外科感染教案.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,外 科 感 染,Surgical Infection,2,目的要求,1,、了解外科感染的诊断和治疗,2,、,掌握外科感染的特点和转归,3,、掌握脓毒症、菌血症及全身炎症反应综合征的定义、诊断和治疗,4,、了解急性蜂窝织炎、脓肿、丹毒、急性淋巴管炎和淋巴结炎,的诊断和治疗,5,、,熟悉软组织急性化脓性感染和手部化脓性感染的临床表现和治疗,6,、了解破伤风和气性坏疽的诊断和治疗原则,7,、,熟悉抗菌药物的合理应用,3,外科感染在外科疾病中的比例,Surgical infection,Wound,Tumor and other,Surgical infection,Wound,Tumor,Other,4,概论,外科感染,(Surgical infection),需要外科治疗的感染,(A surgical infection is an infection,which requires surgical treatment),感染,是指病原体入侵机体引起的局部或全身炎症反应，病原体主要有细菌和真菌等。什么是,外科感染,很难准确定义。一般在发生在组织损伤、空腔器官梗阻和手术后的感染,。,包括：,一般感染；,特异性感染；,手术、创伤后腔内或伤,口感染；,手术后远离伤口的感染；,器械检查后的感染。,外科感染的特点：,病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、坏 死、愈合后形成瘢痕影响功能,多数有突出和明显的局部症状,大部分是由几种细菌引起的混合感染,一、分类,(,classification,）,：,（一）、病因分类,（,Etiological classification,）,1,、非特异性感染,(nonspecific infection),化脓性感染,如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、阑尾炎等,常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆,菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。,2,、特异性感染,(specific infection),：,结核、破,伤风、气性坏疽。,（二）、病程分类,（,Progress classification,）,1,、急性感染,（,Acute infection,）,：病程小于三周,2,、慢性感染,（,Chronic infection,）,：病程大于二月,3,、亚急性感染,（,Subacute infection,）,：病程三周二月,8,(,三,),、,按病原体来源分类,原发性感染,(primary infection),继发性感染,(secondary infection),外源性感染,内源性感染,混合性感染,（四）、发生条件,条件性感染,二重感染,院内感染,9,二、病因（,Etiological factor,）,感染因素,(,Factors,of infection),致病微生物的数量与毒力,The number and the types of contaminating bacteria,病人的抵抗力,The resistance of the host is extremely low,（一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等）,粘附因子、荚膜或微荚膜,胞外酶、外毒素、内毒素等病菌毒素,其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂质）,病菌数量,条件致病菌,常见的化脓性感染致病菌,1,、,葡萄球菌,(,staphylococcus),：,G,+,产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶。引起局限性组织坏死化脓，可有转移性脓肿。脓液特点：稠厚、黄色、不臭。,2,、,链球菌,(,Streptococcus),：,G,+,产生溶血素、透明质酸酶、链激酶。易引起蜂窝织炎、丹毒。脓液特点：较稀薄、淡红色、量较多。,3,、,大肠杆菌,(,colibacillus),：,G,-,是肠道、胆道、泌尿系 感染的最常见细菌。脓液特点：稠厚、有粪臭味。,4,、,绿脓杆菌,(,Bacillus pyocyaneu),：,G,-,常引起烧伤创面感染或继发性感染。脓液特点：淡绿色、有特殊的甜腥味。,5,、,变形杆菌,(,Bacillus proteus),：,G,-,常引起尿路感染和急性腹膜炎。脓液特点：有特殊的恶臭味。,13,（,二）机体的防御能力下降,1,、局部情况：,皮肤粘膜缺损；导管塞；,局部组织缺血；异物及坏,死组织残留；,2,、全身情况：,严重病变,（休克、糖尿病、尿,毒症、肝衰）,特殊治疗（激素、化疗、放,疗）,严重营养不良,爱滋病病人,三、病理变化,(,Pathological change),：,（一）非特异性感染,1,、炎症好转,2,、局部化脓,3,、炎症扩散,4,、转为慢性炎症,（二）特异性感染,1,、结核感染,2,、破伤风、气性坏疽感染,3,、真菌感染,外科感染发生发展的规律,(,生态平衡,),病菌的致病力 人体的抗感染免疫力,免疫力强、致病力弱：炎症好转,致病力强、免疫力弱：局部化脓、炎症扩散、菌血症,两者均弱：转为慢性炎症,两者均强：全身炎症反应综合症（,SIRS,）、,MODS,脓毒症。,四、诊断,(,diagnosis),（一）临床表现,(,Clinical situation),局部症状：,红、肿、热、痛、功能障碍。,病理基础：,充血、渗出、坏死。,全身症状：,轻者无全身症状。,发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞,&,代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。,器官,-,系统功能障碍：,休克、肾衰、呼衰、心衰等,（二）辅助检查,(,Assist examination),：,1,、实验室检查：血常规、尿常规、细菌培养、肝功、肾功、蛋白、免疫、等,2,、影象学检查：,B,超、,X,线、,CT,、,MR,等,3,、诊断性穿刺,深部脓肿,五、治疗,（,Therapy,）,：,原则：,去除感染病因和毒性物质 增强人体的抗感染和修复能力,（一）局部治疗,1,、患部制动休息,2,、外用药,3,、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗）,4,、手术治疗,（二）全身疗法：,1,、支持疗法：,休息 加强营养高热量、高维生素,C.B.,降温 输血、输液、输蛋白,免疫疗法糖皮质激素治疗,2,、抗菌素治疗,3,、多系统器官功能衰竭的防治,4,、中医中药康复理疗,六、感染的预防,(,Prevention of,infection),：,（一）防止微生物污染,认真实施卫生管理；认真实施消毒灭菌技术；,坚持无菌术原则；及时正确处理伤口,（二）提高机体抗感染能力,特异性免疫疗法；积极治疗降低抗感染能力的原发,病；努力改善病人的营养状态；,22,炎症反应与全身性外科感染,全身炎症反应综合征（,Systemic inflammatory response syndrome,SIRS,）,感染引起的全身反应包括体温、呼吸、心率及白细胞计数方面的改变，上述反应并非感染所特有，亦可见于创伤、休克、胰腺炎等情况，实质上是各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应。,感染因素,(,病毒、细菌、真菌、原虫等,),体内炎症介质大量释放,SIRS,非感染因素,(,创伤、休克、胰腺炎等,),23,病理生理,(,pathophysiology,),微生物侵入组织并增殖，导致局部炎症,病菌产生多种酶和毒素,激活凝血、补体、激肽系统、血小板、巨噬细胞等,导致炎症介质的生成（如补体活化成分、缓激肽、肿瘤坏死因子、白介素,-1,等）,出现炎症反应,24,SIRS,的临床表现,体温,38C or 90/min,呼吸,20/min or PaCO,2,1210,9,/L or ,10%,临床上出现上述两项或两项以上表现时,即为,SIRS,25,Relationship Between SIRS,Sepsis,Severe Sepsis and MODS,脓毒症,(sepsis),概 念,(concept),败血症,是细菌入血，并大量繁殖，释放毒素。,脓毒症,(sepsis),是有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、,循环改变的外科感染的统称。是化脓性细菌引起的败血症。,脓毒综合征,(sepsis syndrome),脓毒症合并有器官灌,注不足的表现，如酸中毒、少尿、急性神智改变等。,菌血症,(bacteremia,）,细菌侵入血液循环，无大量繁殖，无,释放大量毒素，血培养呈阳性者。,毒血症,内源性或外源性毒素进入血液。,27,临床表现,(clinical situation),脓毒症的临床表现,体温升高、头痛、头昏、食欲不振等,急性中毒症状，且急剧加重，迅速发展,血液系统改变 黄疸、贫血 （溶血）,皮下淤血 （,Cap,壁受损、凝血障碍）,致病菌进入血液，繁殖并产生大量毒素,28,各脏器受损的临床表现,脑,神志淡漠，烦躁，谵妄和昏迷,心,脉搏细速，血压下降,肺,呼吸急促，呼吸困难（肺水肿）,肝,肝脏肿大，,SGPT,升高,脾,脾脏肿大（网状内皮系统反应性增生）,肾,肾功能损害,消化道,肠麻痹，肠胀气（腹胀），腹泻,细胞混浊、肿胀，灶性坏死，脂肪变性等,29,脓毒症及相关情况的诊断依据,疾 患 诊断依据,菌血症 血培养阳性,脓毒症 临床有感染证据,全身炎症反应综合征的表现,脓毒综合征 血培养可阳性,临床有脓毒症的依据,合并器官灌注不足的任一表现,低氧血症,血乳酸水平超过正常上限,少尿，尿量,25ml/h,精神、神志状况改变等,30,不同致病菌脓毒症的特点和鉴别,G+,细菌脓毒症,G+,细菌脓毒症,真菌脓毒症,主要致病菌,金葡菌,大肠、绿脓、变形,白色念珠菌,毒素,外毒素,内毒素,常见原发病,急性蜂窝织炎,胆道、尿路感染,二重感染,骨、关节化脓性感染,肠道感染,大面积烧伤感染,大面积烧伤感染,寒战,少见,多见,多见,热型,稽留热或弛张热,间歇热,稽留热或弛张热,皮疹,多见,少见,少见,神志改变,谵妄、昏迷,少见,淡漠、嗜睡,少尿或无尿,不明显,明显,明显,感染性休克,发生晚，持续短,发生早，持续长,发生较晚，持续长,转移性脓肿,多见,少见,少见,31,治疗,(Treatment),感染灶的处理,抗菌药物的应用,经验性选择抗菌药物,广谱或联合用药,细菌培养、药敏,重症监护和抗休克治疗,支持治疗,抑制炎症介质形成或阻断介质作用的治疗,32,抗菌药物的合理应用,预防用药,严重创伤以及有严重污染及软组织破坏的损伤,结肠手术前肠道准备,大面积烧伤,急症化脓性感染,病人年老体弱，抵抗力低下，或接受类固醇、抗癌药物、,免疫抑制剂治疗,人造物留置手术,器官移植手术,33,治疗用药原则,(Principles of antibiotic therapy),切忌滥用抗生素,针对性使用抗生素（必要时培养,药敏）,合理的联合用药,预防抗生素的毒副作用,抗菌素选择的原则：,1,、可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液的 性状，病情的严重程度选用抗菌素。,2,、可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；可 用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素。,3,、有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、价格较廉和副作用较小的。,4,、对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素。,5,、对不同类细菌选择首选药物,。,浅部软组织的急性化脓性感染,一、疖(,furuncle),病因、病理：,是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，金葡菌毒素凝固酶，脓栓形成,致 病 菌,金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌,多发部位,毛囊和皮脂腺丰富的部位,36,临床表现,(C,linical situation),皮肤局部小硬结（红、肿、痛）,硬结中央出现黄白色小脓头,脓头破溃、脓栓脱落,红、肿、热、痛，三角危险区 脓毒症,诊断与鉴别诊断,：,皮脂腺囊肿，痤疮,预防,(Prevention),保持皮肤清洁,治疗,(Treatment),理疗、外用药、,口服抗生素、切排,38,二、,痈（,carbuncle,）,病因、病理：,是多个毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。,致 病 菌,金黄色葡萄球菌,多发部位,颈、背等厚韧皮肤部,临床表现,(C,linical situation),预防,(Prevention),治疗,(Treatment),40,痈的切面（黄色为浓液）,切口长度稍超过炎症范围，深达筋膜,碘仿纱条填塞止血,41,三、,急性蜂窝织炎（,acute cellulitis,）,病因、病理：,是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种,急性化脓性感染，其特点是病变不易局限，易扩散，,与正常组织界限不明显。,致 病 菌,溶血性链球菌，其次为,金黄色葡萄球菌、厌氧性细菌,临 床 表 现,表浅部位 局部明显红肿、剧痛，病灶无明显分界,(C,linical situation),病灶中央缺血坏死,深 部 局部红肿不明显，但有局部水肿、深部,压痛 病情严重时，全身症状剧烈,颌下颈部 喉头水肿、压迫气管 呼吸困难、窒息,治 疗,初 期 休息、理疗、止痛、抗炎，,(Treatment),病情加重 手术治疗,广泛多处切开引流,42,43,浅部急性淋巴管炎和急性淋巴结炎,（,acute lymphangitis,，,acute lymphadenitis,）,病因、病理：,致病菌从损伤的皮肤或粘膜侵入，或从其他感染性病灶，如疖、足癣等处侵入，进入淋巴系统引起的急性炎症。致病菌为金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌,临 床 表 现,(C,linical situation),急性淋巴管炎 网状淋巴管炎（丹毒）局部片状红疹，色鲜红，,指压时色退，松压时很快恢复。,管状淋巴管炎 浅层 “红线”硬而有压痛,深层 患肢肿胀、压痛,急性淋巴结炎 局部淋巴结肿大，压痛，融合、脓肿。亦可自愈。,全身中毒症状 不适、畏寒、发热、头痛、乏力、食欲不振等,治 疗,(Treatment,),卧床休息、抬高患肢，理疗，抗生素,44,丹毒 丝虫病,淋巴管阻塞,淋巴淤滞,象皮肿,47,常见软组织急性化脓性感染的特点和鉴别,痈,急性蜂窝织炎,丹毒,脓肿,部位,多个毛囊及皮脂腺，好发颈项、背部,各层软组织内,淋巴管,软组织或器官,主要致病菌,金葡菌,溶血性链球菌,厌氧菌,溶血性链球菌,金葡菌,特点,紫红色，边界不清，多个脓栓,不易局限，扩散迅速，无明显分界,好发下肢及面部，局部烧灼痛，红疹、颜色鲜艳,病变局限，分界清，波动感，穿刺有脓,治疗,十字切开引流,清除坏死组织,抗生素,广泛 切开引流,抗生素，局部敷热硫酸镁,抗生素,切开排脓,48,手部急性化脓性感染,甲沟炎,（,paronychia,）,甲沟炎是甲沟或其周围组织的感染。多因微小刺伤、挫伤、,倒刺或剪指甲过深等损伤引起。,临床表现,(C,linical situation),开始时，一侧甲沟组织出现红、肿、疼痛 化脓,从甲下蔓延至对侧，指甲下脓肿。,慢性甲沟炎，指骨骨髓炎,预 防,(Prevention,),避免甲沟软组织损伤,治 疗,(Treatment),早 期 热敷、理疗,已有脓液时 切排（两侧甲沟处纵行切开）,甲下积脓时 拔甲术,50,51,脓性指头炎,（,felon,）,手指末节掌面的皮下组织化脓性感染，多由刺伤引起,。,临床表现,(C,linical situation),初起，指尖针刺样疼痛,搏动性跳痛、患肢下垂时明显、指尖触痛剧烈,全身中毒症状明显,组织缺血坏死、慢性骨髓炎,治 疗,(Treatment),初期，热盐水浸泡、敷药,一旦出现跳痛，即应切开减压、引流,52,掌侧化脓性腱鞘炎,滑囊炎、深间隙感染,临床表现,一、化脓性腱鞘炎：,疼痛，肿胀以中、近节,为主，关节轻屈,二、化脓性滑囊炎：,桡侧,拇肿胀不能伸，,中节及大鱼际触痛；尺侧,小指肿、环,指半屈，小鱼际触痛,三、化脓性深间隙感染,：,虎口肿、痛，示拇,微屈，伸则痛，掌心变平,诊断与治疗,诊断,：,原发感染灶临床表现，结合实验室检查（细菌培养）,治疗：,原发感染灶处理 清除坏死物，消灭死腔，脓肿引流,抗菌药 早期联用足量，根据,结,果凋整,支持治疗 补充血容，纠正低蛋白,对症处理,56,有芽孢厌氧菌感染,破伤风,常和创伤相关连的一种特异性感染,创伤,不洁条件下分娩的产妇和新生儿,病菌 破伤风梭菌，革兰氏阳性，厌氧,产生外毒素-痉挛毒素和溶血毒素,抵抗力强,缺氧环境,病理生理：抑制突触释放,抑制性传递介质,59,病理生理,抑制突触释放抑制性传递介质,临床表现,潜伏期 6,-,12天，越短预后越差,病程 3,-,4周,典型症状：肌紧张性收缩的基础上，阵发性强力痉挛。,肌群的影响顺序：咀嚼肌,表情肌、颈、背、腹、四肢肌,膈肌,征象：角弓反张,鉴别诊断,：,1、化脓性脑膜炎,2、狂犬病,3、其它,预防,早期彻底清创，改善局部循环,人工免疫：,1、自动免疫 类毒素,2、被动免疫 抗毒素,TAT,治疗,1,、清除毒素来源,2,、中和游离毒素,3,、控制和解除痉挛,4,、保持呼吸道通畅，防治并发症,5,、支持和抗炎治疗,气性坏疽,(,gas gangrene),一、病因：,由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性 感染。病理类型可分为：芽孢菌性肌 坏死；芽孢菌性蜂窝织炎。,二、,临床表现及诊断要点：,1,、患部沉重、过紧感，继而出现,“,胀裂样,”,剧痛。,2,、患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有 张力性水泡。,3,、伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。,4,、组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡 和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。,5,、病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细 速，晚期血压下降、昏迷。,6,、伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量,G,+,杆菌。,7,、白细胞计数升高，,X,线拍片见伤口肌群间有 气体。,三、,预防：,彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。,四、,治疗：,1,、紧急手术清创：病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉，伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情 严重者可考虑截肢手术。,2,、高压氧舱疗法：,3,、应用抗菌素：青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量 静脉注射。,4,、全身支持疗法：,思考题：,1,、什么是外科感染？外科感染有哪些特点？,2,、五种常见化脓性致病菌的脓液特点是什么？,3,、什么是二重感染？,4,、疖和痈有什么区别？,5,、怎样鉴别丹毒和蜂窝织炎？,6,、什么是脓肿？如何进行诊断？,7,、什么是脓毒症、菌血症和全身炎性反应综合症？,8,、如何鉴别诊断,G,+,细菌脓毒症与,G,-,细菌脓毒症？,9,、试述破伤风的发病机理？,10,、如何进行破伤风的预防和治疗？,11,、如何正确选用抗菌素？,68,谢 谢,69,