交谈幻灯片.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,健康评估方法,第一章,1,教学目标,了解交谈的目标和方式；,熟悉交谈、健康资料收集的方法及注意事项；,重点掌握交谈（健康史）的内容。,2,教学内容,健康资料的来源,交谈,健康史内容,3,1,资料的主要来源：评估对象,2,资料的次要来源,：,评估对象的家庭成员或关系密切者,目击者,其他卫生保健人员,目前或既往的健康记录或病历,健康资料的来源,4,健康资料的类型,客观资料,主观资料,护理评估,5,护理评估,-,是病人对其健康问题的感觉，这些感觉只有病人本人才能描述与证明。,主观资料,-,评估对象患病后对机体生理功能异常的自身体验和感受。如恶心、头晕、腹胀。,症状,symptom,评估对象对身心健康、社会关系的感受或看法的描述,6,-,检查者通过交谈、体检、实验等方法所获取的有关评估对象健康状况的结果，,-,可证实或补充主观资料的真实性。,客观资料,-,评估对象患病后机体的体表或内部结构发生了可,察觉,的改变。,如黄疸、肿块、发热。,体征,sign,7,主观资料,客观资料,相互支持,指导,证实或补充,8,收集健康资料的方法,注意事项,身体,评估,主要的影响因素,问诊,方法与技巧,辅助,检查,内容,目的,9,最常用、最基本的方法,：,交谈,(,问诊,),身体评估,（体格检查）,收集健康资料的方法,10,一、交谈的概念与重要性,交谈,概念：,是指评估者通过向被评估者及有关人员 询问，借以了解被评估者目前的健康状况和患病情况以及由此带来的身体上，心理上，社会活动上的反应或潜在反应,.,重要性：,是护理人员与被评估者接触的第一步，,所获得的资料是护理诊断的依据，,也为身体评估和辅助检查提供了线索和导向。,第一节 交谈,(,问诊,),11,（一）按交谈形式分类,如入院评估，有目的、有计划地进行交谈。,利用查房、日常护理与病人交流随时掌握情况的动态变化。,2,、非正式会谈,1,、正式会谈,绪论,概念,内容,二、交谈的方法,12,正式交谈的几个阶段,准备阶段,确定交谈目的：知道病人一般资料，参阅相关资料，知道该病新进展；安排好交谈环境，注重让对方舒适；安排好交谈时间，空间（个人位置空间、精神空间）。,介绍阶段：会谈开始前，应先向对方作自我介绍。,引导交谈阶段,提出问题、回应或复述,为确保资料的准确性，对含糊不清、存有疑问的内容要进行核实，其核实方法：澄清、复述、反问、质疑、解析。,结束交谈阶段：,为下次交谈留下好印象。,正确运用人际交往和沟通技巧是收集资料的基本功，而获得对方信任是收集资料的关键。,内容,13,(,二,),按提问方式分类,直接提问式交谈,启发式交谈,14,交 谈,问诊,闭合式问题,简单、直接回答是或不是或时间、地点、年龄等。,护士,病人,开放式问题,叙述病史更客观、更全面。,15,提问方式,一般采取开放式提问，运用复述、附加语，有利于激发进一步交流。,语言技巧,非语言技巧,绪论,概念,内容,概论,面部表情、身体姿态、目光接,触、触摸、沉默、有助于护患关系的协调，获得更细致的信息。,人是心身整体，评估时护士不仅要注意身体症状更要注意心理反应，学会沟通技巧，在工作中展示你的风度与魅力。,16,三、交谈目的,了解,疾病,的发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况等。,医疗交谈,诊断,疾病,所需的病史资料,了解,评估对象,的健康观念、功能状况、社会背景、与健康状况、治疗和疾病相关的因素等。,护理交谈,诊断,评估对象,对健康状况、健康问题现存的或潜在的反应的病史资料,收集,收集,17,四、交谈的方法与技巧,1,）交谈过程中，要怀有高度的同情心和强烈的责任感,2,）交谈过程中，要注意语言通俗，防止暗示。,避免使用有特定意义的医学术语,-,隐血、谵妄、心绞痛、铁锈色痰、里急后重等；避免暗示性提问和逼问。,18,3,）交谈过程中，要全面了解，重点突出。,问诊一般由主诉开始，逐步深入,-,有目的、有层次、有顺序询问；避免重复提问 系统性、目的性和必要性,-,倾听。,4,）交谈过程中，要注意健康史的可靠性，及时核实可疑情况,5,）交谈过程中，要注意病人基本情况的差异,6,）交谈过程中，对危重病人不能按常规状态进行,19,五、交谈内容（概述）,目前及既往的健康状况,影响健康状况的有关因素,对自己健康状况的认识与反应,问诊,20,交谈的具体内容,(,健康史的内容,),基本资料,主诉,现病史,既往史,生长发育史,家族史,系统回顾,1qw23e4r5789754,21,基本资料,(general data),姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、文化程度、职业、医疗费用支付形式、住址、资料来源及,可靠程度,、会谈日期等,记录年龄应填写实足年龄，小儿要写到月份，因年龄本身也具有参考意义，如咳嗽、咯血,22,主诉（,chief complaint),主要症状或体征,+,持续时间,被评估者感觉,最主要、最明显的症状或体征及其性质,注明主诉发生到就诊的时间,“,畏寒、发热、右胸痛、咳嗽,3,天,”,“,活动后心悸气短,2,年，下肢水肿,2,周,”,“,呕吐咖啡样胃内容物,1,次，约,200ml,，伴头晕,3,小时,”,23,用被评估者的语言，而不是诊断用语,“,心脏病,2,年,”,“,心悸、气短,2,年,”,主诉按发生的先后顺序排列,“,咽痛,3,天，发热,1,天,”,目前无临床症状，诊断资料和入院目的明确,“,发现胆囊结石,2,月，入院接受手术治疗,”,24,练习,最近,3,个月以来我一直感到口很干，水喝得很多，尿也多，胃口特别好，原来每餐吃一小碗，现在要一大碗，但人却越来越瘦，上班挤公交车的力气都没有了,多饮、多尿、多食伴乏力、消瘦,3,月,25,某病人自述头昏、乏力、失眠、记忆力减退、食欲不振、右上腹痛、腹胀,1,月,右上腹痛、腹胀、食欲不振,1,月,26,判断主诉书写正误：,发热,3,天，咳嗽,1,月,关节痛,10,年，心悸,5,年，双下肢水肿,糖尿病,3,年,反复上腹痛,2,年，黑便,1,天,27,现病史,某一疾病自发生至就诊时的全过程。,围绕主诉,详细描述,患病后健康问题的发生、发展及应对全过程。,28,现病史,内容如下：,1,、起病时情况,包括起病时的地点环境、时间，起病急缓、,原因及诱因,2,、,主要症状及伴随症状,注意主要症状发生的部位、性质、程度,持续时间等特点。,29,3,、病情的发展与演变,疾病发生后，病情是呈进行性还是间歇性？是逐渐加重或是反复发作？缓解与加重的因素？主要症状如何变化？又出现哪些症状或表现？这是询问重点。,4,、诊疗与护理经过,发病后，曾到何处诊疗；做过何种检查，结果怎么样？诊断是什么？用药与护理情况；诊疗与护理后反应等。,30,5,、一般情况,病人发病以来的精神状态、饮食、睡眠、体力、体重的变化及对心理与社会活动的影响。,31,过去史（,past history,）,病人从出生到这次发病为止的健康状况,既往健康状况,所患疾病情况（包括传染病史）,预防接种史,手术、外伤史、中毒史,过敏史,食物、药物或其他物品过敏史,特别是与现病有密切关系的疾病。,流水账,32,生长发育史,1.,身体发育,月经史,初潮年龄,行经期（天）,末次月经日或绝经年龄,月经周期（天）,2.,心理发育,3.,生活习惯及方式,33,婚姻生育史,婚姻史：婚姻状况、结婚年龄、性生活情况等。,生育史：妊娠与生育次数，有无人工或自然流产，有无早产、手术产或死胎等，计划生育情况。,34,家族史,父母、兄弟姊妹及子女健康状况,特别注意有无遗传性疾病或与遗传有关的疾病，如血友病、白化病、糖尿病等。有无传染病。,35,入院病历,姓名 刘德华 性别,女 年龄,32,岁,民族,汉 婚姻 已 职业 工人,工作单位 上海橡胶公司,住址 上海市蒙古路,202,号 病史陈述者,本人,入院日期,1999.5.30,病史记录期,1999.5.30,36,病 史,主诉：怕热、多汗、多食、消瘦,5,年，心悸,1,月。,现病史：患者于,1994,年,1,月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食,200,240g,，每日进,4,5,餐。同年,3,月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日,30mg,2,个月后好转 出院，继续服药,8,个月，病情稳定，自行停药。自,1987,年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年,4,月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。,4,月,4,日在本院急诊体检；心率,140/min,，甲状腺较前增大。门诊诊断为甲亢而入院。,37,过去史：平素身体健康。,4,岁时患麻疹二周痊愈。否认肝炎、结核等急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，,1986,年接种四联菌苗一次。无青、链霉素等药物过敏史。五官、呼吸、循环、消化、血液系、内分泌、泌尿生殖、神经精神系统回顾，均无重要病史。,个人史：生于江苏盐城市。,10,岁来沪，,20,岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。月经,13 2,3/2830 1999.4.5,，无痛经。,22,岁结婚，怀孕,3,胎，流产一胎，足月顺产,2,胎，现一子,7,岁，一女,5,岁。已行绝育术。,家族史：丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。,38,39,特殊情况的问诊,涉及患者敏感话题，患者不愿回答,不同文化背景导致沟通困难,认知障碍,愤怒,焦虑与抑郁,儿童与老年人,危重或临终患者,出现以下情况你怎么办？,40,十 问 歌,一问寒热二问汗，三问头身四问便,五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因，更参服药观机变,41,一、,A,型题,1,、下列哪项属现病史内容（）,A,、社会经历,B,、职业及工作条件,C,、习惯、嗜好,D,、生育,E,、诊疗经过,2,、下列哪项属于既往史（）,A,、病因与诱因,B,、预防注射,C,、诊疗经过,D,、工业毒物接触史,E,、生活习惯,3,、关于主诉的叙述，下列哪项不恰当（）,A,、患者感受最主要的痛苦,B,、最明显的症状或体征,C,、本次就诊最主要的原因,D,、主要症状加其持续时间,E,、医生对患者的诊断用语,42,二、,X,型题,4,、下列哪些属现病史内容（）,A,、预防接种史,B,、起病的情况与患病的时间,C,、主要症状的特点,D,、病因与诱因,E,、手术外伤史,5,、关于主诉的叙述，下列哪些是正确的（）,A,、咽痛、发热,2,天,B,、畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头昏、乏力,3,天,C,、活动后心悸、气促,2,年、下肢水肿,10,天,D,、患糖尿病,1,年，多饮多尿多食，消瘦明显,2,个月,E,、头昏头痛,3,年，右侧肢体无力,1,小时,43,1.E,2.B,3.E,4.BCD,5.ACE,44,三、填空,（,1,）收集健康资料最常用和最基本的方法,是,和,。,四、名词解释,主诉 症状,五、论述题,健康史的内容？,45,作业,一、名词解释,交谈 现病史,二、填空,成长发展史包括,、,、,和,。,三、简答题,交谈的内容有哪几大项？,46,她在伸手一接的刹那绽放出最美丽的大爱光辉。网络上，网民们在感动：,世界上最动人的传奇，就是那一接的大爱和美丽,；社会上，人们在思考：,走近了她，该怎样熏陶你我？读懂了她，该获得怎样的力量？,47,48,