临床视觉电生理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床视觉电生理,1,、生命活动中的电信号的普遍性：,（,1,）常见的自发电位：脑电（,EEG,）,心电（,ECG,）,（,2,）,常见的诱发电位：视诱发（,VEP,）,听诱发（,AEP,）,体感诱发（,SEP,）,概述,2.,在眼科常见的两种电位（,ERG VEP,）,（,1,）,视网膜电图,（,2,）大脑皮层诱发电位,3.,视觉的最适宜刺激,-,光,（,1,）光一定要较快的变化,4.,亮,-,黑或黑,-,亮,ISCEV,简介,国际临床视觉电生理学会（,International Society for Clinical Electrophysiology of Vision,，,ISCEV,）,。,ISCEV,长期以来致力于建立一个世界性的临床视觉电生理检查的标准。,在,ISCEV,会员的共同努力下，,ISECV,建立了具有指导价值的众多标准，其指导性不仅被临床检查所接受，同时也被国际视觉电生理设备厂商所接受。,ISECV,建立的标准也不是僵化的，每四年它将对其公布的标准进行一次调整，同时，它亦根据视觉电生理研究的进展，将许多新的技术纳入自己的标准中，从而使其在临床上得到推广和普及。,ISCEV,现有标准,视觉电生理诊断法的指导原则,临床视网膜电图标准,临床眼电图标准,临床视觉诱发电位标准,临床图形视网膜电图标准,基本的多焦,ERG,技术指导原则,视觉电生理信号的解剖学基础,视网膜组织结构,色素上皮,光感受器,双极细胞、,Mller,无长突细胞等,神经节细胞,视神经,电生理检查,EOG,ERG,的,a,波,ERG,的,b,波,ERG,的,OPs,波,图形,ERG,VEP,和图形,ERG,其中常用的包括,PVEP,、,FVEP,、,FERG,（,5,种）、,mERG,等,皮层诱发电位,（一）解剖生理基础,1,视觉通路,2,枕叶皮层投射特点,3 VEP,的发生源,（二）记录方法,1,电极种类,（,1,）圆盘电极,（,2,）针电极,（,3,）桥式电极,VEP,基本技术,刺激参数,闪光,国际标准还提议使用闪光刺激的主要原因是它需要病人的配合最少。闪光刺激器至少应有,20,视角。,图形翻转,图形翻转刺激由相互交替的黑白方格或黑自光栅组成，屏幕总的亮度必须保持不变。一般来说这要求显示屏上有数量相等的黑白元素。视标按照每个方格的视角或光栅的空间频率来描述。,图形给,-,撤,图形出现或消失（给或撤）时，平均亮度必须保持不变。国际标准推荐图形显示,200ms,，,中间以持续,400ms,的空白屏幕相间隔，以这作为标准的图形,/,空白屏幕交换次序。分析时间应足够长以包括完整的给反应和撤反应。,结果,图形翻转视觉诱发电位,由图形翻转诱发的,VEP,由,N,75,、,P,100,和,N,135,成分组成。波的命名先是波峰的正负向指示后跟平均潜伏朋（下图）。国际标准建议基于前一波峰，即,N,75,的波峰测量,P,100,成分的振幅。,P,100,成分的潜伏期的个体差异很小，并且眼间变异范围也非常小。使用大于,15,的半野刺激时，图形翻转,VEP,的,N,75,、,P,100,和,N,135,成分在刺激半野的同侧大脑半球出现。而在刺激半野的对侧大脑半球可以看到一个,P,135,成分。,2,电极作用,（,1,）记录电极,（,2,）参考电极,（,3,）地极,3,导联,（,1,）单极导联,（,2,）双极导联,结果,闪光视觉诱发电位,闪光刺激,VEP,是由一系列正波和负波组成的复合波，开始于,30ms,左右，结束于,300ms,左右。在波成分的命名中，先标示为正波或负波,(P,或,N),，,然后以数字下标表示出现的先后次序，不要使用正负结合潜伏期，以便能自动将闪光,VEP,与图形翻转,VEP,相区别。由漫射刺激诱发的闪光,VEP,的最常见成分是分别出现于大约,90ms,和,120ms,处的,N,2,和,P,2,成分。但是在老年人中更常见的是早在,50ms,左右的一个正向波。应注意闪光,VEP,的潜伏期是依赖于年龄的。振幅应是相对于前一波峰的峰值。,结果,图形给撤视觉诱发电位,图形给一撤,VEP,由,3,个主要成分组成。公认的成分为,C,1,（,正向，大约,75ms,）、,C,2,（,负向，大约,125ms,）和,C,3,（,正向，大约,150ms,）（,下图）。每个波的振幅也是相对于前一波峰测量。使用半野刺激时，反应出现在刺激野的对侧大脑半球。,（,三）刺激方式,1,闪光刺激,2,图形刺激,3,条栅刺激,（四）,VEP,分类,1,稳态,VEP,（,P-VEP F-ERG,）,2,瞬态,VEP,（,五）影响条件,1,刺激条件,2,对比度,3,空间频率,4,时间频率,5,颜色,6,物理因素,VEP,波形分析,1,潜伏期,2,波幅,1,视网膜脉络膜疾病,（,1,）,黄斑部病变,（,2,）,糖尿病性视网膜病变,（,3,）,视网膜色素变性,（,4,）,色盲,（,5,）,视网膜脱离,VEP,临床应用,2,视神经和视路疾患,（,1,）视乳头炎和缺血性视乳头病变,（,2,）球后视神经炎和视神经萎缩,（,3,）多发性硬化症,（,4,）视神经挫伤,3,视交叉部及视皮质疾病,(,分野刺激）,(1,）垂体瘤和颅咽管瘤,（,2,）,视交叉后病变,（,3,）,皮质盲,4,鉴别伪盲,5,视力检查,（更改空间频率）,6,屈光质混浊,7,药物中毒监测,（乙胺丁醇）,8,弱视应用,常见的,ERG,检查项目,视杆细胞反应（暗适应）,暗适应眼的最大混合反应（暗适应）,振荡电位（暗适应）,视锥细胞反应（明适应）,对快速重复刺激的反应（闪烁光融合频率）,记录,暗适应视杆细胞反应,记录条件,标闪：,2.0,cd,m,-2,s,闪光颜色：白色,背景光：关闭,滤波频带：,1-75Hz,放大倍数：,20K,改变参数：闪光亮度按,-0.3log,衰减，至,-3log,提示,闪光亮度的改变对,ERG,波形有显著影响，采用,-0.3log,的步长可以观察到波形的变化过程，说明正确地定标以及控制闪光亮度对,ERG,测试相当重要。,记录,暗适应振荡电位,记录条件,标闪：,2.0,cd,m,-2,s,闪光颜色：白色,背景光：关闭,滤波频带：,75-300Hz,放大倍数：,80K,改变参数：闪光亮度按,-0.3log,衰减，至,-3log,提示,闪光亮度的改变对,OPS,波形有显著影响，采用,-0.3log,的步长可以观察到波形的变化过程，说明正确地定标以及控制闪光亮度对,OPS,测试相当重要。,记录,最大混合反应,记录,明适应,30Hz,记录条件,标闪：,2.0,cd,m,-2,s,闪光颜色：白色,背景光：,20,cd,m,-2,滤波频带：,1-75Hz,放大倍数：,20K,改变参数：闪光亮度按,-0.3log,衰减，至,-1.2log,提示,闪光亮度的改变对,30Hz,波形有显著影响，采用,-0.3log,的步长可以观察到波形的变化过程，同时可以观察到波形稳定地出现，说明正确地定标、控制闪光亮度以及连续闪光的稳定性对,30Hz,测试相当重要。,记录,明适应视锥细胞反应,记录条件,标闪：,2.0,cd,m,-2,s,闪光颜色：白色,背景光：,20,cd,m,-2,滤波频带：,1-75Hz,放大倍数：,20K,改变参数：闪光亮度按,-0.3log,衰减，至,-1.2log,提示,闪光亮度的改变对明视,ERG,波形有显著影响，采用,-0.3log,的步长可以观察到波形的变化过程，说明正确地定标以及控制闪光亮度对,ERG,测试相当重要。,1,电极种类,（,1,）接触镜电极,（,2,）金铂电极,（,3,）,DTL,电极,（,4,）皮肤电极,2,电极作用分类,（,1,）作用电极,（,2,）参考电极,（,3,）地极,3,放大器和滤波器,4,显示器及记录电极,记录方法,1,潜伏期。,2,波幅：反映参加反应的细胞多少。,ERG,波形分析,1,视神经病变,（,1,）视神经炎 视神经萎缩,（,2,）多发硬化症,（,3,）青光眼,2,屈光间质混浊的视网膜功能判定,（,1,）白内障,3,弱视,ERG,临床应用,4,黄斑疾病引起视力下降。,5,视网膜血管性病变,（,1,）视网膜中央静脉阻塞,（,2,）视网膜中央动脉阻塞,（,3,）糖尿病性视网膜病变,（,4,）原发性高血压与动脉硬化性视网 膜病变,6,视网膜各层及脉胳膜的各种病变。,（,1,）视网膜色素变性,基本的,mERG,技术指导原则,简介,全视野,ERG,是一种标准的临床检查，可用于评价整个视网膜机能。,多焦,ERG(mfERG,),是一种可用于评价局部视网膜功能的新技术。,多焦技术提取原理,诱发电位原理,相同的刺激得到相同的反应,多焦原理,刺激整体得到的反应,=,刺激各局部得到的反应的线性叠加,多焦分解原理,f1,f,2,f3,f4,各区单独刺激得到的诱发反应分别为,f,1,f,2,f,3,f,4,f,41,f,12,f,13,f,24,组合刺激得到的诱发反应分别为,f,12,f,23,f,13,f,41,f,12,=f,1,+f,2,f,13,=f,1,+f,4,f,23,=f,2,+f,3,f,41,=f,1,+f,4,求解方程组得到,f,1,f,2,f,3,f,4,基本技术,电极,与常规的全视野,ERG,相同。,基本技术,刺激,刺激装置通常为阴极射线管（,CRT,），,也就是显示器。,屏幕参数,场频,亮度,校正,刺激参数,刺激图形,闪烁序列,刺激尺寸,对比度和背景,固视点,临床技术,病人准备,瞳孔：,应进行扩瞳。,病人体位：,病人应舒适地坐在监视器前面，距离监视器的距离决定于显示器的尺寸、需要刺激的视网膜的视角，大多数情况下为,30,厘米。,监视固视情况：,在检查过程中，应该监视病人的固视情况，使用监视设备是有价值的。,屈光：,由于刺激源的属性，图形视网膜电图检查应该在检测距离，并能获得最佳的视觉敏度下进行，当前的设备都提供光学矫正器的安装位置，使病人可以通过光学矫正器以适合检测距离。,单眼或双眼：,单眼或双眼同时记录都是可以的。,临床技术,适应,预适应,建议在测试前在普通照明的房间中作,15,分钟的预适应，对于之前暴露过强光的病人需要延长预适应的时间。,室内照明,室内应该保持照明，且照度尽可能接近于屏幕的照度。,报告,波形阵列,：波形阵列的报告要显示标记（如后所述）。也就是说，不但要定性地显示波形，也要定量地显示标记结果，这样才能和正常值进行比较，这对于临床诊断才是有价值的。,组平均,：组平均提供了一种总和数据的有用的方法。中央区域、中央以外区域的整体平均都是常用的。,三维图,：如前所述，三维图单独显示是没有价值的，但也是可以配合使用的。,结果,波形阵列,结果,组平均,结果,三维,mERG,临床适应症,1,、黄斑变性、裂孔、出血、遗传性疾病、中浆、中渗。,2,、眼外伤后视力下降。,3,、视神经、视路疾病。,4,、眼底出血（动静脉阻塞、炎症）,5,、视力下降待查，常规,ERG,、,VEP,无异常，排除屈光不正因素。,6,、白内障（怀疑视神经或有黄斑变性者）,临床示例,病人信息,性别：男,年龄：,35,岁,视力：右,0.3,左,0.8,矫正视力：右,0.5,左,1.0,眼压：右,14mmHg,左,13mmHg,病史：右眼视物不清,1,月余,提示：,多焦,ERG,检查中心区幅值明显降低，不排除右眼黄斑机能减 退。,临床初步诊断：,视盘炎,检查结果,1,波形：,右,PVEP,的,P100,波幅值显著降低，但左右,P100,潜伏期没有差异。,常规理论：,视神经炎的,VEP,改变以潜伏期延长为主，波幅降低不显著。,检查结果,2,波形：,视杆反应与最大混合反应右眼略低于左眼，但双眼均在正常范围内。,常规理论：,视网膜工作正常。,检查结果,3,波形：,振荡电位右眼略低于左眼，但双眼均在正常范围内。,常规理论：,视网膜工作正常。,检查结果,4,波形：,明适应,ERG,与,30Hz,Fliker,右眼略低，左眼可。,常规理论：,结合前面的,ERG,测试结果不能解释。,常规检查提示,检查结果不支持视盘炎，常规电生理检查结果与临,床诊断矛盾，但常规电生理检查无法给出比较明确,的提示。,因此进行多焦,ERG,检查。,检查结果,5,检查结果,6,检查结果,7,多焦,ERG,检查中心区幅值明显降低，不排除,右眼黄斑机能减退。,多焦检查提示,临床复查,眼底检查：,左右视盘界模糊，右黄斑水肿，渗出，中央凹反光,(-),，左黄斑中央凹反光,(+),。,临床诊断：中心性浆液性脉络膜视网膜病变,（,一）发展,（二）机理,（三）,EOG,标准化,1,仪器要求,（,1,）光刺激,（,2,）皮肤电极,（,3,）光源,2,记录要求,EOG,基本原理,眼球可看成一个弱电池，有一个静息电位通过它，眼球的前面（角膜）是阳极，后部是阴极，这个“静息电位”由视网膜色素上皮所产生，因为光线导致色素上皮基底膜去极化，后者转化为静息电位的改变，根据周围视网膜照度的情况，电位从,1,到数毫伏不等。视网膜照射导致静息电位在,60-75,秒的初始快速下降（快振荡）以后在,7-14,分钟慢慢升高（光反应或慢振荡）。临床眼电图（,EOG,）,测量静息电位和光反应的振幅。,对于,EOG,，,由放置在眼球鼻侧和颞侧的皮肤电极可发现极化眼球的空间电位。根据这一事实，间接测量静息电位。病人跟踪一个变动的注视点以产生恒定的快速扫视（这意味着婴儿，小儿童和不合作者不能用这种方法试验）。这个方法也能用于测量与光反应不同的静息电位改变，例如快振荡和对药物的非光刺激反应。,基本技术,光刺激,刺激野,：我们深信应当使用全视野刺激器，用多焦光源（如光线盒），视网膜照明区域是不均匀的，难以确定起反应视网膜的范围。因为,EOG,是一种总和视网膜反应，整个视野被均匀照射是重要的。,固视视标,：弥散球应有固视视标，诱导眼球在水平子午线作,30,视角的运动。这些视标由红色发光二极管（,LED,）,所构成，在试验的暗适应期和明适应期，发光二极管应有足够的亮度使之可见。,（,四）临床条件,1,瞳孔,2,电极位置,3,眼球运动,4,预适应,5,暗适应,（五）,EOG,的测试指标,1,电位幅值,（,1,）光峰电位（,LP,）,（,2,）,暗谷电位（,DP,）,（,3,）,基值（,BP,）,（,4,）,电位基值（,PD,）,临床技术,分析,光峰对暗谷比值（,Aden,比,),：,为了记录暗谷，应当熄灭室内灯光，在黑暗中记录,EOG,值,15,分钟，在这期间，最小的振幅被叫做暗谷，最常出现于,11-12,分钟之间，但可提早或推迟出现。,光峰对暗适应基线比值：,需要至少,40,分钟暗适应以建立一个稳定的基线。不必在这个期间记录,EOG,，,但在明相前至少,5,分钟应当开始试验以建立一个基线并保证它的稳定性。注意在暗适应期间，使用暗红照明安放电极。在本期间内，可以进行临床暗适应计算及检查。,常见临床应用,1,脉络膜损伤,2,脉络膜炎,3,无脉络膜症,4,卵黄样黄斑变性,5,视网膜色素变性,6,中心凹蝶样色素营养不良,7,青年型视网膜劈裂症,8,Stargardt,病,临床适应症,常见临床应用,白内障：,网膜、视路功能的评价，术前应进行检查，判断预后情况。,其它类型的屈光介质混浊：,网膜、视路功能的评价，术前应进行检查，判断预后情况。,青光眼：,网膜、视路功能的评价，术前应进行检查，判断预后情况。,血管性疾病（包括糖尿病）：,网膜供血与视路功能的评价。,视神经和视路疾病：,网膜与视路功能的评价。,弱视：,网膜与视路功能的评价。,视网膜疾病：,网膜功能的评价、区分视锥与视杆的功能。,无法解释的视力丧失，包括司法鉴定：,网膜与视路功能的评价。,眼外伤：,网膜与视路功能的评价。,曲光不正：,尤其是对于不能较好矫正视力患者的网膜与视路功能的评价,P,VEP,（,瞬态）,记录部位：,OZ,FPZ,耳垂,记录电极：皮肤电极,记录条件：放大器（,1,50,）,Hz 160,千倍；全视野,1cpd,，,黑白棋盘格，对比度,96,，亮度,140cd,m,2,；,分析时间,250ms,，,采样频率,2.4Hz,。,P100,（,潜伏期）,95,105,ms,幅值,9,15v,GT-2000NV,视觉电生理仪检查,18-40,岁成人参考值,F,VEP,（,瞬态）,记录部位：,OZ,FPZ,耳垂,记录电极：皮肤电极,记录条件：放大器（,1,50,）,Hz 40,千倍；闪光强度,0.25,（,-0.9log,）,cd,m,2,s,；,背景光强,0,cd,m,2,；,分析时间,250ms,，,采样,频率,1.3Hz,。,P,1,（,潜伏期）,73,83ms,P2,（,潜伏期）,110,130ms,F,ERG,（,最大混合反应）,记录电极：角膜接触镜电极,记录条件：放大器（,1,75Hz,）,20,千倍；闪光强度,2.0,（标闪）,cd,m,2,s,；,背景光强,0,cd,m,2,；,分析时间,250ms,，,采样间隔,11s,。,A,波（潜伏期）,20,24ms,幅值,100,v,以上,B,波（潜伏期）,40,46ms,幅值,400,v,以上,明适应,ERG,记录电极：角膜接触镜电极,记录条件：放大器（,1,75,）,Hz 20,千倍；闪光强度,2.0,（标闪）,cd,m,2,s,；,背景光强,20,cd,m,2,；,分析时间,250ms,，,采样间隔,1.7s,。,A,波（潜伏期）,16,20ms,B,波（潜伏期）,32,38ms,幅值,100,v,以上,OPS,记录电极：角膜接触镜电极,记录条件：放大器（,75-300,）,Hz,，,其它同最大混合反应，放大倍数,40,千倍。,O,应在,100,v,以上,EOG,记录部位：内眦外眦,FPZ,记录电极：皮肤电极,记录条件：放大器（,0.3-30Hz,）,10,千倍；记录,60,秒，刺激,30,秒，刺激频率,0.5Hz,；,暗适应记录时长,17,分钟，背景光强,0,cd,m,2,；,明适应记录时长,20,分钟，背景光强,40,0,cd,m,2,。,DT 9,13min,LP 20,24ms,Ardent,比,1.8-2.5,注：以上正常值仅供参考，建议实验室建立自己的正常值。,更详细的实验条件，请参阅,ISCEV,有关章节。,