脂蛋白代谢紊乱ppt课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,全国高等医药院校医学检验专业规划教材,临床生物化学检验（第二版）,第十二章脂蛋白代谢紊乱,第十二章,脂蛋白代谢紊乱,1,教学目标和要求,掌握：,脂蛋白的分类及其主要功能；高脂蛋白血症的分型及血液生化特点；血脂检查前应注意的问题；,TC,、,TG,、,HDL-C,、,LDL-C,的测定方法学与评价；血脂水平的划分标准。,熟悉：,各种脂蛋白的组成与结构要点；异常脂蛋白血症的原因；血脂测定项目的合理选择；,Lp(a),和,ApoA,、,ApoB,的测定方法与评价。,了解,：,载脂蛋白的种类与生理功能；脂蛋白受体、与脂蛋白代谢有关的酶类和特殊蛋白质；脂蛋白紊乱与致动脉粥样硬化关系；血脂异常治疗目标值；血脂测定的标准化。,2,总胆固醇,(TC),游离胆固醇胆固醇酯,中性脂肪,甘油三酯,(,TG),非酯化脂肪酸（游离脂肪酸，,FFA,）,磷脂、糖脂,血浆所含脂类（脂质）统称血脂（,lipids,）。,血脂不溶于水，以脂蛋白的形式运输。,血 脂,3,目录,小结与展望,7,血浆脂蛋白及其代谢,1,异常脂蛋白血症,2,脂代谢紊乱及动脉粥样硬化,3,血脂测定的临床应用与血脂异常的防治,4,血脂和脂蛋白的测定方法,5,血脂测定的标准化,6,返回总目录,4,第一节血浆脂蛋白及其代谢,5,来源,食物脂类,体内合成脂类,脂库动员,脂肪组织是贮存脂肪的重要场所，以皮下、肾周围、肠系膜、大网膜等处贮存量最多，称为脂库,去路,氧化供能,进入脂库贮存,构成生物膜,转变为其他物质,血脂的来源与去路,6,能量储存,能量产生,甾体激素合成,细胞膜,胆酸,甘油三酯,胆固醇,脂质的作用,7,一、脂蛋白分类和组成特征,8,1929,年,Macheboeuf,首次提出脂蛋白,（,lipoprotein,）,的概念。,血浆中脂质是和蛋白质结合成脂蛋白这一类大分子复合物形式存在，可使非水溶性脂类分散在血浆中，使血浆清晰而不混浊。,血浆脂蛋白主要由,Pro,、,TG,、,PL,、,chol,及,CE,组成。,绝大多数脂蛋白是在肝脏和小肠合成，并主要经肝脏进行分解代谢。,脂蛋白,9,超速离心法与电泳法分离血浆脂蛋白的相应关系,10,脂蛋白分类,颗粒直径,密度,主要载脂蛋白,脂类,%,电泳分类,密度分类,（,nm,）,（,kg/L,）,TG,chol,CM,CM,8001200,0.95,B48,90,10,前,脂蛋白,VLDL,3080,0.951.006,B100,、,C1,、,C2,60,20,宽,脂蛋白,IDL,2335,1.0061.019,B100,、,E,35,35,脂蛋白,LDL,1825,1.0061.063,B100,10,50,脂蛋白,HDL,1015,1.0631.21,A1,、,A2,7.8mmol/L(300mg/dl),16,岁前青少年血清,TC,水平,6.7mmol/L(260mg/dl),血清,LDL-C,水平,4.9mmol/L(190mg/dl),腱黄瘤和早发冠心病,诊断,根据上述特点，结合患者高胆固醇血症的家族史,原发性高脂蛋白血症的诊断,67,型高脂蛋白血症,病因,常染色体隐性遗传,纯合子载脂蛋白,E,（,ApoE2/2,）基因型,临床表现：,血清,TC,和,TG,水平明显升高,TC816mmol/L(300600mg/dl,TG 612mmol/L(5001000mg/dl),早发睑黄瘤和皮肤黄色瘤；早发冠心病和周围血管病,诊断,超速离心法测定,TC/TG,，比值相对较高,基因分析证实,ApoE,（,E2/2,）纯合子,原发性高脂蛋白血症的诊断,68,乳糜微粒血症,病因,罕见的常染色体显性遗传病,脂蛋白脂酶缺乏或,ApoC,缺乏,临床表现,血清,TG,水平明显增高可高达,22mmol/L(2000mg/dl),，血清,TC,水平轻度增高,反复不明原因的腹痛，反复发作胰腺炎，肝脾肿大和暴发性黄色瘤,实验室诊断,脂肪清除试验,测定静脉注射肝素后的,LPL,降解活性,测定血清,ApoC,水平,原发性高脂蛋白血症的诊断,69,脂肪清除试验,试验方法：,每天食用仅含,5g,脂肪的等热量膳食，,3,天内,CM,消失，血清,TG,水平下降,80%,为阳性。,70,家族性高甘油三酯血症,病因,常染色体显性遗传性疾患,临床表现,血清,TG,中至重度增高，,612 mmol/L,(5001000 mg/dl),严重者常并存有糖尿病、肥胖、过量饮酒和妇女口服避孕药等,诊断,家族其他成员有相似的高脂蛋白血症,原发性高脂蛋白血症的诊断,71,普通（多基因的）高胆固醇血症,病因,多个基因与环境因素之间相互作用的结果,临床表现,血清,TC,水平轻至中度升高,无黄色瘤,诊断,有赖于排除其他各种脂质代谢紊乱,第十二章脂蛋白代谢紊乱,原发性高脂蛋白血症的诊断,72,糖尿病继发高脂蛋白血症,80,死于糖尿病者有动脉粥样硬化,75,为冠状动脉粥样硬化,25,为脑动脉或周围血管病,75,住院的糖尿病患者并发有动脉粥样硬化,50,新诊断的,2,型糖尿病者有冠心病,继发性高脂蛋白血症的诊断,73,糖尿病继发高脂蛋白血症,第,一,型,典型的“糖尿病性”高甘油三酯血症,血清,VLDL,水平增高，甚至见乳糜微粒，,TG,可高达,28mmol/L,；疹状黄色瘤，脂血性视网膜病；对无脂膳食和胰岛素的治疗反应良好,第二型,血清,VLDL,增高，但无乳糜微粒,第三型,VLDL,轻至中度增高，多见于肥胖者，糖尿病控制后血清,TG,下降可接近正常,继发性高脂蛋白血症的诊断,74,肥胖,继发高脂蛋白血症,肥胖是指体内脂肪过多的堆积，体重超过标准体重,20%,者。,肥胖分为,单纯性肥胖,和,继发性肥胖,两类。,单纯性肥胖多发生在过量摄食及较少运动者。,继发性肥胖多继发于内分泌,代谢紊乱性,疾病，如下丘脑或垂体、胰原性疾病等。,肥胖时，,FFA,增加与胰岛素抵抗促使胰岛素分泌亢进，而引起,TG,水平升高，导致,VLDL,、,TG,和,sLDL,增加。,继发性高脂蛋白血症的诊断,75,Quetelet,指数定义为：,BMI,体重,(kg)/,身高,(m),2,。此公式已被广泛采用。我国成人正常体重指数（,BMI,：,kg/m2,）为,19,24,，,BMI24,为超重，,28,为肥胖,中心型肥胖判断标准,WHO,（,1999,年）：,腰,/,臀比：男性,0.90,；女性,0.85,。和,/,或体重指数,BMI,30,）,NCEP ATP(2001,年,),：,腰围：男性,102cm,；女性,88cm,NCEP,：,美国国家胆固醇教育计划（,National Cholesterol Education Program,）,ATP,：,成人治疗指导原则第,3,次报告（,Adult Treatment Panel,）,肥胖的诊断,76,甲状腺机能减低继发高脂蛋白血症,由于,VLDL,和,IDL,降解减少，致血清,LDL,水平增高，主要表现为,a,型,肾脏疾患继发高脂蛋白血症,尿毒症时由于脂蛋白脂酶活性降低，表现为,IV,型高脂蛋白血症,肾病综合征时肝脏分泌,LDL,增多和,VLDL,降解减少，表现为,a,或,b,型,继发性高脂蛋白血症的诊断,77,酗酒继发高脂蛋白血症,每日大量饮酒可产生高甘油三酯血症，严重者可伴疹状黄色瘤，脂血性视网膜病，甚至胰腺炎,口服避孕药继发高脂蛋白血症,含雌激素的口服避孕药可增加肝脏分泌,VLDL,，大多数妇女因同时也伴有,VLDL,降解增加，一般血脂变化不大。,少数妇女可出现血清,TG,水平明显增高，停药后增高的,TG,可恢复,继发性高脂蛋白血症的诊断,78,基础值偏高,可能是由于人体内胆固醇转化为胆汁酸延缓，肝内胆固醇含量升高，继而抑制,LDL,受体活性。,高胆固醇摄入,可能与肝脏胆固醇含量增加，,LDL,受体合成减少有关。,高饱和脂肪酸摄入,确切的机理尚不清楚，可能与饱和脂肪酸抑制,LDL,受体活性有关。,临界高胆固醇血症的病因,79,体重增加,体重增加可致胆固醇升高：肥胖促进肝脏输出含,ApoB,的脂蛋白，继而使,LDL,生成增加；肥胖使全身的胆固醇合成增加，抑制,LDL-R,的合成。,年龄效应,老年人的,LDL-R,活性减退，,LDL,分解代谢率降低。,女性更年期影响,雌激素能增加,LDL-R,的活性，由于绝经后体内雌激素减少导致胆固醇水平升高。,临界高胆固醇血症的病因,80,指血浆胆固醇浓度为,6.217.49mmol/L(240289mg/dl),或,LDL-C 4.155.41mmol/L(160209mg/dl),。,大多数轻度高胆固醇血症的病人，可能是由于上述临界高胆固醇血症的原因所致，同时合并有遗传基因的异常。,使体内,LDL,分解代谢速率降低，,LDL,合成增加或,LDL,结构改变。,轻度高胆固醇血症的病因,81,指血浆胆固醇浓度超过,7.51mmol/L(290mg/dl),或,LDL-C,大于,5.44mmol/L(210mg/dl),。,重度高胆固醇血症的最好例子是,杂合子型家族性高胆固醇血症,(FH),。,在一般人群中，杂合子型,FH,的发病率为,1/500,，而重度高胆固醇血症在成人中则为,5/100,。,重度高胆固醇血症的病因,82,重度高胆固醇血症是下列多种因素共同所致：,LDL,分解代谢减低，,LDL,产生增加，,LDL-ApoB,代谢缺陷，,LDL,颗粒富含胆固醇酯。,另外还有上述引起临界高胆固醇血症的原因。,大多数重度高胆固醇血症很可能是多基因缺陷与环境因素共同作用所致。,重度高胆固醇血症的病因,83,凡引起血浆中,CM,和,/,或,VLDL,升高的原因均可导致高甘油三酯血症。,许多代谢性疾病、某些疾病状态、激素和药物等都可引起高甘油三酯血症,这些一般称为,继发性高甘油三酯血症。,高甘油三酯血症的病因,84,进食,高糖,，可致血糖升高，剌激胰岛素分泌增加，出现高胰岛素血症。后者可促进肝脏合成,TG,和,VLDL,增加，因而引起血浆,TG,浓度升高。此外，高糖膳食还可诱发,ApoC,基因表达增加，使血浆,ApoC,浓度增高。已知,ApoC,是,LPL,的抑制因子，血浆中,ApoC,增高可造成,LPL,的活性降低，继而影响,CM,和,VLDL,中,TG,的水解，引起高甘油三酯血症。,高甘油三酯血症的病因,85,饮酒,可增加体内脂质的合成率，减少氧化脂肪酸的比例,，,并增加酯化脂肪酸的比例。此外，酒精还可降低,LPL,的活性，而使,TG,分解代谢减慢。,吸烟,也可增加血浆,TG,水平，吸烟可使血浆,TG,水平升高,9.1%,。然而戒烟后多数人有暂时性体重增加，可能与脂肪组织中,LPL,活性短暂上升有关，此时应注意控制体重，以防体重增加而造成,TG,浓度升高。,高甘油三酯血症的病因,86,缺乏体育锻炼,可使血浆,TG,水平升高。,因为锻炼可增高,LPL,活性，升高,HDL,水平特别是,HDL,2,的水平，并增高,HL,活性。长期坚持锻炼，还可使外源性,TG,从血浆中清除增加。,高甘油三酯血症的病因,87,基因异常,所致血浆,TG,水平升高，包括以下情况：,1,、,CM,和,VLDL,装配的基因异常,：由于,ApoB,在剪接过程中有基因缺陷，造成,CM,和,VLDL,的装配异常，由此而引这两种脂蛋白的代谢异常。,2,、,LPL,和,ApoC,基因异常,：血浆,CM,和,VLDL,中的,TG,有效地水解需要,LPL,和其辅因子,Apo C,参与。,LPL,和,Apo C,的基因缺陷将导致,TG,水解障碍,因而引起严重的高甘油三酯血症。,高甘油三酯血症的病因,88,3,、,ApoE,基因异常,：,ApoE2,与,LDL-R,、,LRP,两种受体的结合力都差，因而造成,CM,和,VLDL,残粒的分解代谢障碍。所以,2,等位基因携带者血浆中,CM,和,VLDL,残粒浓度增加，因而常有高甘油三酯血症。,高甘油三酯血症的病因,返回,章,目录,89,第三节脂代谢紊乱及动脉粥样硬化,90,动脉粥样硬化（,atherosclerosis,，,AS,）,是指动脉内膜的脂质、血液成分的沉积，平滑肌细胞及胶原纤维增生，伴有坏死及钙化等不同程度病变的一类慢性进行性病理过程。,AS,主要损伤动脉壁的内膜，严重时累及中膜。,最常受累的是主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉及周围动脉。,动脉粥样硬化,91,炎性学说,脂源性学说,内皮细胞损伤学说,受体缺失学说,细胞因子学说,病毒学说,癌基因学说,动脉粥样硬化的发病机制,92,高血压,年龄,冠心病家族史,血脂紊乱,吸烟,糖尿病,不可改变的,可改变的,NCEP,Circulation,1994;89:13291445.,Eur Heart J,1994;15:13001331.,Wood D,et al.,Eur Heart J,1998;19:14341503.,冠心病,冠心病的主要危险因素,93,血清,TC,在,4.5 mmol/L,以下冠心病（,coronary heart disease,，,CHD,，冠状动脉性心脏病,）较少。,CHD,患者血清,TC,多数在,5.06.5 mmol/L,。水平越高，,CHD,发病越多越早。,血清胆固醇每降低,1%,，,CHD,的危险性可减少,2%,。,高胆固醇血症与,AS,关系,94,Lower Cholesterol Levels Associated With Lower CHD Risk,0,25,50,75,100,125,150,204,205-234,235-264,265-294,295,Castelli WP.,Am J Med,.1984;76:4-12,.,CHD Incidence per 1000,Serum Cholesterol(mg/100 mL),The Framingham Heart Study,胆固醇与冠心病的相关性,:,流行病学研究,95,饮食中脂肪以甘油三酯（,TG,）存在，吸收后以,CM,的形式循环于血中，餐后大约,12h,后从血中清除，血,TG,恢复至原有水平。,TG,以,VLDL,的形式循环于血中，,VLDL,如转变为小而密的,LDL,则致,AS,能力增高。,血,TG,2mmol/L,并伴有,LDL-C,高或,HDL-C,低则,CHD,危险性增加。,高甘油三酯血症与,AS,关系,96,血浆,TG,升高伴随有,CHD,发生率和死亡率明显增加。,荟萃,分析（,meta,分析）表明,TG,是,CHD,的危险因素，并且显示,TG,与,CHD,的密切联系并不受血浆,HDL-C,水平影响。,冠脉造影研究观察到富含甘油三酯脂蛋白,(triglyceride-rich lipoproteins,，,TRLs),与冠脉狭窄程度呈显著正相关，支持,TRLs,在冠脉粥样硬化病变进展中起重要作用，可能作用于,AS,病变的早期。,高甘油三酯血症与,AS,关系,97,富含甘油三酯脂蛋白（,TRLs,）包括,CM,和,VLDL,及其残粒。,CM,和,VLDL,颗粒太大，难直接通过内膜进入动脉内皮下层。,VLDL,残粒或,IDL,有可能进入动脉内皮下层。,CM,和,VLDL,很可能是间接地致动脉粥样硬化的作用：,HDL-,低，,sLDL,增多，促血凝,.,TRLs,与,AS,98,HDL,中主要的,Apo,为,ApoA,动物试验证实,:,注射,ApoA,可阻止动脉粥样硬化的发生,HDL,主要参与胆固醇的逆转运,抑制,LDL,氧化,稳定前列环素的活性,临床试验的证据,(?),ARIC,：,社区人群动脉粥样硬化发病风险,(,atherosclerosis risk in communities,）,HDL,具抗动脉粥样硬化作用,99,LDL,颗粒小，可透过内膜，进入动脉内皮下层。,可被巨噬细胞摄入后，变成泡沫细胞，后者融合并破裂，释放出大量胆固醇，构成粥样斑块核心（脂质池）的主要成份。,LDL,与动脉粥样硬化,100,证据：,动物试验,细胞学研究,流行病学调查,高胆固醇血症相关基因研究,尤其是近年发表的临床试验结果也一致表明，降低,LDL-C,能明显减少冠心病的危险性。,降低,LDL-C,是防治冠心病的首要目标,（,ATP,）,101,4.50,2.85,1.80,1.15,0.75,2.35,2.85,3.35,3.85,4.35,4.85,LDL Cholesterol,ARIC Study,Men,Relative Risk of CHD,Adjusted for age and race,12-year follow-up,n=5432,Adapted from Sharrett AR,et al.,Circulation,.2001;104:1108-1113.,(mmol/L),91,110,130,149,168,188,(mg/dL),Increased Relative Risk of CHD Associated With Increasing LDL Levels,102,颗粒较小而密度较高的,LDL,（,small densy LDL);sLDL,即小而密,LDL,。,每一个体都有,sLDL,，只是各自所占比例不同。,受血浆,TG,浓度（尤其是轻至中度高,TG,血症）的影响较大。,血浆,TG,高，,LDL,中所含,TG,增多，受,LPL,的作用后，,LDL,颗粒变小。,sLDL,103,高水平小而密,LDL,颗粒增加心肌梗死的危险性,Krauss RM et al.Circulation.1994;90(4,part 2):1-460.,sLDL,LDL,颗粒大小,心梗相对危险性,小而密,LDL,3.18,大而轻,LDL,1.00,104,不易被受体识别和清除，在血浆中半衰期较长。已经证实含,TG,较多的,sLDL,与经典,LDL-R,亲和力下降，而易通过清道夫受体进行分解。,比大而轻的,LDL,更易渗入动脉壁并沉积在粥样斑块中，还有促进粥样斑块破裂的作用。,更易被氧化修饰。氧化,LDL,具有内皮毒性。,第十二章脂蛋白代谢紊乱,sLDL,致动脉粥样硬化可能机理,105,sLDL,检测方法（超速离心法和梯度凝胶电泳法），费用高，结果重复性差。,sLDL,与,LDL-C,有直接的联系。,无直接针对,sLDL,治疗的调脂药。,有关,sLDL,临床存在的问题,106,Lp(a),是,AS,的独立危险因素。,在早期病损中，,Lp(a),上调粘附分子的表达并促进有关炎性细胞浸润，,Lp(a),与,PLG,竞争性结合纤维蛋白并聚集陷入病损区的栓子中。,Lp(a),与,AS,107,在疾病中期，,Lp(a),竞争性抑制,t-pA,（,tissue plasminogen activator,，组织型纤维蛋白溶酶原激活物）对纤维蛋白原的激活和其与细胞的结合，干扰纤维蛋白的生成，转移生长因子,1,（,transforming growth factor-1,，,TGF-b1,）活性下降，导致平滑肌细胞浸润与增殖。,Lp(a),绝大部分与病损组分非常紧密地结合，,Lp(a),聚集到病损处增加了局部胆固醇的沉积，有促进,AS,发展的作用。,有人认为,Lp(a),可能不直接引起动脉粥样硬化,而是经过某种形式的修饰以后才具有致动脉粥样硬化的作用。,Lp(a),与,AS,108,通过清道夫受体途径,，,使,巨噬细胞（,M,）,内胆固醇大量堆积形成泡沫细胞,，,此外,ox-LDL,还能通过,“,碰撞,”,细胞膜使一些更具有极性的氧化脂质直接进入细胞。,抑制,HDL,合成，降低,HDL,浓度，使,HDL,中抗氧化活性酶浓度下降。,对内皮细胞、平滑肌细胞有较强毒性，并将炎性过程自我扩展,。,ox-LDL,与,AS,109,对循环中的单核细胞有趋化作用，对组织中的巨噬细胞的趋化性有抑制作用。,对血小板及凝血系统的作用，促使凝血酶形成，引起血小板聚集，促使血栓形成。,ox-LDL,对,M,有毒性，能放大炎性反应并形成进展性斑块的坏死核心，大量细胞外基质的生成和细胞外脂质在坏死中心蓄积，成为,AS,进一步发展的条件。,ox-LDL,能刺激,有丝分裂原激活的蛋白激酶,(MAPK),的活性，刺激平滑肌生长，还能介导成纤维生长因子,-1,的释放，促进纤维沉积。,ox,LDL,与,AS,返回,章,目录,110,第四节,血脂测定的临床应用与血脂异常的防治,一、血脂测定项目的合理选择,111,总胆固醇（,total cholesterol,，,TC,）,甘油三酯（,triglyceride,，,TG,）,高密度脂蛋白,-,胆固醇,（,high dense lipoprotein cholesterol,，,HDL-C,）,低密度脂蛋白,-,胆固醇,（,low dense lipoprotein cholesterol,，,LDL-C,）,载脂蛋白,A1,（,apolipoprotein A1,，,ApoA1,）,载脂蛋白,B,（,apolipoprotein B,，,ApoB,）,临床血脂分析项目,112,脂蛋白,(a)lipoprotein(a),高密度脂蛋白亚型分析（,HDL subclasses,）,载脂蛋白,A2,、,C2,、,C3,、,E,（,ApoA2,、,C2,、,C3,、,E,）,氧化的低密度脂蛋白（,oxidized LDL,，,oxLDL,）,脂蛋白电泳（,lipoprotein electrophoresis,）,脂蛋白胆固醇电泳,*,脂蛋白甘油三酯电泳,*,低密度脂蛋白亚型电泳分析（,LDL subclasses,）,（,small dense LDL,，小而密的,LDL,）,临床血脂分析项目,113,胆固醇酯转运蛋白,*,（,cholesteryl ester transfer protein,，,CETP,）,富含甘油三酯脂蛋白,/,富含甘油三酯脂蛋白残粒,*,（,triglyceride rich lipoproteins,，,TRLs/TRL remnants,）,载脂蛋白,E,基因型,/,表型,*,（,ApoE genotype/phenotype,）,载脂蛋白,B,基因型,*,（,ApoB genotype,）,低密度脂蛋白受体基因型,*,（,LDLR genotype,）,*,多为研究用,临床血脂分析项目,114,临床常规（包括体检）血脂检查应至少选择,TC,、,TG,、,HDL-C,及,LDL-C,这四项。,只测定,TC,、,TG,不能反映患者基本血脂情况。,血脂项目的合理选择与应用,115,考虑加测,ApoAI,、,ApoB,的情况：,未确定有危险因素的心脑血管病患者，常规血脂项目正常者。,中青年心脑血管病患者。,早发动脉粥样硬化家族史者。,家族成员中有低,ApoAI,或高,ApoB,者。,高甘油三酯患者。,血脂项目的合理选择与应用,116,考虑测定,Lp(a),的情况：,未确定有危险因素的心脑血管病患者，常规血脂项目正常者。,中青年心脑血管病患者。,早发动脉粥样硬化家族史者。,家族成员中有高,Lp(a),者。,血脂项目的合理选择与应用,117,已有冠心病、脑血管病或周围,AS,病者；,有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；,有冠心病或,AS,家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者；,有黄瘤,(,黄疣,),者；,有家族性高脂蛋白血症者；,以下可考虑作为接受血脂检查的对象：,（,1,）,40,岁以上男性；,（,2,）绝经期后女性。,应接受血脂检查的对象,(,成人,),二、血脂异常的检出,118,119,因为各国、各地区血脂水平不同，如果以统计学方法制定参考范围，则各地有各自的高血脂标准。近,20,年以来国内外主张以,显著增高冠心病危险水平,作为血脂水平异常划分标准，同时也根据危险水平进行干预及制定治疗目标。,建议,:,采用,中国成人血脂异常防治指南,(2007),的标准。,血脂异常水平的划分,119,血脂测定的医学决定水平，,mmol/L(mg/dl),指标,中国 （,1997,）,NCEP-ATP,（,1993,）,血清,TC,合适水平,边缘升高,升高,5.18(200),5.235.69(201219),5.72(220),5.18(200),5.18,6.19(200,239),6.22(240),血清,LDL-C,合适水平,边缘升高,升高,3.12(120),3.153.61(121139),3.64(140),3.37(130),3.37,4.12(130,159),4.14(160),血清,HDL-C,合适水平,减低,1.04(40),0.91(35),1.55(60),是,CHD,负危险因素,0.91(35),为,CHD,危险因素,血清,TG,合适水平,边缘升高,升高,1.70(150),1.70(150),2.26(200),2.26,4.52(200,400),4.52(400),120,121,划分水平,血脂项目,mmol/L,（,mg/dl,）,TC,LDL-C,HDL-C,TG,合适范围,5.18(200),3.37(130),1.04(40),1.70(150),边缘升高,5.18,6.19(200,239),3.37,4.12(130,159),1.70,2.25(150,199),升高,6.22(240),4.14(160),1.55(60),2.26(200),降低,1.04(40),我国血脂分层切点,(2007),中国成人血脂异常防治指南,(2007),121,NCEP-ATP,（,2001,）血脂水平分类,JAMA,2001,285(19):24862497,血脂,mmol/L(mg/dl),LDL-C,TC,HDL-C,TG,水平判断,2.59(100),5.20(200),6.24(240),1.56(60),2.265.64(200499),高,4.92(190),5.65(500),极高,1.04(40),低,122,注：不用“参考值”，可用“期望值”、“临界范围”。,对检验报告单上血脂“参考范围”的建议,项目,法定单位,原用单位,TC,3.115.18 mmol/L,120200mg/dl,TG,0.561.70 mmol/L,50150 mg/dl,HDL-C,1.041.55 mmol/L,4060 mg/dl,LDL-C,2.073.10 mmol/L,80120mg/dl,apoA,1.2/L,120160 mg/dl,apoB,0.8/L,80120 mg/dl,Lp(a),0300mg/L,030 mg/dl,123,四、血脂异常的治疗,目前国内外血脂异常的治疗方案主要包括,:,非药物治疗,药物治疗,在非药物治疗中,尤其强调,治疗性生活方式改变,（,Therapeutic Life-style Change,TLC,）的重要性。,124,TLC,定义：针对已明确的可改变的危险因素如饮食、缺乏体力活动和肥胖，采取积极的生活方式改善措施。,TLC,被誉为是最经济有效的降低,LDL-C,的方法。,内容包括：,饮食调节：,减少饱和脂肪酸和,CH,的摄入,（饱和脂肪,7%,总,cal,胆固醇,6.24mmol/L(240mg/dl),LDL-C4.16mmol/L(160mg/dl),。,2,、,有冠心病时危险因子,TC5.72mmol/L(220mg/dl),LDL-C3.64mmol/L(140mg/dl),。,二级预防,TC5.20mmol/L(200mg/dl),LDL-C3.12mmol/L(120mg/dl),。,（二）药物治疗,128,经调整膳食和改善生活方式血清脂质水平仍明显异常者应考虑使用调脂药物。,药物治疗期间仍应坚持调整膳食及改善生活方式，控制冠心病的其他危险因素,。,药物治疗的一般原则,129,血脂异常患者开始调脂治疗的,TC,和,LDL-C,值及其目标值,mmol/L(mg/dl),危险等级,TLC,开始,药物治疗开始,治疗目标值,低危：,10,年危险性,5%,TC,6.22(240),LDL-C,4.14(160),TC,6.99(270),LDL-C,4.92(190),TC 6.22(240),LDL-C4.14(160),中危：,10,年危险性,5%-10%,TC,5.18(200),LDL-C,3.37(130),TC,6.22(240),LDL-C,4.14(160),TC5.18,（,200,）,LDL-C3.37(130),高危：,CHD,或,CHD,等危症,或,10,年危险性,10-15%,TC,4.14(160),LDL-C,2.59(100),TC,4.14(160),LDL-C,2.59(100),TC4.14(160),LDL-C2.59(100),极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病,TC,4.14(160),LDL-C,2.07(80),TC,4.14(160),LDL-C,2.07(80),TC3.11(120),LDL-C,白种人,Lp,（,a,）的临床意义,172,Lp(a),对同一个体相当恒定，但个体差异较大，因而参考范围波动范围较大（,01000mg/L),。,Lp(a),值在,300mg/L,以上为病理性增高。,Lp(a),可作为动脉硬化性心脑血管疾病的独立危险因素指标。,Lp(a),升高伴持续性,LDL-C,者，,CHD,发生率,40%,；,Lp(a),升高伴,LDL-C,者，,CHD,发生率占,10%,。,以前对,Lp(a),升高无有效疗法，主张对同时存在的,LDL-C,升高进行治疗。,Lp,（,a,）的临床意义,173,此外，,Lp(a),增高还可见于,：,急性时相反应,:AMI,、手术、急性创伤、急性炎症,终末期肾病、肾病综合症、糖尿病肾病,除肝癌外的恶性肿瘤,妊娠和服用生长激素等,Lp,（,a,）的临床意义,174,参考方法,：,目前尚无公认的参考方法,临床实验室测定方法,早期多采用火箭免疫电泳测定血清中,ApoAI,、,ApoB,的含量，以后相继出现包括,RIA,、,ELISA,、免疫浊度法（,INA,和,ITA,）等。,建议：,免疫浊度法作为临床实验室测定血清,ApoAI,、,ApoB,的常规方法，首选,ITA,法，其次为,INA,法。,血清,ApoAI,和,ApoB,测定,175,正常人群,空腹血清,ApoAI,水平约为,1.201.60g/L,。一般情况下，血清,ApoAI,可以代表,HDL,水平，与,HDL-C,呈,明显正相关,。,HDL,是一系列颗粒大小与组成不均一的脂蛋白，,HDL-C,反映,HDL,运载脂质的代谢状态，而,ApoAI,则反映,HDL,颗粒的合成与分解代谢。同时测定,ApoAI,与,HDL-C,对病理发生状态的分析更有帮助。,ApoAI,的临床意义,176,冠心病患者、脑血管患者,ApoAI,偏低。家族性高,TG,血症患者,HDL-C,往往偏低，但,ApoAI,不一定低，不增加冠心病危险性；但家族性混合型高脂蛋白血症患者,ApoAI,与,HDL-C,却会轻度下降，冠心病危险性高。,ApoAI,缺乏症,（如,Tangier,病）、,家族性低,脂蛋白血症,、,鱼眼病,等血清中,ApoAI,与,HDL-C,极低。,ApoAI,的临床意义,177,正常人群,空腹血清,ApoB,水平约为,0.801.20g/L,。一般情况下，血清,ApoB,主要代表,LDL,水平，它与,LDL-C,成显著正相关。,但当高甘油三酯血症时（,VLDL,极高），,sLDL,（,B,型,LDL,）增高，与大而轻,LDL,（,A,型,LDL,）相比，则,ApoB,较多而胆固醇较少，故可出现,LDL-C,虽然不高，但血清,ApoB,增高的所谓“高,ApoB,脂蛋白血症”，它反映,B,型,LDL,增多。所以,ApoB,与,LDL-C,同时测定有利于临床判断。,ApoB,的临床意义,178,一般情况下，血清,ApoAI,可以代表,HDL,水平，与,HDL,C,呈明显正相关。,病理状态下,HDL,亚类与组成往往发生改变，如高,TG,血症可使,HDL-C,减少而,HDL-TG,增多。,HDL-C,代表,HDL,携带胆固醇的代谢状态，而,ApoAI,反映,HDL,的颗粒数，,ApoAI,的升降不一定与,HDL-C,成正比例。,同时测定,ApoAI,与,HDL-C,对病理生理状态的分析更有帮助，不能认为测定,ApoAI,就可以代表,HDL,，不必再测,HDL-C,，或认为只需测定,HDL-C,而不必再测,ApoAI,。,ApoAI,与,HDL-C,不能互相取代,179,一般情况下血清,ApoB,主要代表,LDL,水平，与,LDL-C,呈明显正相关。,LDL,是一种颗粒大小与组成不均一的脂蛋白，大致可分为大而轻（,LDL1,或称,A,型）与小而密（,LDL2,或称,B,型）两类。,高,TG,血症（,VLDL,）极高时，小而密,LDL,明显增多时，,LDL-C,可以正常而,ApoB,增高，所以这两项指标是不能互相取代的。,LDL-C,与,ApoB,不能互相取代,180,血脂指标可用作冠心病风险程度的估计，但都不是冠心病诊断指标。,举例：血清,TC,升高与冠心病,冠心病为慢性、多因性疾病,;,不少,MI,者血清,TC,不高；血清,TC,水平升高不能作为冠心病的诊断依据。,应避免把危险因素当作诊断指标看待，才能做到血脂分析的合理应用，恰如其分地评价其应用价值。,危险因素 诊断指标,181,血脂测定的方法学评价,182,TC/TG/HDL-C/LDL-C,测定的技术目标,血脂指标 不准确度,(,偏差,),不精密度,(CV),总误差*,TC 3%3%8.9%,TG 5%5%15%,HDL-C 5%4%13%,LDL-C 4%4%12%,*,总误差,=,偏差,%+1.96CV,(,与参考血清的靶值比较,),ApoAI,、,ApoB,和,Lp(a),三项测定的技术目标,不精密度 不准确度,ApoAI 3%,5%,ApoB 3%,5%,Lp(a)4%,10,%,1,、不精密度与不准确度,183,酶法测定血清,TC,显色剂用酚时，,TC,5.2mmol/L,时的吸光度,A,500nm,约,0.300.35,，故,A,500nm,=0.005,时的,TC,浓度约,0.08mmol/L,。,酶法测定,TG,灵敏度为,TG,2mmol/L,时,A,500nm,0.2,。,匀相测定法测定,HDL-C,、,LDL-C,时，,最小检测水平,至少为,0.01mmol/L,。,免疫浊度法测定血清,ApoAI,、,ApoB,检测,下限,至少为,0.5g/L,，,Lp(a),至少为,5mg/L,。,2,、灵敏度,184,酶法测定血清,TC,血清与酶试剂用量之比为,1:100,时，测定,上限,为,13mmol/L,。,酶法测定,TG,线性至少可达,11.3mmol/L,（,1000mg/dl,）。,匀相测定法测定,HDL-C,、,LDL-C,时线性至少分别可达,2.59mmol/L,和,7.77mmol/L,。,免疫浊度法测定血清,ApoAI,、,ApoB,线性至少,不低于,2.0g/L,，,Lp(a),至少可达,800mg/L,。,3,、可检测上限,185,酶法测定血清,TC,时，血清中多种非胆固醇甾醇会不同程度地与本试剂显色。正常人血清中非胆固醇甾醇约占,TC,的,1%,，故在常规测定中这种影响可以不计。,酶法测定,TG,时，,LPL,除能水解,TG,外，还能水解甘油一酯和甘油二酯（血清中后两者约占,TG,的,3,），亦被计算在,TG,中，实际上测定的是总甘油酯。,匀相测定法测定,HDL-C,、,LDL-C,，免疫浊度法测定血清,ApoAI,、,ApoB,和,Lp(a),时回收率为,90%110%,，基本不受其它脂蛋白的干扰。,4,、特异性,186,酶法测定血清,TC,时，血红蛋白高于,2g/L,会引起正干扰，胆红素,0.1g/L,时有明显负干扰。血中抗坏血酸与甲基多巴浓度高于治疗水平时也使结果偏低。,5,