乳腺肿瘤病人的护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乳房疾病病人的护理,一、解剖生理概要,解剖：,成年妇女乳房是两个半球形的性征器官，位于胸大肌浅面，约在第,2,、,3,至第,6,肋骨水平的浅筋浅和深层之间。内侧缘达胸骨旁，外侧缘至腋前线；乳腺外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝。,乳房的主要结构是腺体、导管、结缔组织和脂肪。,每,乳房布,15,20,个腺叶，呈轮辐状排列。每一腺叶分成很多腺小叶，腺小叶由小乳管和腺泡组成。腺叶和乳管均以乳头为中心呈放射状排列。,乳腺内两个重要的解剖结构：,乳管在靠近乳头开口的,1,3,段略膨大，是,乳管内乳头状瘤,的好发部位。,腺叶间有许多与皮肤垂直的纤维束，上连接浅筋膜浅层，下连接浅筋膜深层，称,Cooper,韧带,，又称乳房悬韧带，起支持与固定乳房的作用。,乳腺外科,乳房淋巴输出途径,大部分经胸大肌外侧缘淋巴管腋窝淋巴结锁骨下淋巴结；,上部淋巴锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结；,乳房内侧淋巴胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结；,一侧乳房淋巴液可流向对侧；,乳房深部淋巴腹直肌鞘和肝镰状韧带淋巴管肝脏。,乳腺的生长发育的调节,垂体前叶乳腺促激素乳房；,卵巢和肾上腺雌激素乳房。,妊娠、哺乳:胎盘雌激素。,脑垂体催乳素乳腺增生，腺管延长，腺泡分泌乳汁。,哺乳后，乳腺退化而相对静止。,月经周期的不同阶段，乳腺呈周期性变化。,生理变化：,乳腺是许多内分泌腺的靶器官，其生理活动受垂体前叶激素、肾上腺皮质激素和性激素的影响，呈周期性改变。,雌激素：可促进乳腺导管发育；,孕激素：促进腺泡发育；,催乳素：促进乳汁生成及分泌；,催产素：促进乳汁排出。,生长发育、月经周期、妊娠及哺乳等生理活动都将使乳腺发生变化。,急性乳房炎,acute mastitis,多为乳腺的急性化脓性感染,也是产后哺乳期常见疾病,初产妇，产后34周。,一、病因,产妇生产后全身抗感染能力下降，造成乳房急性发炎,细菌侵入:,致病菌以金黄色葡萄球菌为主。其次为链球菌,乳汁淤积:,临床表现,初期乳房肿胀剧痛；,压痛性硬块，表面红热；,可发热等全身症状。,患侧腋窝淋巴结肿大，压痛。,WBC,明显增高及核左移。,肿块软化形成脓肿，表浅脓肿可波动，深部脓肿需穿刺。,并发全身性感染,。,治疗,未形成脓肿期：,患乳暂停哺乳；,促使乳汁排出。,局部理疗、热敷；,水肿明显用25硫酸镁湿热敷。,局部封闭:青霉素、普鲁卡因生理盐水。,全身抗感染:应用抗生素。,中医药:可用蒲公英、野菊花等。,脓肿形成期治疗,切开引流，排出积脓。,切开引流注意事项：,切口应放射状切开；,深部或乳房后脓肿，沿乳房下缘作弧形切口；,乳晕下脓肿，应沿乳晕边缘作弧形切口。,炎症明显未见波动，不消极等待，应穿刺。,脓肿切开后，用手指深入脓腔，分离间隔。,在脓腔的最低部位，作对口引流。,乳房脓肿的切口,终止乳汁分泌,乳汁是细菌的良好培养基，停止哺乳，会,导致,乳汁淤积并影响婴儿正常营养；,感染严重或脓肿引流后并发乳瘘时考虑。,终止乳汁分泌的方法：,炒麦芽:60克，煎服，,qd,23,d；,乙烯雌酚,:,12mg，tid,23,d；,苯甲酸雌二醇:2,mg,肌注,，,每日1次。,预防,妊娠后期(尤初产妇):,应经常用温肥皂水洗净两侧乳头；如乳头内陷，可挤捏、提拉矫正(个别需手术矫正)。,哺乳期:,定时哺乳，婴儿不含乳头睡觉。,每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积，可借吸乳器或按摩排空乳汁。,哺乳后清洗乳头。,及时治疗乳头破损或破裂。,注意婴儿口腔卫生并治疗口腔炎症。,护理措施,乳房的护理,哺乳期的护理,乳头皲裂的护理,退乳的护理,疼痛护理,生活护理,乳房护理,乳房保持清洁，干燥，经常擦洗,每次哺乳前后用温水毛巾擦洗干净,每次哺乳时应让婴儿吸空乳汁，如果乳汁充足，婴儿吸不完时用吸乳器将多余的吸出，同时注意婴儿吸吮姿势，不能含着乳头睡觉。,哺乳期护理,尽早哺乳，促进乳汁排出,哺乳前热敷乳房，使乳腺管通畅,按摩乳房，从乳房边缘向乳头中心按摩,佩戴乳罩，减少疼痛,有乳腺炎时，哺乳时先患侧哺乳，因为婴儿强烈吮吸，有利于吸通乳腺管。一定充分吸空乳汁。,乳头皲裂的护理,产妇采取正确舒适的哺乳姿势，哺乳前湿敷乳房和乳头,5min,同时挤出少量的乳汁使乳晕变软，容易使婴儿含吮。,乳头皲裂，先在损伤轻的一侧哺乳，,哺乳后，挤出少量乳汁在乳头上，短暂暴露，并使乳头干燥,疼痛严重时，乳头罩间接哺乳,退乳护理,产妇注意限制进汤食，停止吸吮及挤奶,药物：己烯雌酚,第二节、乳癌,（一）概述,乳腺癌,(breast cancer),是常见的乳腺恶性肿瘤，也是女性最常见的恶性肿瘤之一，仅次于子宫颈癌。且有越来越多趋势，以,4060,岁居多，但有年轻化趋势。男性乳癌罕见，仅占男性恶性肿瘤的,0.38,1.5,，占所有乳癌的,1,2,。,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤,全世界每年120万乳腺癌，50万死于乳腺癌。,北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美,我国上海发病率最高,绝经前和绝经后雌激素刺激是主要因素；,4060岁，以4549、6064岁最多见。,雌酮和雌二醇致癌，雌三醇无致癌性。,高危因素,月经:初潮13岁、绝经55岁,未婚、未育或未哺乳发病率较高。,生育年龄:第一胎35岁、40岁未孕,哺乳:哺乳时间长短和发病率呈负相关,产次:产次和发病率呈负相关,家族史:3-8倍于正常人群,其他:肥胖与,高脂饮食,，电离辐射，药物等,乳房良性疾病与乳癌发生有一定关系。,乳腺癌,(,breast cancer),中华癌症网乳癌中心,（二）病因,病因尚不清楚，一般认为有以下易患因素：,1.,性激素变化：,2.,激素因素作用,：,3.,饮食习惯：,4.,遗传因素：,5.,癌前期病变：,6.,其他：,更年期卵巢功能逐渐减退，以至垂体前叶功能增 强，促使肾上腺皮质产生雌激素；,60,64,岁，肾上腺皮质产生较多雄激素。,这些激素变化使乳腺腺体上皮细胞过度增生，进而导致乳癌的发生。,初潮早于,12,岁，绝经晚于,55,岁，,未婚，未哺乳，,35,岁以上未育者发病率高,。,高脂饮食者发病多，,肥胖人发病率高。,母女关系高,10,倍，,姐妹高,23,倍。,乳房囊性增生病、乳腺纤维腺瘤及乳管内乳头状瘤等与乳癌发生也有关系。,乳癌患者若怀孕或哺乳可加快乳癌进展；,有胸部,X,线多次、大剂量照射史者。,（三）病理,乳癌多数起源于乳管上皮，少数起源于腺泡。,乳癌常见的病理类型是分化程度低的,硬癌,、,导管癌,、,髓样癌以及其他,。其中硬癌最多见，约占乳癌总数,2/3,。,临床表现,无痛性乳房肿块：常无自觉症状，多在外上象限，无痛性，单发的小肿块，质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清且不易推动。,乳房外形变化：,乳房外形改变,酒窝征,:肿瘤侵及,cooper,韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。,乳头偏移或回缩,:乳头被牵向癌肿方向，肿瘤侵及乳管收缩所致。,桔皮症,:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样。,局部突起,。,酒窝征,桔皮样变,临床表现,晚期局部表现,:,癌肿固定,:,癌肿向深层侵犯胸筋膜、胸肌，致使肿块固定于胸壁。,卫星结节,:癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。,铠甲胸,限制呼吸。,皮肤破溃,:肿瘤生长突破皮肤，形成坏死溃疡，外形凹陷似弹坑或外翻似菜花状，易出血感染，有恶臭。,乳腺癌术后一年复发,2.,皮肤改变：,酒窝征：,癌肿块侵及,Cooper,韧带，可使韧带收缩而失去弹性，导致皮肤凹陷，称为“酒窝征”,“橘皮样”改变：,当皮内、皮下淋巴管被癌细胞堵塞时，可出现皮肤淋巴水肿，在毛囊处形成许多点状凹陷，使皮肤呈“橘皮样”改变。,若乳房小，而肿块大，肿块可隆起于乳房表面。,肿块还可向浅表生长，使皮肤破溃形成菜花样溃疡，,癌细胞侵入背部、双侧胸壁，可限制呼吸，称铠甲胸。,晚期，癌细胞侵入周围皮肤，可出现多个坚硬小结节，形成卫星结节；,（四）转移途径：,直接浸润,：,淋巴转移：,血行转移：,向外累及皮肤，,向内侵犯筋膜、胸肌、胸壁组织。,乳房外侧的乳癌，易向腋窝淋巴结转移，继而扩展到锁骨下淋巴结及锁骨上淋巴节，进入血液循环；约占,60,乳房内侧的乳癌，常向胸骨旁淋巴结转移，最后，可转移到锁骨上淋巴结，进入血液循环。占,20,30,各期乳癌均可发生血行转移，常见的转移部位是肺、骨、肝、肾。,治疗原则,手术,尽早施行手术，并辅以化学抗癌药物、放疗、激素、免疫疗法等综合措施。,手术原则,无一种手术适合各种乳腺癌,生存率第一，其次是外观和功能,手术方式应根据病理分型、疾病分期、辅助治疗条件而定。,（五）护理评估,健康史：,应详细询问病人的年龄、月经史、婚姻、生育、哺乳史及乳腺疾病史，是否患有卵巢、子宫疾病，是否有乳癌家族史，饮食习惯及放射线接触史等。,身体状况：,1.,乳房肿块：,多见于,外上象限,，其次是乳头、乳晕和内上象限。,早期表现为,无痛,、单发、质硬、表面不光滑、与周围组织分界不清、不易推动。,一般无自觉症状,，常于洗澡、更衣或查体时发现。,2.,皮肤改变：,酒窝征：,癌肿块侵及,Cooper,韧带，可使韧带收缩而失去弹性，导致皮肤凹陷，称为“酒窝征”,“橘皮样”改变：,当皮内、皮下淋巴管被癌细胞堵塞时，可出现皮肤淋巴水肿，在毛囊处形成许多点状凹陷，使皮肤呈“橘皮样”改变。,若乳房小，而肿块大，肿块可隆起于乳房表面。,肿块还可向浅表生长，使皮肤破溃形成菜花样溃疡，,癌细胞侵入背部、双侧胸壁，可限制呼吸，称铠甲胸。,晚期，癌细胞侵入周围皮肤，可出现多个坚硬小结节，形成卫星结节；,若癌肿侵犯近乳头的大乳管，可使乳头偏移、内陷,或抬高，造成两侧乳头位,置不对称。,3.,乳头改变,：,少数病人的乳头会溢出血性液体。,4.,区域淋巴结肿大：,常为患侧腋窝淋巴结肿大，,早期肿大淋巴结为散在、质硬、无压痛、尚可推动的结节。,后期淋巴结肿大相互粘连、融合，与皮肤和深部组织粘连，不易推动。,当累及腋窝神经丛时，患侧上肢出现麻木或疼痛。,大量癌细胞堵塞腋窝主要淋巴管时，则发生上肢淋巴水肿。,压迫腋静脉时，可引起上肢青紫、水肿。,晚期锁骨上淋巴结增大。,少数对侧腋窝淋巴结转移。,5.,全身症状：,早期：,一般无全身症状。,晚期：,可有恶性肿瘤转移表现，如：肺转移时出现胸痛、咯血、咳嗽、气急；骨转移时出现腰背痛、病理性骨折,(,椎体、骨盆、股骨,),；肝转移时出现肝肿大、黄疸。,6.,特殊类型乳癌：,炎性乳癌：,少见，一般发生于年轻女性，尤其在妊娠及哺乳期，发展迅速，转移早，预后极差。,表现：无明显的局限性肿块，表现为整个乳房明显增大发硬，伴随红钟热痛等急性炎症改变。,乳头湿疹样癌,(,又称,Paget,病,),：,少见，恶性程度低，发展慢。发生在乳头区大乳管内，后发展到乳头。,表现为：乳头刺痒、灼痛、乳晕周围糜烂、结痂等慢性湿疹样变化，病变继续发展，可扪及肿块。,7,乳癌的分期：,临床上根据：,癌肿的大小；,与皮肤或胸肌粘连程度；,腋窝淋巴结转移情况；,将病程分位,4,期。,一期：肿块直径,3cm,，与皮肤无粘连，无腋窝淋巴结肿大。,二期：肿块直径,5cm,，与皮肤广泛粘连或有溃疡，与深部筋膜、胸肌粘连固定，同侧腋窝淋巴结已融合成团，但尚能推动。,四期：癌肿广泛扩散，与皮肤或胸肌、胸壁粘连固定；同侧腋窝淋巴结已融合固定；或锁骨下淋巴结肿大；或有远处转移。,心理社会状况,病人多无意中发现乳房内肿块来就诊，一旦怀疑乳癌，常表现为焦虑、恐惧。在加上手术切除乳房，就意味着失去了女性第二性征和哺乳的功能会加重精神上的困扰。,实验室及其他检查,1.,乳房,X,线摄影检查：,(1),钼靶,X,线：,可显示乳房软组织结构，乳癌呈现密度增高阴影，边缘呈针状、蟹状改变，肿块内或旁出现微小钙化灶，局部皮肤增厚。,(2),乳腺腺管造影术：,主要用于检查乳管内疾病，如乳管内乳头状瘤。,2.B,型超声波检查：,发现直径在,1cm,以上的肿瘤。可鉴别肿块是囊性还是实质性。,3.,热图像：,利用恶性肿瘤代谢率高的特点，无损伤、简单敏感，但特异性差。常用于普查中的筛查。,4.,红外线扫描：,无损伤、简单。对于,2cm,的肿块效果差，有,定的误诊及漏诊率。,5.,脱落细胞学检查：,取乳头溢液或细针穿刺肿块吸取组织细胞，涂片作细胞学检查。该方法诊断迅速，阳性率较高。,6.,活体组织切取检查,:,将肿瘤及周围部分乳腺组织一并完整切除，送冰冻切片检查，根据病理结果来决定手术方式。,（六）护理诊断问题,:,1.,焦虑、恐惧,:,2.,疼痛,:,3.,自我形象紊乱,:,4.,身体活动障碍,:,5.,潜在术后并发症,:,6.,知识缺乏,:,（七）护理目标,1.,情绪稳定、焦虑减轻、配合治疗。,2.,疼痛缓解。,3.,病人和家属能接受乳房切除后身体外观,的改变。,4.,掌握术后功能锻炼的方法，恢复患侧上,肢正常活动。,5.,并发症得到预防或及时处理。,6.,病人能正确自我检查乳房。,（八）治疗原则,手术是乳癌的主要治疗手段。,早期（一、二期）,乳癌以根治性手术为主。同时辅以化疗、放射、内分泌、免疫疗法等综合措施。,晚期,乳癌则以化疗、内分泌治疗为主，必要时作姑息性手术。,1.,手术治疗：,乳癌根治术：,乳癌扩大根治术：,改良乳癌根治术：,乳房单纯切除或部分切除：,2.,放射治疗：,3.,化学治疗：,切除乳腺癌肿周围至少,3,cm,皮肤乳腺周围脂肪、胸大、小肌和筋膜十腋窝、锁骨下脂肪组织及淋巴结。适于一二期的病人。,根治术,+24,肋软骨及肋间肌,+,胸廓内动静脉及周围淋巴。,单纯乳腺切除，同时做腋窝淋巴结清扫，保留胸肌。,对晚期或年老体弱不能耐受根治术者适用。,4.,内分泌治疗：,有切除内分泌腺体和内分泌药物治疗两种方法,:,绝经前,病人常用,去势治疗,，即,手术切除卵巢,或用,放射线照射卵巢,，以消除体内雌激素的来源也可用,雄激素治疗,。对受体检测阳性的乳癌病人应用雌激素拈抗剂有较好的抑癌作用。常用的雌激素桔抗剂为,三苯氧胺,（,TAM,）。,绝经,5,年以上,的病人，可用,雌激素,治疗。,（九）护理,1.,心理护理：,乳癌对妇女而言具有双重的威胁性。,是对癌症的恐惧；,乳房切除造成的失落感。,教育妊娠期及哺乳期病人，应立即终止妊娠断乳，以因激素作用加快乳癌的发展。,对使用雄激素和雌激素治疗的病人，告之可能会出现的不良反应，做好解释和说明工作，取得病人的配合。,2.,术前护理：,同一般外科病人的术前准备，对高龄病人做好心、肺、肝、肾功能检查，提高手术的耐受性。,皮肤准备：按要求的范围准备皮肤。如需植皮者，做好供皮区的皮肤准备。对晚期乳癌病人有皮肤破溃的，从术前,3,天开始每日换药,2,次，并用,70%,乙醇消毒溃疡周围的皮肤。,待血压平稳后，取半卧位，有利于引流和呼吸。,3.,术后护理：,卧位：,密切观察病情变化：,伤口护理：,妥善固定皮瓣：,引流管护理：,术后乳房外观矫正与护理：,乳房切除术后伤口用多层敷料或棉垫,加压包扎,，使胸壁与皮瓣紧密帖合，包扎松紧度要适当。,引流管应妥善固定。,保持持续性负压吸引。,密切观察引流液的颜色、性质、量，一般术后,l2,天，每日引流血性液,50100ml,，,以后逐渐减少。术后,45,天渗出基本停止，可拔除引流管，继续加压包扎伤口。,改良根治术后3月,改良根治术后5月,全乳腺切除术,全乳腺切除术(,total mastectomy):,仅作全乳切除。,适用于高龄、姑息性治疗的病人。,容易复发。,其它治疗,化疗:,(,chemotherapy,),常用5-,FU。,放疗:,(,Radiotherapy),用于术后，防止复发。,内分泌:,凡,ER,，可内分泌治疗。,4.,健康教育：,乳房的自我检查：,乳癌为浅表肿瘤，易早期发现，早期治疗能取得较好的效果。对,30,岁以上的妇女，特别是一侧曾患乳癌的病人，每个月定期自我检查乳房一次。,停经前的妇女在月经结束后,47,天进行检查为宜，此时乳房最松弛，病变易被检出。,视诊：脱区上衣面对镜子，先,两臂下垂,，仔细观察两侧乳房的大小、外形、轮廓是否对称，有无局限性隆起、凹陷、或皮肤橘皮样改变；注意有无乳头回缩和抬高，乳晕区有无湿疹。然后，,双手叉腰,、,两臂高举过头,，稍微侧身，从不同角度观察上述内容。,触诊：仰卧，肩胛下垫软枕，左前臂枕于头下，右手各指并拢，沿顺时针方向用手指掌面轻柔平按，扪摸左侧乳房。注意切忌重按或抓捏。最后按摸乳晕区，注意有无乳头溢液及性质。然后左臂放下，用右手再触摸左侧腋窝有无淋巴结肿大。,告知病人药物的副作用：,对使用雄激素治疗者：告之会出现多毛、面红、粉刺增多、喉音变粗、头发减少、性欲增强等男性化现象。,使用雌激素会出现恶心、食欲减退、乳头发黑、外阴瘙痒以及不规则子宫出血等副作用。,坚持患侧上肢的功能锻炼但切忌过度疲劳。,遵医嘱坚持放疗或化疗，定期随访。,术后,5,年内避免妊娠，减少乳癌复发的机会。,