剖宫产全麻.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,剖宫产全麻,1,剖宫产麻醉,剖宫产：具有与其它患者不同的特殊性,麻醉方式,硬膜外麻醉、腰麻,：最广泛，最熟悉，对母婴影响小,局部麻醉：,增加患者的痛苦，增加手术的难度,全身麻醉：,不得已时的选择,2,剖宫产全麻的适应症,椎管内麻醉禁忌,胎儿情况紧急,椎管内麻醉失败,母体呼衰,失血,有心脏病,母体拒绝局部麻醉,精神异常、不合作,严重神经系统疾病（颅脑肿瘤、颅脑外伤）,3,剖宫产全身麻醉,我们担心什么？,插管困难或插管失败,返流误吸,对胎儿的不利影响,4,插管困难或插管失败,困难插管的常见原因,咽喉部水肿、悬雍垂肿大放置喉镜困难,由于产妇体位倾斜不正确的环状软骨压迫,子痫孕妇喉头本身水肿并张口小,体型肥胖、颈部粗短、全身臃肿、高高隆起的胸部影响喉镜应用,高龄,+,子痫前期,+,肥胖,5,插管困难的评估,：,1.,是否,门齿前突,、小下颌,2.,观察和触摸颈前部，估计下颌空间（下颌空间大时，可不必将舌拉开就可清楚显露喉部）,甲颌间距,6.5,，,0.4 mL/kg,且,pH,值,2.5,者称为“,误吸高危病人,”。,10,对胎儿的影响,仰卧位综合症,-,主动脉腔静脉压迫,维持产妇正常通气及血氧正常，,避免过度通气,PETCO224mmHg,可降低母体心排量和子宫血量,一定剂量的全麻药取出胎儿后加深麻醉,尽量缩短麻醉时间,麻醉药物的影响,11,仰卧位低血压综合症,约,15%,孕妇在仰卧位时会出现休克症状，包括低血压、苍白、出汗、恶心呕吐、神经异常。这一现象被称为,仰卧位低血压综合症,。下腔静脉回流减少所致。,股静脉造影发现下腔静脉受胀大的子宫压迫，回流完全受阻，部分血液经,椎旁静脉进入脐静脉,系统回流至心脏。,下腔静脉受压，造成下肢静脉淤积，继而产生静脉炎、静脉曲张,这种静脉亚升高，致使子宫静脉压升高，,子宫灌注也会降低,12,主动脉腔静脉压迫,腔静脉造影发现，仰卧位时，主动脉也会部分受阻。主动脉受阻与仰卧位症状无关，但是可造成动脉性低血压，使子宫动脉，下肢动脉压降低，从而子宫灌注不足加剧，造成胎儿氧供减少，胎儿窘迫。,仰卧位时，虽然上肢血压正常，但子宫胎盘灌注是减少的。,仰卧位低血压并主动脉压迫被称为,主动脉腔静脉压迫,。并发现麻醉可造成这一症状的加重。,13,主动脉腔静脉压迫的处理,预防比治疗更重要（,子宫左旋）,用手向左方轻推子宫,将手术床向左倾斜,1530,度,右侧身下垫高,10-15cm,垫高右侧臀部,14,麻醉药物的影响,1.,硫喷妥钠,剂量,8mg/kg,，引起胎儿抑,推荐剂量：,4-5mg/kg,2.,丙泊酚,对子宫及胎儿没有影响,剂量：静注,2.5mg/kg,或,100g/kg/min,，,不会出现新生儿神经行为改变，,150g/kg/min,会出现新生儿抑制。,3.,氯胺酮,常用于伴有低血容量，哮喘的孕妇,小于,1mg/kg,对新生儿呼吸无抑制作用,较大剂量（大于,1mg/kg,），可能会胎儿窘迫,新生儿评分低，肌张力高，气管插管及人工通气难度较大,有轻微呼吸抑制，可使血压升高,1020%,，禁用于高血压、妊高症、精神病史、或先兆子宫破裂的孕妇,15,肌肉松弛剂,在临床剂量下，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药都可安全的应用于产科麻醉，因为各类肌松药都具有高度的水溶性和高离解度，不容易通过胎盘，因此，对胎儿几乎没有影响。,16,琥珀胆碱,起效快，作用时间短，这样给药到插管的时间短，病人停止呼吸的时间缩短。,被胆碱酯酶迅速分解，,常用量,极少向胎儿移行。,用量在,300mg,以上或一次大量使用，仍会移行至胎儿，如果孕妇胆碱酯酶活性异常，使用琥珀胆碱后也可引起母子呼吸抑制。,维库溴铵,0.05 mg/kg,对新生儿无明显抑制,一般在使用琥珀胆碱取出 胎儿后使用,琥珀胆碱有禁忌时采用,0.2 mg/kg,起效时间约,175,秒,妊高症病人使用,硫酸镁,时可能显著延长维库溴铵的作用时间。,17,麻醉药物的影响,5.,异氟醚,增加子宫血流，不增加子宫出血，对新生儿抑制作用不明显,最大的顾虑是降低了子宫肌肉张力，导致产后出血增加；子宫张力下降呈剂量相关性,低浓度,0.75%,异氟醚并不引起产后子宫出血增加，原因在于低浓度不影响产后子宫对催产素的敏感性,18,全麻用药补充说明,哌替啶,一般肌注,50-100mg,或静脉,25-50mg,最强镇痛效应：静注后,5-10,分钟,作用时间：,3-4,小时,可导致新生儿呼吸抑制、,Apgar,评分以及神经行为能力评分降低。,抑制程度和用药剂量、给药胎儿娩出的时间有明显的相关性。,在胎儿娩出前一个小时内 或,4,小时以上给常规剂量的哌替啶，对新生儿的抑制程度与没有用药的新儿无明显差别。,19,芬太尼,可迅速通过胎盘，其产科麻醉或镇痛的常用剂量为肌注,50-100ug,或静脉,25-50ug,，静脉注药后,3-5,分钟作用达高峰，维持时间,30-60,分钟。,有研究认为，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿纳络酮的使用率明显升高。,但芬太尼最常用于硬膜外分娩镇痛，低浓度的局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响，在临床上应用很广。,20,吗啡,因为胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，因此，常规剂量的吗啡就会造成胎儿 明显的呼吸抑制，现在吗啡基本上已被哌替啶、芬太尼等药取代。,21,瑞芬太尼,瑞芬太尼是一种作用强的短时效,阿片受体激动剂，其在血液中被非特异性酯酶代谢。瑞芬太尼在血浆中代谢迅速，半衰期,1.3min,，持续使用无蓄积效应。临床有研究表明，瑞芬太尼可对产妇提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显的副作 用。但是，瑞芬太尼在产科中应用时间还短，需要更进一步的证明。,22,咪达唑仑,高度亲脂性，微溶于水，可迅速透过胎盘，但透过量少于安定，对胎儿的影响尚不清楚。抗焦虑、催眠及抗惊厥的效力为安定的,1.52,倍。有一定的呼吸抑制作用。,23,依托咪酯,依托咪酯,0.3mg/kg,可用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，新生儿评分和硫喷妥钠相似。依托咪酯可用于血压低、心血管功能较差的孕妇。,24,氧化亚氮,经常用于产科麻醉的维持。,具有较强的镇痛作用，可迅速通过胎盘，对母婴无明显的不良影响。,可促进子宫的收缩，使收缩力和频率均增加，对母亲有利。,当使用高浓度的氧化亚氮时，应警惕缺氧的发生。氧化亚氮的麻醉作用较弱，不能单独用于麻醉维持，必须复合其它吸入麻醉药。,25,对胎儿的影响,(,小结,),麻醉方案中尽可能避免胎儿酸血症或低氧血症,仰卧位综合症,-,主动脉腔静脉压迫,维持产妇正常通气及血氧正常，,避免过度通气,PETCO224,可降低母体心排量和子宫血量,分娩前或者诱导前高浓度吸氧,降低,N20,的浓度（,50%,）联合吸入小剂量低浓度异氟,0.5MAC,，,一定剂量的全麻药取出胎儿后加深麻醉,麻醉药物的影响,尽量缩短麻醉时间、缩短分娩时间,麻醉诱导期,-,分娩期,（,I-D,间期）,10-15 min,子宫切开,-,分娩期,（,U-D,间期）,3 min,可有效减少镇静剂对胎儿的影响,26,麻醉诱导,静脉注射诱导用药,使,病人意识消失,手术医师立即开始手术（切皮）,麻醉医师，追加肌松药，气管插管。,从,切皮,至,胎儿取出,的时间要求尽可能控制在,10,分钟以内,（绝大多数文献报告不超过,11-12,分钟）。,27,剖宫产全麻技术（小结）,1.,诱导麻醉前,1h,非颗粒抗酸药,推荐：枸橼酸钠,(0.3ml/L)1530ml,应用，作用时间,4060,分钟,2.,保持,子宫左倾,，手术床或病人左倾,1530,度，或右髋垫高,10-12cm,。,3.,面罩预先吸入纯氧,35min,（去氮给氧（,6l/min,），要求母体深呼吸数次）,插管前避免正压通气。,4.,产妇意识消失后，助手协助,压迫环状软骨,直至确定导管位置正确，气管插管成功。,5.,气管插管前,3060s,应用硫喷妥钠,46ml/kg,或丙泊酚,1.52.0ml/kg,及琥珀胆碱,1-1.5ml/kg,28,剖宫产全麻技术,6.,琥珀胆碱用药后,30-40s,，随即放置喉镜行气管插管，,导管选择,（,6.0-7.0,）应偏细，注意,导管深度,，须听诊避免过深。,7.,避免孕妇,过度通气,8.,麻醉维持：高流量,50%N2O+50%O2+0.5MAC,卤化剂,，必要时应用肌松剂,9.,胎儿娩出后，可提高笑气，应用阿片类、巴比妥钠、丙泊酚以加深麻醉深度。可继续吸入卤化剂。,10.,产妇,完全清醒,，拔除气管导管。,29,谢谢！,30,