妇科急腹症的诊断及处理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,妇科急腹症的诊断及处理,妇三科 兰义兵,2015.7.8,1,.,定义,指由妇科相关疾病导致的有急性腹膜炎症状和体征的一类急性腹部疾病的简称，多数发生在脐部以下的盆腔部位。,2,.,特点,好发于育龄妇女；,绝大多数病例表现为内生殖器损伤及盆腔内出血，病情来势凶险、发展快；,主诉常为急性中下腹撕裂样疼痛或中下腹隐痛继尔突然加剧，一般在活动时发病或加剧；,绝大多数患者有中下腹部压痛、反跳痛、肌紧张，部分伴有阴道流血，盆腔积血，但各种疾病所致急腹症有其各自特征。,3,.,特点,诊断的复杂性：各急腹症疾病之间既有相似之处，又各有特殊之点，同一疾病在不同的患者中也各有不同的表现；许多内外科疾病，如急性阑尾炎、输尿管结石或溃疡病穿孔等，往往也以急剧下腹痛为主要症状，易与妇科疾病相混淆；,病情变化复杂多样，其治疗方法随病情的变化而各不相同；,病情复杂、危急，多需采取紧急的治疗措施,4,.,常见病因,内出血性疾病：主要包括异位妊娠及黄体破裂,感染性疾病：主要包括急性盆腔炎及出血性输卵管炎,肿瘤并发症：主要包括卵巢囊肿蒂扭转及卵巢肿瘤破裂,梗阻性疾病：分为先天性及后天性疾病,先天性疾病：处女膜无孔、阴道完全横膈、宫颈闭锁、阴道斜膈、残角子宫等。,多在青春期发病,：青春期经血来潮,梗阻,疼痛。,后天性疾病：宫腔手术后宫颈、宫腔粘连导致宫腔积血，胀痛，,多在经期发病,。,5,.,常见病因,空腔器官平滑肌痉挛性收缩：如痛经、流产、泌尿道平滑肌受到刺激而痉挛性收缩。痛经时前列腺素过度分泌，导致子宫痉挛性收缩，缺血性疼痛；子宫腺肌症由于肌层间质出血刺激子宫收缩等。,其他疾病：子宫肌瘤红色变性；卵巢过度刺激综合征；全子宫手术后并发症；卵巢重度水肿（常见于,OHSS,）；残留卵巢综合症；腹腔镜术后尿、肠瘘等,注意：各种病因可单独存在，也可合并存在,6,.,异位妊娠,（,ectopic pregnancy,）,定义：,受精卵着床于子宫体腔内膜外任何部位,与老百姓习称的,宫外孕,（,extrauterine pregnancy,）有区别,7,.,异位妊娠,-,分类,1.,输卵管妊娠,2.,输卵管间质部妊娠,3.,宫颈妊娠,4.,卵巢妊娠,5.,腹腔妊娠,6.,阔韧带妊娠,7.,残角子宫妊娠,8.,重复异位妊娠,9.,宫内宫外复合妊娠,10.,辅助生育技术后异位妊娠,11.,其他：如持续性异位妊娠等,8,.,异位妊娠,-,特点,输卵管妊娠最常见（,95%,）,输卵管妊娠中以壶腹部妊娠,最多（,78%,），其次为峡部（,25%,）,9,.,输卵管妊娠病因,输卵管炎症,输卵管手术,放置宫内节育器,输卵管发育异常或功能异常,受精卵游走（着床的,4,个必备条件）,子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫、子宫内膜异位症等,10,.,输卵管妊娠的变化与结局,输卵管妊娠,流产,（,abortion,）,继发性腹腔妊娠,陈旧性宫外孕,输卵管妊娠,破裂,（,rupture,）,11,.,输卵管妊娠,-,临床表现,症状,停经：,20,30%,无明显停经史,腹痛：主要症状,阴道流血：主要症状,晕厥与休克,腹部包块,12,.,输卵管妊娠,-,体征,一般情况：,表情痛苦、贫血貌等，可伴有脉搏增快，血压下降，呼吸增快等,腹部检查：,下腹患侧压痛、反跳痛，,出血多叩诊移动性浊音阳性,伴或不伴下腹包块,13,.,输卵管妊娠,-,体征,阴道检查：,阴道后穹隆饱满、触痛,宫颈举痛或摇摆痛,子宫稍大而软，有浮球感,子宫一侧或后方扪及肿块,14,.,输卵管妊娠,-,诊断,病史（注意甄别）,体检（全身检查和妇科检查）,辅助检查,HCG,测定：定量测定血,-HCG,；较正常妊娠,低,超声检查,后穹隆穿刺：暗红色不凝血,腹腔镜检查,/,剖腹探查,子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者,15,.,输卵管妊娠,-,鉴别诊断,流产,急性输卵管炎,黄体破裂,急性阑尾炎,卵巢囊肿蒂扭转,卵巢内异囊肿破裂,急性盆腔炎,16,.,输卵管妊娠,-,治疗,非手术治疗,期待观察：病情稳定，血,HCG,持续下降，包块不大,中医治疗：原则,活血化瘀、消症,化学药物保守治疗：,早期妊娠，要求保留生育功能的年轻患者,适应症：,包块直径,3cm,未破裂或流产,无明显内出血 血,-HCG,80ml,。常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致。,57,.,有排卵型功血,月经间期出血：,黄体萎缩不全：黄体萎缩过程延长引起子宫内膜不规则脱落，临床表现为经期延长，常在点滴出血后方有正式月经来潮，以后又常淋漓数日方净；,黄体功能不全：黄体孕酮分泌不足，黄体期缩短，临床表现为周期缩短，经量可稍增多，常合并不孕或者流产。,围排卵期出血：原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关。出血期,7,天，血停数天后又出血，量少，多数持续,1,3,天，时有时无。,58,.,功血诊断流程,确定异常子宫出血的模式：周期、经期、经量都异常为不规则出血。经间期出血可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。,除外器质性疾病,-,这是诊断功血的关键。应与所有引起异常子宫出血的器质性疾病鉴别。功血也可与无症状的,子宫肌瘤,并存。,鉴别有无排卵及无排卵的病因：根据,BBT,、出血前,5,9d,测定孕酮水平或适时取内膜进行病理检查。,59,.,无排卵型功血的治疗,止血,性激素,孕激素：也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”，停药后短期即有撤退性出血，适用于血色素,80g/L,、生命体征稳定的患者。,黄体酮：,20,40mg,肌肉注射，每日,1,次，,5,天左右。,地屈孕酮,(,达芙通,),：,10mg,，每日,2,次，,10,天。,口服微粒化孕酮,(,琪宁,),：每日,200mg,300mg,，,10,天,醋酸甲羟孕酮,(MPA),：每日,6,10mg,，,10,天,60,.,无排卵型功血的治疗,止血,雌激素：也称“子宫内膜修复法”，适用于出血时间长、量多致血色素,80g/L,的青春期患者。,苯甲酸雌二醇：初剂量,3,4mg/,日，分,2-3,次肌注。若出血明显减少，则维持,;,若出血量未见减少，则加量。也可从,6-8 mg/,日开始。出血停止,3,天后开始减量，通常每三天以,1/3,递减。每日最大量一般不超过,12mg,。,结合雌激素,(,针剂,)25mg,，静脉注射，可,4,6,小时重复一次，一般用药,2,3,次，次日应给予口服结合雌激素,(,倍美力,)3.75-7.5mg/,日，并按每三天减量,1/3,逐渐减量。亦可在,24,48,小时内开始服用口服避孕药。,结合雌激素,(,片剂,)1.25mg/,次，或戊酸雌二醇,(,补佳乐,)2mg/,次，口服，,4,6,小时,1,次，血止,3,日后按每,3,日减量,1/3,。,61,.,无排卵型功血的治疗,止血,雌激素 也称“子宫内膜修复法”，适用于出血时间长、量多致血色素,80g/L,的青春期患者。,所有雌激素疗法在血色素增加至,90g/L,以上后均必须加用孕激素撤退。,苯甲酸雌二醇：初剂量,3,4mg/,日，分,2-3,次肌注。若出血明显减少，则维持,;,若出血量未见减少，则加量。也可从,6-8 mg/,日开始。出血停止,3,天后开始减量，通常每三天以,1/3,递减。每日最大量一般不超过,12mg,。,结合雌激素,(,针剂,)25mg,，静脉注射，可,4,6,小时重复一次，一般用药,2,3,次，次日应给予口服结合雌激素,(,倍美力,)3.75-7.5mg/,日，并按每三天减量,1/3,逐渐减量。亦可在,24,48,小时内开始服用口服避孕药,8,。,结合雌激素,(,片剂,)1.25mg/,次，或戊酸雌二醇,(,补佳乐,)2mg/,次，口服，,4,6,小时,1,次，血止,3,日后按每,3,日减量,1/39,。,62,.,无排卵型功血的治疗,止血,复方短效口服避孕药,适用于长期而严重的无排卵出血。,目前使用的是第三代短效口服避孕药，如妈富隆、敏定偶或达英,-35,。,用法为每次,1-2,片，每,8-12,小时一次，血止,3,天后逐渐减量至,1,天,1,片，维持至,21,天周期结束。,63,.,无排卵型功血的治疗,止血,孕激素内膜萎缩法,高效合成孕激素使内膜萎缩，不适用于青春期患者。,炔诺酮,(,即妇康片,0.625mg/,片,),首剂量,5mg,每,8,小时一次，血止,2,3,日后每隔,3,日递减,1/3,量，直至维持量每日,2.5,5.0mg.,持续用至血止后,21,日停药,停药后,3,7,天发生撤药性出血。,左诀诺孕酮,1.5,2.25mg/d,，血止后按同样原则减量。,64,.,无排卵型功血的治疗,刮宫术,刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除外恶性病变。,对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术。,对未婚无性生活史青少年除非要除外内膜病变，不轻易作刮宫术，仅适于大量出血且药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。,对于B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断率。,65,.,无排卵型功血的治疗,辅助治疗,一般止血药：氨甲环酸,(,妥塞敏,)1g,，,2-3,次,/,日，或止血敏、维生素,K,等。,丙酸睾酮：具有对抗雌激素作用，减少盆腔充血和增加子宫血张力，可以减少子宫出血量，起协助止血作用。,矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。,矫正贫血：对中重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血。,抗炎治疗：出血时间长，贫血严重，抵抗力差，或有合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素。,66,.,无排卵型功血的治疗,调节周期,孕激素：可于撤退性出血第,15,天起，使用地屈孕酮,10mg,20mg/,天,10,天，或微粒化孕酮,200mg,300mg/,天,10,天，或甲羟孕酮,4mg,12mg/,天，每日分,2,3,次，连用,10,14,天。酌情应用,3-6,个周期。,口服避孕药：可很好控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者。一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药,3,个周期，病情反复者酌情延至,6,个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及,40,岁以上吸烟的女性不宜应用。,67,.,无排卵型功血的治疗,调节周期,雌、孕激素序贯法：如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法。,左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)：宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长。,68,.,无排卵型功血的治疗,手术治疗,对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较大者、及病理为癌前期病变或癌变者，应考虑手术治疗。,子宫内膜去除术：适用于激素或药物治疗无效或复发者，尤其适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者，,全/次全子宫切除术,69,.,有排卵型功血的治疗,月经过多,药物治疗,止血药：氨甲环酸,(,妥塞敏,)1g,，,2-3,次,/,日，可减少经量,54%,，并不增加栓塞风险。也可应用止血敏、维生素,K,等。,LNG-IUS,：有效期,5,年。,孕激素内膜萎缩法：详见无排卵型功血治疗,手术治疗,子宫内膜去除术、子宫切除或子宫动脉栓塞术。,70,.,有排卵型功血的治疗,月经间期出血,建议先对患者进行,1,2,个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预。,围排卵期出血：对症止血。,经前出血：出血前补充孕激素或,hCG,，早卵泡期应用氯米酚促排卵以改善卵泡发育及黄体功能。,月经期长：周期第,5,7,天小剂量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落。,口服避孕药：尤其适用于有避孕需求的患者。一般周期性使用口服避孕药,3,个周期，病情反复者酌情延至,6,个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及,40,岁以上吸烟的女性不宜应用。,71,.,72,.,