2016年慢性病培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性病健康管理,培训会,主要内容,三、糖尿病患,者健康管理,一、目的及意义,二、高血压患,者健康管理,慢性病管理目的及意义,有效控制血压、血糖，减少或延缓并发症的发生，降低致残率、死亡率；个体化评估治疗效果，及时调整治疗方案，使血压、血糖维持目标水平，减少波动；,35,岁以上门诊首诊测血压覆盖率,100%,；提高慢性病患者健康管理率，进一步促进患者坚持自我管理。,高血压患者健康管理,（一）高血压患者健康管理率,指标说明：,1,、现场考核：,35,岁及以上原发性高血压患者，按照国家基本公共卫生服务规范要求，年度内已获得健康管理的人数比例，反映高血压患者健康管理服务的数量；,高血压患者管理率,=,县（区）校正的高血压患者管理人数,/,县（区）辖区内高血压患者总人数,100%,，,如果校正的高血压患者档案建档人数报送人数，则采用报送人数；,县（区）校正的高血压患者管理人数,=,县（区）报送的辖区内高血压患者管理人数,（抽查两个机构核实的高血压患者管理人数,/,报送的高血压患者管理人数）,2,、复核结果：县（区）,2015,年度考核的基层机构,“,高血压患者健康管理率,”,，与国家级现场考核结果的符合情况，反映县级绩效考核质量；,误差,=|,地方考核结果,-,国家考核结果,|,指标最终得分：健康管理率得分以县（区）为单位；复核得分为各机构复核结果的平均分；全省总得分为县级总得分的平均分,（二）,高血压患者规范管理率,指标说明：,1,、现场考核：已管理的高血压患者，年度内获得符合国家基本公共卫生服务规范要求的健康服务的情况，反映高血压患者健康管理服务的质量；,核实高血压患者管理服务的真实性；抽查的高血压患者规范管理率,=,抽查的档案中按照规范要求进行高血压患者管理的人数,/,抽查的年内管理高血压患者人数,100%,2,、复核结果：县（区）,2015,年度考核的基层机构,“,高血压患者规范管理率,”,，与国家级现场考核结果的符合情况，反映县级绩效考核质量；,误差,=|,地方考核结果,-,国家考核结果,|,指标最终得分：规范管理率得分以县（区）为单位；复核得分为各机构复核结果的平均分；全省总得分为县级总得分的平均分,（三）高血压患者血压控制率,指标说明：,1,、已管理的高血压患者，最近一次随访的血压控制达标人数的比例，反映健康管理服务对患者病情控制的效果。,2,、抽查的高血压患者血压控制率,=,最近一次年内随访血压达标人数,/,抽查的年内已管理高血压人数,100%,指标最终得分：血压控制率得分以县（区）为单位；全省总得分为县级总得分的平均分,1.,被考核的样本机构共随机抽查,5,名被管理的高血压患者，原则上不超过,2,份高血压和糖尿病双患患者。获得样本点高血压患者健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取患者，核查真实性，并现场测量患者血压。,2.,被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打,“”,，将各题回答结果的选项序号填在,“,回答,”,栏中。,3.,返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据,2015,年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。,高血压患者健康管理真实性和血压控制情况,高血压患者健康管理规范性,1.,被考核的样本机构随机抽查,10,名被管理的高血压患者，原则上不超过,2,份高血压和糖尿病双患患者。获得样本机构高血压患者健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取档案，核查规范性。,2.,根据,2015,年档案记录，核查其档案填写是否符合,2011,年国家规范要求。,3.,根据核查情况，在各题的选择项上打,“”,，将各题回答结果的选项序号填在,“,回答,”,栏中。,糖尿病患者健康管理,糖尿病患者健康管理率,指标说明：,1,、现场考核：,35,岁及以上,2,型糖尿病患者，按照国家基本公共卫生服务规范要求，年度内已获得健康管理的人数比例，反映,2,型糖尿病患者健康管理服务的数量；,糖尿病患者管理率,=,县（区）校正的糖尿病患者管理人数,/,县（区）辖区内糖尿病患者总人数,100%,，如果校正的糖尿病患者建档人数,报送人数，则采用报送人数；,县（区）校正的糖尿病患者管理人数,=,县（区）报送的辖区内糖尿病患者管理人数,（抽查两个机构核实的糖尿病患者管理人数,/,报送的糖尿病患者管理人数）,2,、复核结果：县（区）,2014,年度考核的基层机构,“,糖尿病患者健康管理率,”,，与国家级现场考核结果的符合情况，反映县级绩效考核质量；,误差,=|,地方考核结果,-,国家考核结果,|,指标最终得分：健康管理率得分以县（区）为单位；复核得分为各机构复核结果的平均分；全省总得分为县级总得分的平均分,糖尿病患者规范管理率,指标说明：,1,、现场考核：已管理的,2,型糖尿病患者，年度内获得符合国家基本公共卫生服务规范要求的健康服务的情况，反映,2,型糖尿病患者健康管理服务的质量；核实糖尿病患者管理服务的真实性；抽查的糖尿病患者规范管理率,=,抽查的档案中按照规范要求进行糖尿病患者健康管理的人数,/,抽查的年内管理糖尿病患者人数,100%,2,、复核结果：县（区）,2014,年度考核的基层机构,“,糖尿病患者规范管理率,”,，与国家级现场考核结果的符合情况，反映县级绩效考核质量；,误差,=|,地方考核结果,-,国家考核结果,|,指标最终得分：规范管理率得分以县（区）为单位；复核得分为各机构复核结果的平均分；全省总得分为县级总得分的平均分,糖尿病患者血糖控制率,指标说明：,已管理的,2,型糖尿病患者的血糖控制情况，最近一次随访的血糖控制达标人数的比例，反映健康管理服务对患者病情控制的效果。,抽查的糖尿病患者血糖控制率,=,抽查的最近一次年内随访空腹血糖（或随机血糖）达标人数,/,抽查的年内已管理糖尿病患者人数,100%,本指标最终得分：血糖控制率得分以县（区）为单位；全省总得分为县级总得分的平均分,1.,被考核的样本机构共随机抽查,5,名被管理的糖尿病患者，原则上不超过,2,份高血压和糖尿病双患患者。获得样本点糖尿病患者健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取患者，核查真实性，并现场测量患者血糖。,2.,被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打,“,”,，将各题回答结果的选项序号填在,“,回答,”,栏中。,3.,返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据,2015,年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。,2,型糖尿病患者真实性与血糖控制情况,1.,被考核的样本机构随机抽查,10,名被管理的糖尿病患者，原则上不超过,2,份高血压和糖尿病双患患者。获得样本机构糖尿病患者健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取档案，核查规范性。,2.,根据,2015,年档案记录，核查其档案填写是否符合,2011,年国家规范要求。,3.,根据核查情况，在各题的选择项上打,“,”,，将各题回答结果的选项序号填在,“,回答,”,栏中。,2,型糖尿病患者健康管理规范性,主要健康指标正常值,1,、体质指数（,BMI,）：体质指数,=,体重（公斤）,身高（米）的平方，即,kg/,，,BMI,18.5,为消瘦，,18.5,23.9,为正常，,24,27.9,为超重，,28,为肥胖；,2,、腰围正常值：男性腰围,90,厘米或女性腰围,85,厘米,3,、血糖正常值：空腹血糖浓度为,3.9,6.0mmol/L,；,4,、血压正常值：收缩压在,90,140 mmHg,（毫米汞柱）之间，或舒张压在,60,90mmHg,之间；,慢性病高危人群标准,1、超重且中心型肥胖：体质指数（BMI）24kg/,同时腰围男性90cm，女性腰围85cm；,2、正常高值血压：收缩压在130139 mmHg（毫米汞柱）之间，或舒张压在8589mmHg之间；,3、血脂异常：总胆固醇边缘升高（TC5.18 mmol/L）或甘油三酯升高（TC2.26 mmol/L）；4、空腹血糖受损：6.1空腹血糖7.0 mmol/L（毫摩尔每升）；,5、现在吸烟者；,陈仓区2015年国家基本公共卫生,项目问题台账,（,1,）个别乡镇卫生院（社卫中心）,35,岁以上首诊患者测血压制度，流于形式，落实不到位；（,2,）基层项目管理人员（防疫专干）由于人员更换频繁，造成新人培训不到位或者缺乏责任心，对基本公卫慢性病患者管理项目具体要求吃不透，理不清，造成工作质量不高；（,3,）糖尿病患者健康管理率较低，应加大糖尿病患者筛查和发现工作力度，提高健康管理率，使更多的糖尿病患者享受到国家惠民政策；,陈仓区2015年国家基本公共卫生项目问题台账,（,4,）高血压、糖尿病患者随访表填写不规范现象，存在错项、漏项，错项有体重值和预期值填错位置，控制效果选项与测量值不相符等，漏项有血压血糖核心指标缺失，患者未签名，健康行为指导建议单一，缺乏针对性和科学性，控制效果和患者配合程度有待提高；（,5,）由于人员流动性和外出务工人员增多，慢性病项目管理的患者大多是,55-60,岁以上人群，,35-54,岁之间的人群较少，由于老年人行动不便、住所与医院较远等问题，造成失访时有发生，给随访工作造成困难。,谢谢,