发热临床思维PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,发 热,发热的概念,正常人的体温受体温调节中枢所调控，并,通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态,平衡，保持体温在相对恒定的范围内。,当机体在致热源,(pyrogen),作用下或各种原,因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升,高超出正常范围，称为发热,(fever),。,发热的发生机制,1,多数患者的发热是由于致热源所致，致热源包括外,源性和内源性两大类。,(1),外源性致热源,(exogenous pyrogen),：,如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏,死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体,温调节中枢，而是通过激活血液中的,中性粒细胞、,嗜酸性粒细胞和单核。吞噬细胞系统，使其产生,并释放内源性致热源，通过下述机制引起发热。,(2),内源性致热源,(endogenous pyrogen),：,又称白细胞致热源,(1eukocytic pyrogen),，如白介素,(IL-l),、肿瘤坏死因子,(TNF),和干扰素等。通过血,-,脑,脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点,(setpoint),，使调定点,(,温阈,),上升，体温调节中枢必须,对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌,因素使代谢增加或通过运动神经使骨船肌阵缩,(,临床,表现为寒战,),，使产热增多；另一方面可通过交感神,经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。,这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起,发热。,2,非致热源性发热,见于：,体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出,血、炎症等；,引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、,甲状腺功能亢进症等；,引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、,心力衰竭等。,引起发热的病因甚多，临床上可区分为感染性,与非感染性两大类，而以前者为多见。,1,感染性发热,(infective fever),各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、,螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是,急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出,现发热。,病因与分类,2,非感染性发热,(noninfective fever),主要有下列几类原因：,(1),无菌性坏死物质的吸收,：,机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损伤、内,出血、大血肿、大面积烧伤等；,因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗,死或肢体坏死；,组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等,(2),抗原,抗体反应,：,如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。,(3),内分泌代谢障碍,：如甲状腺功能亢进、重度脱水等。,(4),皮肤散热减少,：如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心力衰竭,而引起的发热，一般为低热。,(5),体温调节中枢功能失常,：,物理性，如中暑；,化学性，如重度安眠药中毒；,机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。,上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引,起发热，高热无汗是这类发热的特点。,(6),自主神经功能紊乱,：由于自主神经功能紊乱，影响正常的,体温调节过程，使产热大于散热，体温升高，多为低热，常,伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热性范畴。,常见的功能性低热有：,原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或,体质异常，低热可持续数月甚至数年之久。热型较规则，体,温波动范围较小，多在,0.5,以内。,感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热,不退，而原有感染已愈。此系体温调节中枢对体温的调节功,能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在,的病灶,(,如结核,),活动或其他新感染所致的发热相区别。,夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此,反复出现，连续数年后多可自愈。多见于幼儿，因体温调节,中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育,不全者发生。,生理性低热：如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经,前及妊娠初期也可有低热现象。,发热的病因亦可大致分为传染性及非传染性发热。,1,传染性发热,(1),病毒,：常见的致病病毒如下：,1),呼吸道病毒：如麻疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、风,疹病毒、腺病毒等。,2),肠道病毒：如脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒,、人类轮状病毒、肠道腺病毒等。,3),肝炎病毒：包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型。,4),疱疹病毒：如单纯疱疹病毒、水痘,-,带状疱疹病毒、巨细,胞病毒、,EB,病毒等。,5),虫媒病毒：如乙型脑炎病毒、汉坦病毒、森林脑炎病毒,6),逆转录病毒：如人类免疫缺陷病毒,(,艾滋病,),、人类嗜,T,细,胞病毒。,7),其他：如狂犬病病毒、人乳头瘤病毒等。,(2),支原体、衣原体、立克次体分述如下,：,1),支原体：如肺炎支原体、解脲支原体,(,可引起泌尿及生殖系统,感染,),。,2),衣原体：如肺原衣原体、鹦鹉热衣原体、沙眼衣原体。,3),立克次体：如恙虫病立克次体、普氏立克次体,(,流行性斑疹伤,寒的病原体,),、莫氏立克次体,(,地方性斑疹伤寒的病,原体,),等。,(3),细菌：常见的致病菌包括以下几种,：,1),球菌：阳性球菌有金黄色葡萄球菌、甲型及乙型溶血性链球,菌、肺炎球菌等。阴性球菌有脑膜炎球菌、淋球菌等,2),肠道杆菌：如埃希菌族的大肠杆菌、痢疾志贺菌，沙门菌族,的伤寒杆菌，克雷伯菌族的肺炎杆菌、产气杆菌,、哈夫尼亚菌，变形杆菌族的普通变形杆菌等。,3),弧菌属与弯曲菌属：弧菌：如霍乱弧菌、副溶血性弧菌,弯曲菌：如空肠弯曲菌、幽门弯曲菌。,4),棒状杆菌属：如白喉杆菌。,5),分枝杆菌属：如结核杆菌。,6),动物源性细菌：如布鲁菌、鼠疫杆菌、炭疽杆菌,7),其他细菌：如流感嗜血杆菌，百日咳杆菌，军团菌，铜绿假单,胞菌等。,8),厌氧菌感染与疾病：,中枢神经感染：消化链球菌、脆弱类杆菌、韦荣球菌、梭,杆菌。呼吸系统感染：产黑素类杆菌、核梭杆菌、消化链,球菌、消化球菌、脆弱杆菌、韦荣杆菌，双歧杆菌。心内,膜炎：消化链球菌、类杆菌、棱杆菌。泌尿、生殖系统感,染：脆弱杆菌、产黑素类杆菌、消化链球菌。,腹膜炎：脆,弱杆菌、消化链球菌、梭杆菌。肝脓肿：产黑素类杆菌、,(4),真菌：,常见的引起深部真菌感染的真菌有：,1),酵母类真菌；如新型隐球菌。,2),酵母样真菌：如念珠菌。,3),二相性真菌：如组织胞浆菌。,4),霉菌类：如曲霉菌、毛霉菌。,5),细菌样真菌：如放线菌、奴卡菌。,(5),螺旋体；,常见的致病螺旋体有梅毒螺旋体、回归热螺旋体、,钩端螺旋体。,(6),寄生虫：,常见的引起发热的有疟原虫、旋毛虫、溶组,织阿米巴、杜氏利什曼原虫,(,黑热病,),、日本血吸虫等。,梭杆菌。胆道感染：产黑素类杆菌、脆弱杆菌、产气荚膜,梭菌。败血症：脆弱杆菌、产气荚膜梭菌。,2,非传染性发热,(1),结缔组织病：,如系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉,炎、风湿热、,Still,病。,(2),肿瘤：,如肝癌、肾癌、结肠癌、肺癌。,(3),血液系统疾病：,如淋巴瘤、白血病、急性溶血。,(4),无菌性炎症：,如大面积烧伤、大手术后、严重创伤、急性,心肌梗死。,(5),内分泌、代谢疾病：,如甲状腺危象、肾上腺皮质危象、嗜,铬细胞瘤危象、急性痛风。,(6),变态反应：,如药物热。,(7),中枢神经性高热：,如中暑、中风。,发热的诊断,根据口表体温的高低可分为,正常体温,：正常成人清醒状态口腔体温为,36.337.2,C,，肛温,36.537.7,C,，腋温,3637,C,。,低热,：,体温,37.338,C,中等度发热,：,38.139,C,高热,：,39.141,C,超高热,：,41,C,以上,高热原因未明,：发热超过两周，体温超过,38.5,C,而未明确致病病因者，少于两周为,急性发热,长期低烧,：低烧超过,1,个月以上,发病季节,对于急性传染病的诊断有一定的意义。,冬春季,：易发生麻疹、流行性脑脊髓膜炎，非典,夏秋季,：易发生乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾,职业与生活环境,：畜牧业地区的人员易患布氏杆菌病，,喂养鸟易得鹦鹉热、新型隐球菌病,高温车间易中暑,热 型,稽留热：,体温恒定的维持于,C,以上，达数天或数周，小时体温波动范围不超过,C,，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。,弛张热：,体温常在,C,以上，波动幅度大，小时内波动范围超过,C,，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核等。,间歇热：,体温骤升至高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续至数天，高热期与无热期反复交替出现，常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,波状热：,体温逐渐上升达,C,或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次，常见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎。,回归热：,体温急骤升至,C,或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期无热期各持续若干天后规律性交替一次。见于回归热、何杰金病、周期热、鼠咬病等。,不规则热：,发热无一定规则，常见于结核、感染性心内膜炎、风湿热等。,发热常见症状和体征（一）,、寒战：,常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾、输血反应等。仅有发冷的感觉无发抖称为畏寒，多见于病毒感染。,、胸痛、咳嗽、咯痰、胸闷：,提示肺部感染如支气管炎、肺炎、肺脓肿、胸膜炎等，可有相应体征如干湿罗音、胸水征等，呼吸,次分，缺氧明显警惕。,、发热伴有腹痛、腹泻、恶心、呕吐：,提示消化系统感染如急性胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克隆氏病、肠结核等，肝硬化患者发热伴有腹痛应考虑原发性腹膜炎。应注意肺炎可表现为发热、腹痛，而无咳嗽咯痰等表现。,、发热伴有头痛、呕吐（尤其喷射性呕吐）、脑膜刺激征,提示中枢系统感染如脑膜炎、脑炎、脑脓肿。如伴有精神改变、颅神经受损表现提示结核性脑膜炎。,、发热伴有黄疸,见于急性肝炎，如同时伴有腹痛考虑急性胆囊炎，伴有贫血考虑急性溶血性贫血。,发热常见症状和体征（二）,6,、发热伴有皮疹，常见于：,（）、发疹性传染病：,发热日后出现皮疹，见于水痘，,2,日后出现皮疹，见于猩红热，日后出现皮疹见于天花，日后出现皮疹，见于麻疹，日后出现皮疹，见于斑疹伤寒，日后出现皮疹，见于伤寒。,（）、其它内科疾病：,、发热伴环行红斑、结节性红斑、游走性关节痛、心脏杂音、肾脏损害等见于风湿热。,、发热于用药后一周左右发生，用药后感染控制体温正常，但再次出现发热伴有对称性皮疹、瘙痒、关节肌肉酸痛应考虑药物热，此时白细胞计数正常但嗜酸性细胞数目增多。,、不规则热型伴有面部蝶型红斑、多型性红斑、关节肌肉痛、多脏器损害支持系统性红斑狼疮，可有相应免疫系统检查异常如阳性等。,、败血症：常见于金黄色葡萄球菌败血症，皮疹特点为出血性丘疹，顶端有脓疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。,发热常见症状和体征（三）,7,、发热伴有明显出血倾向：,（）流行性出血热：,特点为高热，头痛、腰痛、全身痛（三痛），面红、颈红、胸部红（三红），醉酒貌，出血倾向，肾脏损害等。,（）钩端螺旋体病：,发热伴有出血倾向，同时有寒战、明显肌肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。,（）血液系统疾病：,高热伴有出血、贫血、肝脾淋巴结肿大考虑血液系统疾病如急性白血病、恶性组织细胞增生症、急性血小板减少性紫癜。,（）发热、四肢皮肤对称性出血性皮疹、关节痛、腹痛、血尿考虑过敏性紫癜。,发热常见症状和体征（四）,8,、发热伴有淋巴结肿大，脾肿大为辅：,全身淋巴结肿大有压痛、肝脾肿大、血淋巴细胞增多考虑传染性单核细胞增多症。,全身淋巴结肿大无压痛见于急性淋巴细胞白血病,全身淋巴结无痛性肿大、周期性发热考虑何杰金病,局部淋巴结肿大有压痛，考虑局部引流区域炎症,局部淋巴结肿大、质地硬无压痛，考虑引流脏器肿瘤,发热的常见症状和体征（五）,9,、脾肿大为主，淋巴结肿大为辅,长期不规则发热、巨脾、贫血、皮肤色素沉着见于黑热病,周期性规律性发热、寒战、脾肿大、贫血考虑疟疾,稽留热、腹胀、肝脾大相对缓脉、玫瑰疹考虑伤寒,、发热与心率无平行关系,体温升高,C,，心率增加次分，心率增加,次分见于甲亢、风湿热、心衰合并感染、心肌炎等，相对缓脉见于伤寒、中枢感染、甲低、伪热等。,发热的常见症状和体征（六）,、长期低热,午后低热、夜间盗汗见于活动性结核,长期低热伴有皮疹、关节痛、多系统损害等见于结缔组织病,长期低热、腰痛、间断尿路刺激症状见于慢性泌尿系感染,低热、消瘦明显考虑肿瘤尤其肝脏、胃肠肿瘤,、发热伴有血压下降,考虑感染中毒性休克,、发热伴有明显肌肉痛,提示皮肌炎、旋毛虫病、钩端螺旋体病等,辅助检查,血白细胞及中性比例增高,提示细菌感染，淋巴比例增高提示病毒感染，幼稚细胞增多提示白血病，异性淋巴细胞增多提示传单,尿常规,便常规,其它：,根据病史、症状、体征提供做相应检查。,发热的处理,、监测病情变化，注意生命体征，尤其已有循环衰竭、呼吸窘迫均提示病情危重，更应严密监测，同时积极寻找病因，进行对因治疗,、降温,（）物理降温：冰袋,（）药物降温；阿司匹林、安痛定、柴胡、阿沙吉尔等,（）高热伴有惊厥可给予人工冬眠治疗。,（）其它：支持治疗。,发热病人注意事项,应避免大量应用退热药物，尤其对于老年病人，以免脱水、循环衰竭,关于抗生素的应用：应在病因明确或有证据支持感染的前提下应用，不可滥用。,结束,谢谢大家,