食治疗,（）蛋白质摄入按,0.8-1.0g/(kgd),的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食。同时热量要保证充分，每日每公斤体重不应少于,126-147kJ(30-35kcal),。若高蛋白饮食将增加肾小球高滤过，加重蛋白尿并促进肾病变进展，故目前一般不主张应用。,19,（,）钠盐的摄入水肿时应低盐（,3g/d,）饮食，同时应少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食，以减轻高脂血症。但水肿消退后不必低盐饮食。,20,（三）、对症治疗,、利尿消肿,（,1,）噻嗪类利尿药 主要作用于髓袢升支皮质部，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。常用氢氯噻嗪,25mg,，每日,3,次口服。长期服用应防止低钾、低钠血症。主要用于轻症患者。,21,（,2,）、潴钾利尿药 主要作用于远曲小管，排钠、排氯，但潴钾，适用于低钾血症的患者。常用氨苯喋啶,50mg,，每日,3,次，或醛固酮拮抗剂螺内酯,20mg,，每日,3,次。长期服用需防止高钾血症，对肾功能不全患者应慎用。单独使用时利尿作用不显著，常与噻嗪类利尿药合用于轻症患者。,22,（,3,）、袢利尿药 主要作用于髓袢升支髓质部，对钠、氯和钾的重吸静脉注射收具有强力的抑制作用。常用速尿,20,120mg/d,，或布美他尼,1,5mg/d,，分次口服或静脉注射。或托拉噻米,20,100mg/d,23,在渗透性利尿药应用后随即给药效果较好。应用袢利尿药时需谨防低钠血症和低钾、低氯血症性碱中毒的发生，它是治疗肾病性水肿的首选利尿药。,24,（,4,）、渗透性利尿药 通过一过性提高血浆胶体渗透压，使组织中水分回吸收入血，并经过肾小球滤过，造成肾小管高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。,25,常用低分子右旋糖酐或淀粉代血浆，,250ml,500ml,静脉点滴，隔日,1,次。随后加用袢利尿药可加强利尿效果。但对于少尿（,400ml/d,）患者因此类药物易诱发“渗透性肾病”而导致急性肾衰竭，应注意慎用。,26,（,5,）、提高血浆胶体渗透压 血浆或血浆白蛋白等静脉输注均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿，随后加用袢利尿药可加强利尿效果。,27,但因输入的蛋白均将于,24,48,小时内由尿中排出，从而引起肾小球高滤过及肾小管高代谢，轻者影响糖皮质激素疗效，延缓疾病缓解，重者可损害肾功能。,28,故应严格掌握指证，对严重低白蛋白血症、高度浮肿而少尿（尿量,400ml/d,）的肾病综合征患者，在必需利尿的情况下方可考虑使用并应避免过频过多。对伴有心脏病的患者应慎用此法利尿，以免因血容量急性扩张而诱发心力衰竭。,29,利尿剂使用原则,肾病综合征利尿剂使用原则是不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。,30,2,、减少尿蛋白,持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管,间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。在临床上目前较常用的药物为,ACEI,、血管紧张素,受体拮抗剂。,31,（四）、主要治疗,抑制免疫与炎症反应,1,、糖皮质激素（简称激素）,（,1,）机制：可能是通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。,32,（,2,）使用原则和方案：,起始剂量要足：常用药物为泼尼松（,1mg/(kgd),，疗程周；,33,减药要慢：足量治疗后每,1,2,周减原用量的,10,（相当于每周减,mg,），当减至,20mg/d,左右时症状易反复，应更加缓慢减量；,34,维持时间要长：最后以最小有效剂量（,10mg/d,）再维持半年左右，甚至更久。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的不良反应。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙（按泼尼松,5mg=,泼尼松龙,4mg,进行更换）口服或静脉滴注。,35,（）副作用：糖皮质激素常见副作用有：,水电解质脂肪蛋白质代谢紊乱；,继发性高血压；,血糖升高；,垂体,性腺抑制,；,36,柯兴综合征；,骨质疏松，股骨头坏死；,青光眼，白内障等眼部病变；,精神异常；,37,血液系统改变；,诱发感染或加剧感染等。故使用激素应严格掌握其适应症禁忌症，在使用激素过程中应严密观察其副作用。,38,（）疗效分类：根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”（用药,8,12,周内肾病综合征缓解）、“激素依赖型”（激素减药到一定程度即复发）和“激素抵抗型”（激素治疗无效）三类。,39,2,、细胞毒药物,（,1,）适应症：“激素依赖型”、“激素抵抗型”或复发的肾病综合征患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。,40,（,2,）环磷酰胺 是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。,41,常用剂量为每日每公斤体重,2mg,，分,1,2,次口服；或,200mg,，隔日静脉注射；也可,.6,1.0g,每月一次静脉注射。累积量达,6,8g,后停药。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。,42,3,、环孢素,A,（,1,）机制：选择性抑制,T,辅助细胞及,T,细胞毒效应细胞。,（,2,）适应证：激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。,43,（,3,）方法：常用量为每日每公斤体重,5mg,，分两次口服，服药期间需监测并维持其血浓度谷值为,100,200ng/ml,。服药,2,3,个月后缓慢减量，共服半年左右。,（,4,）副作用：肝、肾毒性；高血压；高尿酸血症；多毛及牙龈增生；停药后易复发等。,44,（五）雷公藤多甙片,、机制：抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜通透性，减少尿蛋白。,45,、方法：每次,20mg,，每日,3,次口服,、副作用：性腺抑制、肝功能损害、骨髓抑制、胃肠道反应、甚至急性肾衰竭等。,46,九、防治并发症,（一）感染,合并感染后，应及时送检病原微生物培养并选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。严重感染难控制时应考虑减少或停用激素。,47,（二）血栓及栓塞并发症,、高凝状态的治疗,血浆白蛋白浓度低于,20g/L,时，即应开始预防性抗凝治疗。首选肝素：可给予肝素钠,1875,3750U,皮下注射，每,6,小时,1,次（或可选用低分子肝素）；,48,或,U,，每小时次，维持凝血时间于正常一倍；也可服用华法林或其它香豆素类药物，维持凝血酶原时间于正常水平的一倍。也可选用抗血小板凝集药，如双嘧达莫,300,400mg/d,，分,3,4,次服，或阿司匹林,00mg/d,口服。,49,、血栓、栓塞性并发症的治疗,发生血栓、栓塞性并发症后应尽早（,6,小时内效果最佳，但,3,天内仍可望有效）给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。,50,（三）急性肾衰竭,治疗措施：,、袢利尿药：对袢利尿药仍有效者应予以较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型，可选用速尿、丁尿胺等袢利尿药。,51,、血液透析：利尿无效，达到透析指征者，应予以血液透析以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿。,52,、原发病治疗：因其病理类型多为微小病变型肾病，应予以积极治疗，必要时可给予甲基强的松龙冲击治疗。,、碱化尿液：可口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。,53,（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱,1,、使用,ACEI,及血管紧张素,受体拮抗剂减少尿蛋白排泄。,54,2,、使用降脂药物如洛伐他汀及非诺贝特以降胆固醇及甘油三酯。,3,、使用中药黄芪（,30,60g/d,煎服）以促进肝白蛋白合成及减轻高脂血症。,55,九、预后,肾病综合征预后的个体差异很大。决定预后的主要因素包括：,56,、病理类型。如微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎的预后好；膜性肾病发生肾衰竭较晚；系膜毛细血管性肾小球炎及重度系膜增生性肾小球肾炎疗效不佳，预后差，较快进入慢性肾衰竭。,57,、临床因素 大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化，上述因素如长期得不到控制，则成为预后不良的重要因素。、存在反复感染、血栓栓塞等并发症者常影响预后。,58,肾病综合征的中医辨证施治,一、病因病机,本病在中医上多属肾水、虚劳、腰痛等范畴。其病因多有感受外邪，劳倦内伤或饮食失调而致脏腑功能失调，导致肺、脾、肾等脏腑功能失调，导致气化不利，津液输布失常，引起水液潴留，泛滥于肌肤。,59,二、辨证论治,（一）水肿期,（,1,）脾肾阳虚，水湿泛滥,症状：面色苍白，形寒肢冷，肢体或全身浮肿，可伴有胸腹水，甚则胸闷气急，不能平卧，小便量少，或见腰酸腿软，纳少便溏，舌质淡胖，苔薄白或白腻而滑，脉沉细。,治法：温阳实脾行水,方药 ：真武汤和五苓散加减,60,2,、脾虚湿胜，水湿停留,症状 肌肤或全身浮肿，持续较久或轻度浮肿，气短、乏力，纳呆、腰酸，腹满，面色萎黄少华，舌质淡，苔薄白，脉濡软。,治法：益气健脾利水,方药：防己茯苓汤加减,61,3,、阴虚湿热,症状：面红肢体浮肿，怕热，汗出，五心烦热，心悸失眠，小便短涩，大便干结，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑数。,治法：滋阴清热利湿,方药：大补阴丸和猪苓汤加减,62,5,、气虚血瘀,症状：面色黧黑，神疲乏力，唇舌肌肤有瘀点，兼见浮肿纳差，舌质暗红，苔薄腻，脉弦或濡。,治法：益气活血 利水消肿,方药：补阳还五汤和泽兰汤防 己汤加减,63,二、无水肿期,1,、气阴两虚夹湿热,症状：水肿消退后，面色苍白，四肢倦忌，手足心热，口干，舌边红，苔白，脉沉细。,治法：益气养阴，清热利湿,方药：清心莲子饮加减,64,2,、痰瘀交阻,症状：服用激素后出现满月脸，水牛背，皮肤紫纹，痤疮，脘腹胀满，妇女闭经，舌质红，苔黄腻，脉弦。,治法：疏滞泄浊,方药：越鞠丸加减,65,3,、脾肾两虚,症状：面色苍白，神疲乏力，腰酸腿软，畏寒肢冷，纳食欠佳，便溏腹胀，舌质淡，体胖，苔薄白，脉沉细。,治法：温补脾肾，益气养血,方药：右归丸合参苓白术散加减,66,4,、肝肾阴虚,症状 五心烦热，腰膝酸软，眩晕耳鸣，舌质红，苔少，脉细数。,治法：滋补肝肾,方药：一贯煎合地黄饮子加减,67,谢 谢！,68,