宫颈癌的放射.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,宫颈癌的放射治疗,内 容,宫颈癌概述,1,2,3,宫颈癌的化疗,4,宫颈癌的,放疗技术,宫颈癌的治疗原则,宫 颈 癌 概 况,宫颈癌是我国女性,生殖道,最常见,的恶性肿瘤。其发病率为女性恶性肿瘤第二位，仅次于乳腺癌。全球每年新发病例约,47,万，每年全球有,28.8,万妇女死于宫颈癌。在我国，每年新发病例达,13.15,万，每年宫颈癌死亡人数约,5.3,万（,145,人,/,天,.,中国），,发病有年轻化趋势。,2014年美国大约12360新发的宫颈癌病例,4020例死于该病。（子宫内膜癌、卵巢癌、宫颈癌）,梅艳芳,40,岁,李媛媛,41,岁,常香玉（,36,岁,-81,岁）,江青,45,岁,宫 颈 癌 概 况,病因：,比较明确，持续高危,HPV16,、,18,、,31,、,33,、,45,型等感染宫颈上皮内瘤样病变浸润癌。,HPV：,80%的女性在一生中会有一次感染，病毒通常会在8到12个月被免疫系统清除。只有少数免疫机能比较弱的女性，造成HPV持续感染。,由于HPV疫苗只能预防HPV感染，不能治疗,。所以，一般11-12岁时接种。,宫 颈 癌 概 况,病理,85%,是鳞状细胞癌，还有,10%,是腺癌，比较少见的是透明细胞癌和小细胞癌等。,宫 颈 癌 概 况,早诊,：,宫颈的细胞学检查,（,TCT,薄层液基细胞学）和,HPV,杂交捕获二代试验,（,HC-,）。,TCT,可查出宫颈异常细胞，,HC-,可对,HPV-DNA,进行分型和定量分析，可以检出,13,种高危型HPV。,宫颈癌的诊断,阴道出血,宫颈肿物,明确诊断!,病史症状,妇科检查,宫颈活检,宫颈癌国际妇产科联盟（FIGO）,临床分期,（2009）,肿瘤局限于宫颈,A 镜下浸润癌，间质浸润深度5.0mm，水平浸润范围7.0mm,A1 间质浸润深度3.0mm，水平浸润范围7.0mm,A2 间质浸润深度3.0mm，但不超过5.0mm，水平浸润范围7.0mm,B 临床肉眼可见病灶局限于宫颈，或是临床前病灶大于A期,B1 临床肉眼可见病灶最大直径4.0cm,B2 临床肉眼可见病灶最大直径,4.0cm,肿瘤已经超出宫颈，但未达盆壁，或未达阴道下1/3,A 无宫旁组织浸润,A1 临床肉眼可见病灶最大直径4.0cm,A2 临床肉眼可见病灶最大直径,4.0cm,B 有明显宫旁组织浸润,肿瘤侵及盆壁和/或侵及阴道下1/3和/或导致肾盂积水或无功能肾,A 肿瘤侵及阴道下1/3，未侵及盆壁,B 肿瘤侵及盆壁和/或导致肾盂积水或无功能肾,肿瘤超出真骨盆或（活检证实）侵及膀胱或直肠粘膜。泡状水肿不能分为期,A 肿瘤侵及临近器官 B 肿瘤侵及远处器,宫颈癌分期注意事项,宫颈癌治疗前最重要的是,分期正确，,因为没有正确的分期就不可能有规范的治疗。,临床分期,需经,2,名有经验的医师做妇科检查结合一些辅助检查（活检、胸片、,B,超、膀胱镜、直肠镜、肾同位素等）确定。,分期确定以后，不再改变，,CT,、,MRI,、PET-CT发现淋巴转移可指导治疗，但不改变临床分期。,宫 颈 癌 治 疗 原 则,宫颈癌,以放疗或手术或二者综合治疗为主，化疗为辅。,放疗适于各期患者，,应用广泛。手术仅选择性用于,A,期、,B1,期、,A1,期患者。主要手术方式为广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫。,2015NCCN,初治,宫颈癌的治疗原则,A,：,手术,B1,：,手术,或放疗,（内外照射顺铂5FU）,B2,：放疗加化疗为主（内外照射顺铂5FU）,A 1,：,手术,或放疗,（内外照射顺铂5FU）,A 2,：放疗加化疗为主（内外照射顺铂5FU,B,：,放疗加化疗为主（内外照射顺铂5FU）,A,：,放疗加化疗（内外照射顺铂5FU）,B,：,放疗加化疗（内外照射顺铂5FU）,A,：放疗加化疗或/和系统化疗（顺铂为基础）,B,：系统化疗（顺铂为基础）,局部控制放疗,2015NCCN宫颈癌,术后,放疗原则,三大,高危,因素：,残端受侵、宫旁受侵、淋巴结转移。,具备任何一个“高危因素”均行术后补充盆腔放疗+含顺铂的,同期化疗,（1级证据）阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。,2015NCCN宫颈癌,术后,放疗原则,三个,中危,因素：,肿瘤,4cm,、间质浸润、淋巴脉管间隙浸润。,Sedlis表,宫颈癌放疗技术,外照射,宫颈癌放疗技术,内照射,外照射设备-加速器,ELEKTA SYNERGY,VARIAN CLINAC,SIEMENS-PRIMUS,VARIAN-600C,ELEKTA-SL18,ELEKTA SYNERGY,ELEKTA SYNERGY,20,外照射,治疗技术发展,图像引导的调强放疗,调强放疗,三维适形放疗,常规前后对穿二维照射,我科2012,我科2007,我科2007,我科1970,常规,前后对穿,二维照射,X,线模拟机下,骨性标记确定，上界在,L4L5,，下界在闭孔或坐骨结节下缘，外界在真骨盆外,1 1.5cm,。,射野大小前后野一般是,1517,cm,X 1617cm,。,常规,前后对穿,二维照射,上：,L4L5,外：在真骨盆 外,1 1.5cm,下：闭孔下缘,常规二维照射缺点,未包括部分髂总,淋巴结及髂外淋,巴结，正常组织,受量高。,3D-CRT,能覆盖,CTV,不能保护,OAR,宫 颈 癌,调,强,技,术,初治宫,颈癌的,调强放,疗,宫颈癌,术后调,强放疗,腹主动,脉野旁,调强放,疗,腹股沟,野调强,放疗,宫颈癌调强放疗的,适应症,*,适用于宫颈癌,术后辅助性,全盆腔照射，可减少小肠、直肠和膀胱的照射体积，减少皮肤及皮下组织的照射剂量，减少放疗副反应。,*,用于中晚期宫颈癌同步放化疗，特别有,盆腔淋巴转移者，,可提高淋巴结放疗剂量，减少骨髓的受照射体积和剂量，更好地配合同步化疗。,*适用于,腹主动脉旁淋巴结转移的放疗。,*远处转移灶（肺、纵膈、骨转移等）,的放疗，减轻痛苦延长生命。,宫颈癌调强放疗的步骤,一、病例选择,二、体位固定（做模-技师）,三、模拟定位（,CT,下定位-医生和物理师）,四、,靶区勾画（医生）,五、治疗计划申请单填写（医师）,六、放射治疗计划设计（物理师和医生）,宫颈癌调强放疗的步骤,七、治疗计划的实施验证,八、放射治疗协议书,九、填写放射治疗单,十、放射治疗前确认,十一、放射治疗（技师）,十二、治疗中治疗计划改变,做 膜,初治宫颈癌靶区勾画,2011RTOG宫颈癌根治放疗靶区勾画指南,GTV,:,宫颈肿瘤及其侵犯区,盆腔增大淋巴结,腹主动脉增大淋巴结,CTV,：宫颈、子宫、宫旁、部分阴道,盆腔淋巴结区域,必要时包括腹主动脉淋巴结区,2011RTOG宫颈癌根治放疗靶区勾画指南,阴道：小肿瘤或阴道未受侵 上半阴道,上段阴道侵犯 上,2/3,阴道,阴道广泛受侵 全阴道,上至腹主动脉分叉处，避开骨头、肌肉、肠道。,CTV,扩,PTV,推荐,1.5-2CM,宫颈癌靶区勾画,危及器官（OAR）：指卷入照射野内的重要脏器或器官。,宫颈癌放疗OAR：直肠、膀胱、小肠、乙状结肠、股骨头、骨髓等作为危及器官。,靶区勾画-阴道,阴道未受侵,上半阴道,(闭孔下缘),上半阴道受侵,上,2/3,阴道,阴道上,2/3,受侵,全阴道,靶区勾画-宫颈宫旁子宫,宫颈肿瘤,GTV-T,宫旁,全子宫,靶区勾画-盆腔淋巴引流区,Taylor IJR0BP 2005,根据血管走行确定,按,Taylor,的研究结论：髂总淋巴结,血管边缘向前、后、侧扩,7mm,至腰大肌和椎体,靶区勾画-盆腔淋巴引流区,Taylor IJR0BP 2005,髂外淋巴结,血管内和前外扩7,mm,，,向外上外扩,10mm,，,不包髂腰肌。,靶区勾画-盆腔淋巴引流区,Taylor IJR0BP 2005,闭孔淋巴结,沿盆壁,18mm,的,条状区连接髂内,、外区。,靶区勾画-盆腔淋巴引流区,Taylor IJR0BP 2005,髂内淋巴结,7,mm,边缘，,侧界要达盆壁。,骶前淋巴结：,骶前,10mm,。,OAR,的勾画,小肠,靶区PTV上2个层面，包括小肠管和系膜,直肠,肛管上至乙状结肠（骶髂关节下缘）,膀胱,充盈,股骨头,双侧,脊髓,包括马尾（,L5,下缘）,骨髓,下端腰椎、髂骨、骶骨、耻骨、坐骨、上段股骨,宫颈癌根治术后靶区勾画,宫颈癌,术后,靶区包括：阴道残端、部分阴道、髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区。,2008 RTOG,根治术后靶区勾画指南,CTV,包括：,阴道残端及可能转移的盆腔淋巴引流区。,排除椎体、小肠、腰大肌，,不包括骶孔。,2008 RTOG,根治术后靶区勾画指南,CTV,下部：阴道残端,(,阴道标记,),：,上 标记上,0.5-2cm,。（阴道残端）,下 残端下,3cm,。（阴道）,侧 阴道壁外放近,0.5cm,。,IJROBP 2008,宫颈癌调强计划设计,采用6MV-X线制定79个等中心野共面照射。,正常组织限量：,直肠V4040，膀胱V4040，小肠V3040，小肠最高剂量限制在52Gy。,要求：,95以上PTV被处方剂量覆盖，CTV内尤其是GTV内无冷点，PTV外无热点；直肠前壁及膀胱后壁无剂量热点。,宫颈癌调强放疗的优缺点,优点：提高肿瘤组织剂量，减少正常组织受量，提高疗效，减少并发症。,缺点：治疗程序复杂，质控要求高，需有专业物理师，价格昂贵。,宫颈癌,IMRT,存在问题,器官移动问题,与内照射组合没有剂量学标准,如何改变以往中线挡铅的经验？,生物学模式是否需要改变？,。,宫颈的移动,Radiotherapy and Oncology 88(2008)241249,2.,内照射,腔内治疗、后装治疗、近距离治疗,友情提示,内、外照射缺一不可！,体外照射主要针对盆腔淋巴引流区，腔内治疗主要针对原发灶。,三维适形后装,(,荷兰,Selectron),各种类型施源器,阴道模型：用于阴道受侵及阴道癌治疗,腔内后装治疗优点,内照射由于放射源能紧贴肿瘤，给予很高剂量，疗效好，见效快。,后装技术的,新,发展,图像引导的近距离后装治疗,（插植）,(北京协和、广州中山),内外照射融合技术,图像引导的近距离后装治疗,二维后装 图像引导的三维后装,二维影像 三维影像,参考点给量 靶体积给量,简单优化 三维优化,点剂量评估 DVH评估,图像引导的近距离后装治疗,上后装,带施源器行,MRI/CT,定位,勾画靶区(欧洲放射肿瘤协会-ESTRO推荐MRI为基础),做治疗计划,后装治疗,调强放疗内外照射剂量,外照射每日一次，每周,5,次，每次,1.8Gy,。照射剂量45,-,5,0Gy,。外照射20次左右加腔内治疗，每周一次，每次,A,点,6-7Gy,。内照射,A,点24,-,32,Gy/,4,-,5次。,宫颈癌化疗适应症,ba,中、晚期宫颈癌配合放疗增敏（,同步放化疗,）。,宫颈癌晚期复发、全身广泛转移的治疗。,宫颈癌化疗方案,FP,方案：,DDP 60-70mg/m,2,，分三天，静滴。,5-Fu 2400mg/m,2,，,d1,4,；静脉持续点滴，,96,小时；每,4,周重复一次。,PVB,方案：,DDP 60mg/m,2,（先水化），静滴，第,1,天；,VCR 1mg/m,2,，静注，,d1,；,BLM 30mg,，静点，,d1-3,。,3,周重复。,宫颈癌化疗方案,BIP,方案：,BLM 15mg,静滴，,d1,；,IFO 1g/m2,静滴，,d1,5,；,DDP 50mg/m2,静滴，水化利尿，,d1,。每,3,周重复,1,次。,Mesna 200mg/m2,静注，第,0,、,4,、,8,小时（保护尿路）。,宫颈癌化疗方案,紫杉醇加顺铂或卡铂,顺铂加托普替康,顺铂加健泽,中国医科院肿瘤医院,8056,例 宫颈癌放疗,5,年结果,总,5,年生存率为,68.7%,I,期：,93.4,II,期：,82.7,期：,63.6,期,:26.6,要 点,IA,、,IB1,、,IIA1,期,可,选择手术治疗；,IA,、,IB1,、,IIA1,期术后，,残端受侵、宫旁受侵、淋巴转移,+,含顺铂的同步放化疗。肿瘤,4cm,、间质受侵深、脉管瘤2栓,+,按Sedlis表盆腔放疗,含顺铂的同步化疗；,IB2,、,IIA2,首选,同步放化疗；,含顺铂的同步放化疗是,b,及以上宫颈癌患者,最佳,治疗选择。,宫颈癌放疗内、外照射,缺一不可,！,妇瘤放疗医师将携手为提高宫颈癌放疗疗效、减少放疗副反应不懈努力。,讨论目的,谢谢,圣洁美丽辽阔的西藏,