嗜麦芽的临床诊治.ppt

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药学部,黄艾平 主任药师,嗜麦芽的临床诊治,1,.,嗜麦芽窄食单胞菌,中文名,:,嗜麦芽窄食单胞菌,外文名,:,Stenotrophomonas maltophilia,属,于,:,黄单胞菌目,命名时间,:,1961,年,嗜麦,芽窄食单胞菌,(Stenotrophomonas maltophilia),属,于黄单胞菌目,的黄单胞菌科，该菌在,1961,年根据其鞭毛特征命名,为嗜麦芽假单胞菌，,1983,年根据核,酸同源性,和细胞脂肪酸组成等归入黄单胞菌属，命名为嗜麦芽黄单胞菌。但由于其无黄单胞菌素，无植物病原性，能在,37,生长等，与其他黄单胞不同，,1993,年有学者提议将此菌命名为嗜麦芽窄食单胞菌，该菌是临床上较常见的条件致病菌。,嗜麦芽寡养（窄食）单胞菌,(Stenotrophomonas maltophilia),广泛存在于水，土壤，动物体内，为条件致病菌，随着临床抗生素和免疫抑制的广泛和大剂量应用，其分离率在非发酵菌属中呈上升趋势，因该菌对多种抗生素耐药，因而给临床治疗带来很大困难。,2,.,嗜麦芽窄食单胞菌性质,（一）,嗜麦芽窄食单胞菌是窄食单胞菌属中的成员，是重要的,医院感染,菌，其分离率在,非发酵菌,中，仅次于,铜绿假单胞菌,和,鲍曼氏不动杆菌,，其中易感因素包括：体弱，,免疫功能低下,，外伤，插管，手术，移植，使用,呼吸机,等。,从菌株,的来源及分布来看，该菌主要是引起,呼吸道感染,，在其他疾病中亦分离到该菌，说明嗜麦芽窄食单胞菌在医院内感染的重要作用。,3,.,嗜麦芽窄食单胞菌性质,（二）,嗜麦芽窄食单胞菌具有复杂的耐药机制，外膜通透性低，对多种抗生素不易渗透，可产生多种,-内酰胺酶,，如,青霉素酶,，头孢菌素,L2,酶以及金属,锌酶,，因此,对,-内酰胺,类，,氨基糖苷类,，喹诺酮类抗生素耐药，同时对碳青酶烯类抗生素也耐药,。由于嗜麦芽窄食单胞菌,的,耐药性,较,强,，一旦发现该菌感染应及时根据药敏报告合理用药。,4,.,嗜麦芽窄食单胞菌性质,（三）,嗜麦芽窄食单胞菌医院感染有,逐年上升,的趋势，对高危因素的患者，尤其是在气管切开，插管，,呼吸机,支持的危险因素存在时，要警惕该菌,呼吸道感染,的发生，临床医生应按抗菌药物临床应用指导原则合理使用抗生素，,一旦检出该菌，须根据药敏，及时，足量联合使用有效的抗生素,。此外，应积极治疗原发病，改善和保护机体免疫状态等综合性治疗措施也十分重要。,5,.,嗜麦芽窄食单胞菌性质,（四）,嗜麦芽寡养单胞菌,的生物学性状,嗜麦芽寡养单胞菌为,专性需氧,的非发酵型革兰氏阴性极生多,鞭毛,杆菌，,在血平板上有强的氨味,，无,溶血,；在,营养琼脂,上显示灰,黄色素,或无色素，,菌落,呈针尖状,直径,0.5mm1mm,中央突起。还原,硝酸盐,为,亚硝酸盐,，,氧化酶,阴性，,强解脂性,，,DNase,阳性，,水解明胶,和,七叶苷,赖氨酸,脱羧酶,阳性。在,氧化发酵,试验中，产酸缓慢或不显产酸，但分解,麦芽糖,。,6,.,分类,生长速度,由 慢 到 快,5%,0%,10%,18%,21%,厌氧菌,兼性厌氧,兼性需氧,需氧菌,专性需氧,13%,爆发点,空气组成：,78%N2,，,21%O2,，,0.03%CO2,氧含量,需氧菌、厌氧菌,7,.,需氧菌（,18,21%,）,：说明生长、代谢旺盛、繁殖速度也较快、消耗物质快，主要以大量的菌体影响为主，对药敏感,兼性需氧（,10,18%,）,：说明微生物多途径产能（需氧、酵解或并存），生长较快,专性需氧（,5,21%,）,：说明几乎只有需氧氧化产能途径，对环境的适应性极强，生长速度随环境变化大，对药物易耐受。,兼性厌氧（,5,10%,）,：能适应多变环境，生长较快，与环境有关，对药物不敏感,厌氧菌（,0,5%,）,：以酵解供能为主，生长慢，主要以毒素影响为主,8,.,嗜麦芽窄食单胞菌产酸明显,可利用葡萄糖、,甘露糖、蔗糖、蕈糖、麦芽糖、纤维二糖、乳糖、水杨素、乙酸盐和丙酸盐等,24,种物质,而果糖、异丁酸盐、顺乌头酸盐和正丙醇则仅为部分菌株利用。,9,.,嗜麦芽窄食单胞菌试验结果,该菌含有,-,内酰胺酶,，,临床治疗,首选磺胺类；,TMP/SMZ,；喹诺酮类；环丙沙星或替卡西林,/,克拉维酸,。,嗜麦芽窄食单胞菌很容易产生金属酶对亚胺培南天然耐药，临床不应选用。,目前尚无标准方法用于嗜麦芽窄食单胞菌单位耐药性检测，药敏试验纸片法仅有三种抗菌药物：头孢他啶，米诺环素，复方磺胺有判断折点。,10,.,中国嗜麦芽窄食细胞菌感染诊治和防控专家,共识,解读,概述：共识目的和意义,流行病学、耐药状况及主要耐药机制,感染病原学诊断,感染治疗,主要感染类型与诊治,嗜麦芽窄食单胞菌感染防控,11,.,共识目的和意义,1.分布广泛,2.分离增加,3.耐药率高,4.诊断困惑,5.治疗困难,12,.,流行病学,嗜麦芽窄食单胞菌是广泛存在于土壤、植物、农副产品、人体和动物体表面的革兰阴性杆菌，属条件致病菌，在医院环境中亦广泛存在。,中国,CHINET,监测资料和,Mohnarin,监测资料显示，该菌分离率一直居于所有革兰阴性杆菌的第,5-6,位、非发酵革兰阴性菌第,3,位。,1.Brooke JS.ClinMicrobiol Rev.2012;25:2-41.,2.Nicodemo AC,Garcia Paez J I.Eur J ClinMicrobiol Infect Dis.2007;26:229-237.,3.Abbott IJ,Slavin MA,Turnidge JD,et al.Expert Rev Anti Infect Ther.2011;9,471488,4.Falagas ME,Valkimadi PE,Huang YT,et al.J AntimicrobChemother 2008;62,889894,13,.,流行病学,中国,CHINET,监测网,2011,年度耐药监测数据表明，嗜麦芽窄食单胞菌占所分离的所有革兰阴性菌的,4.45%,，非发酵菌的,11.64%,。,1.Brooke JS.ClinMicrobiol Rev.2012;25:2-41.,2.Nicodemo AC,Garcia Paez J I.Eur J ClinMicrobiol Infect Dis.2007;26:229-237.,3.Abbott IJ,Slavin MA,Turnidge JD,et al.Expert Rev Anti Infect Ther.2011;9,471488,4.Falagas ME,Valkimadi PE,Huang YT,et al.J AntimicrobChemother 2008;62,889894,细菌,株数,大肠埃希菌,11860,27.96,克雷伯菌属,6981,16.46,不动杆菌属,6723,15.85,铜绿假单胞菌,6012,14.17,肠杆菌属,2519,5.94,嗜麦芽窄食单胞菌,1889,4.45,变形杆菌属,1271,3.00,流感嗜血杆菌,830,1.96,伯克霍尔德菌属,455,1.07,其他,3875,9.14,合计,42415,100.0,嗜麦芽窄食单胞菌,其他非发酵菌,14,.,流行病学,中国卫生部全国细菌耐药监测网,2010,年度耐药监测数据表明，嗜麦芽窄食单胞菌占所分离的所有非发酵菌的,9.9%,。,1.,李耘,吕媛,王珊,.,中华医院感染学杂志,.2011;21(24):5133-5137.,细菌,株数,铜绿假单胞菌,31950,41.0,鲍曼不动杆菌,27709,35.5,嗜麦芽窄食单胞菌,7746,9.9,洋葱伯克霍尔德菌,3414,4.4,鲁氏不动杆菌,1483,1.9,其他,5682,7.3,合计,77984,100.0,嗜麦芽窄食单胞菌,非发酵菌（,77984,株）,15,.,流行病学,由于研究人群免疫缺陷严重程度和潜在疾病的差异，嗜麦芽窄食单胞菌的感染率波动于,7.1,37.7,例,/10,000,出院人群。,由嗜麦芽窄食单胞菌所引起的感染主要以下呼吸道感染常见，特别是结构性肺病患者的慢性感染和呼吸机相关性肺炎（,VAP,）。,另外嗜麦芽窄食单胞菌还可引起血流、泌尿系、腹腔、眼部、皮肤和软组织等部位的感染。,1.Brooke JS.ClinMicrobiol Rev.2012;25:2-41.,2.Nicodemo AC,Garcia Paez J I.Eur J ClinMicrobiol Infect Dis.2007;26:229-237.,3.Abbott IJ,Slavin MA,Turnidge JD,et al.Expert Rev Anti Infect Ther.2011;9,471488,4.Falagas ME,Valkimadi PE,Huang YT,et al.J AntimicrobChemother 2008;62,889894,16,.,流行病学,研究显示，嗜麦芽窄食单胞菌感染的易患因素包括：,1.Brooke JS.ClinMicrobiol Rev.2012;25:2-41.,2.Nicodemo AC,Garcia Paez J I.Eur J ClinMicrobiol Infect Dis.2007;26:229-237.,3.Abbott IJ,Slavin MA,Turnidge JD,et al.Expert Rev Anti Infect Ther.2011;9,471488,4.Falagas ME,Valkimadi PE,Huang YT,et al.J AntimicrobChemother 2008;62,889894,机体免疫受损,有创检查和治疗,气管插管,气管切开,住院时间过长,肿瘤化疗,低蛋白血症,重度营养不良,免疫功能低下,长期接受广谱抗菌药物尤其是碳青霉烯类抗生素治疗,17,.,各系统感染特征性危险因素,院内获得性肺炎与死亡相关的危险因素,长期入住,ICU,肿瘤,肾功能损害,不恰当的初始抗菌治疗,18,.,流行病学,多数嗜麦芽窄食单胞菌感染的患者,临床症状,重，预后差，病死率高。,国外近期文献报道，该菌所致的血流感染,病死率达,14%,69%,，呼吸机相关性肺炎,病死率为,10,30%,。,1.Brooke JS.ClinMicrobiol Rev.2012;25:2-41.,2.Nicodemo AC,Garcia Paez J I.Eur J ClinMicrobiol Infect Dis.2007;26:229-237.,3.Abbott IJ,Slavin MA,Turnidge JD,et al.Expert Rev Anti Infect Ther.2011;9,471488,4.Falagas ME,Valkimadi PE,Huang YT,et al.J AntimicrobChemother 2008;62,889894,19,.,死亡与非死亡病例的危险因素比较,死亡病例（,n=42,）,非死亡病例,（,n=37,）,P,值,年龄,59.618.2,64.516.6,机械通气,28,（,66.7,）,8,（,21.6,）,0.01,COPD,13,(,31.0,),19,(,51.4,),肿瘤,10,(,23.8,),11,(,26.2,),血清白蛋白,23.84.9,32.46.7,0.001,复数菌,35,(,83.3,),14,(,37.9,),0.005,APACHE II,20.58.7,10.85.5,=15mg/kg,抑菌剂，治疗过程中易出现耐药,不良反应：皮疹、肝毒性、骨髓抑制、肾,毒性、血尿、电解质异常,44,.,头孢哌酮,/,舒巴坦,体外良好抗菌活性,剂量：,3.0g,Q12H,，,Q8H,，,Q6H,45,.,替卡西林,/,克拉维酸,近年来耐药性增加,常用于,SMZ-TMP,过敏或不能耐受的患者,剂量,3.2g,Q6H,或,Q4H,46,.,氟喹诺酮类,左氧氟沙星、莫西沙星活性强于环丙沙星,单药治疗过程中可快速发生耐药，一般用于联合,治疗,环丙沙星0.5-1.5g，分2-3次口服，静脉0.4-1.2g,分2-3次给药,左氧氟沙星0.5g,qd,莫西沙星0.4g,qd,47,.,替加环素,体外具有高度抗菌活性，MIC50和MIC90,分别为0.5-2mg/L和1-4mg/L，但临床,经验有限,首剂100mg，之后50mg,q12h,主要不良反应为胃肠道反应及肝功能异常,48,.,米诺环素、多西环素,体外抗菌活性好,临床经验少,剂量 100mg q12h,49,.,黏菌素,耐药变异大，25%左右,可用于XDR菌株的治疗,每日2.5-5mg/kg或200-400万单位，,分2-4次给药,50,.,其他,头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟，体外,有部分活性,EUCAST不推荐头孢他啶作为,治,疗选用,药物，可用于联合治疗,51,.,联合治疗,适用于严重脓毒症、中性粒细胞缺乏、,混合感染患者，无法应用和不能耐受,SMZ-TMP的患者，XDR、PDR菌株,感,染的患者,联合治疗可减少或延缓耐药发展,52,.,联合治疗,常以,SMZ-TMP,为基础，联合头孢哌酮,/,舒巴坦、,氟喹诺酮类、替卡西林,/,克拉维酸,重症患者可选择头孢哌酮,/,舒巴坦联合喹诺酮,不能耐受,SMZ-TMP,患者最常用联合药物头孢,哌酮,/,舒巴坦、氟喹诺酮类,53,.,TMP-SMZ,左氧氟沙星,米诺环素,头孢哌酮,/,舒巴坦,替卡西林,/,克拉维酸,替加环素,黏菌素,莫西沙星,治疗药物,54,.,主要表现为HAP和HCAP,常见于呼VAP吸机相关性肺炎后期和有基础结,构性肺病的慢性感染如慢性阻塞性肺疾病、支,气管扩张等的患者,嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染,55,.,流行病学,2010年CHINET分离的1661株SMA中83.0%分,离自痰液和呼吸道分泌物,SMA感染可使VAP发生率升高，机械通气时间及,住院时间延长，病死率增加；即便在非中性粒细胞,缺乏、非ICU患者中，SMA肺部感染的归因死亡,率亦高达20%30%,嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染,56,.,中国CHINET监测网2010年度耐药监测数据中来自门诊的SMA,菌株数量和耐药状况：,门诊来源的SMA占总检出菌株数的2.5%（不限于呼吸道来源）,门诊患者耐药率倾向较高，但和其他来源患者无统计学差异,来源,菌株数,量,TMP/SMZ,耐药,敏感,左氧氟沙星,耐药,敏感,米诺环素,耐药,敏感,头孢哌酮,/,舒巴坦,耐药,敏感,门诊,总体,42,1661,13.3,11.2,83.6,86.7,17.4,10.7,78.3,86.1,8.5,3.6,91.5,93.2,27.8,13.8,61.1,65.2,嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染,流行病学,57,.,在高危人群中，下列人群更易发生SMA下呼吸道感染：,原有基础结构性肺病，尤其是支气管扩张、囊性肺纤维化、,COPD等慢性肺部感染的患者。,呼吸衰竭和气管插管或气管切开、长期机械通气（超过12,周以上）的患者。,长期应用广谱抗生素尤其是碳青霉烯类的患者。,嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染,危险因素,58,.,SMA可在上述高危患者人群中导致下呼吸道感染，以肺部感染,最为常见,多数发生于住院2周以上者，可以表现为发热、咳嗽、咯黄脓痰、,呼吸困难、胸痛等，影像学改变以支气管肺炎为主，可见两肺,纹理粗乱，以及片状和斑片状渗出影,总体而言，SMA与其它革兰阴性菌引起肺部感染的症状和影像,学改变相似，不具有临床特征性,肺出血为爆发性SMA肺炎的致命性并发症，并且多在伴有潜在,血液系统恶性肿瘤的患者中出现,嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染,临床诊断,59,.,严重衰竭患者可能伴有无症状性SMA定植，并且可在呼吸系统,中检出其他致病菌，临床上往往难以鉴别SMA的定植和感染。,因此，SMA肺炎临床诊断的困惑是：,痰或者经气管吸引标本（TTA）分离到的SMA应该如何区,别是定植菌还是感染菌？,有研究证实，SMA在危重患者呼吸道定植比率高,区别定植与感染对于抗生素合理使用非常重要，而这,恰是呼吸道感染临床迄今没有解决的难题。,嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染,临床诊断,60,.,就目前的认知水平，在呼吸道标本分离到SMA的患者是否需要,抗生素治疗应当参考以下几点：,与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或,加重的肺部渗出、浸润、实变。,宿主因素，如存在基础结构性肺病（如COPD、支气管扩张、肺囊性,纤维化等）、长期机械通气、长期应用皮质激素等危险因素。,正在接受抗生素（尤其是碳青霉素类）治疗的患者，如果病情一度好,转，复又加重，在时间上与SMA的出现相符合。,从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片,所见等，评价阳性培养结果的临床意义。,嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染,临床诊断,61,.,呼吸道分泌物中培养到SMA，在决定是否治疗前应该判断究竟,是定植还是感染。,病情允许应该尽早拔除气管插管，控制基础肺病，减少广谱抗,生素的应用。,目前国内临床特别需要注意的是，应避免只要呼吸道分泌物,SMA培养阳性就开始治疗，必须结合临床认真进行甄别,嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染,治疗,62,.,治疗,肺部感染SMA的耐药性高，混合其它细菌感染的比例也高（最,常见与铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌混合感染），通常需要采,用联合治疗，可提高治疗的成功率、降低治疗期间抗生素耐药,形成的风险,抗感染治疗的疗程目前没有统一的推荐意见,作为耐药的非发酵菌之一，SMA肺部感染通常不建议短疗程,细菌学的清除不能作为停止抗感染治疗的目标,嗜麦芽窄食单胞菌呼吸系统感染,63,.,血液病患者由于疾病本身导致的免疫功能低下，,加之放化疗后的骨髓抑制，免疫抑制药物的应,用，皮肤黏膜的损害，削弱了机体的抵抗和防,御能力，为各种致病菌和条件致病菌入侵创造,了条件，引起多次或多部位感染，成为血液病,常见的死因之一,血液病患者感染,包括移植及粒缺患者感染,64,.,血液病患者感染具有与其他系统疾病患者感染不同的,特点,1.,感染发生率高,有研究显示中性粒细胞1.010,9,L时院内感,染发生率可达93.97,2.,感染进展迅速，感染部位难以明确。粒缺患者（0.510,9,L）极易发生菌血症，,70%的感染无法明确感染部位,3.,多重感染常见，抗感染治疗常需要兼顾革兰阴性菌，阳性菌,及真菌。近年来，血液病患者中嗜麦芽窄食单胞菌感染发病,率呈上升趋势。,血液病患者感染,包括移植及粒缺患者感染,65,.,第三代头孢菌素/碳青联合霉烯、氨基糖苷类,如果正规抗感染治疗72小时后，患者症状仍无明显改善，需警,惕合并革兰阳性球菌，真菌感染的可能,同时多次采集痰、咽拭子及血液标本,对于判断感染部位及病原,菌有积极意义,血液病患者感染,包括移植及粒缺患者感染,IDSA,推荐对粒细胞缺乏患者感染的经验治疗方案是,：,66,.,如果已给予全面广覆盖的抗感染治疗仍不能有效控制患者感染,症状，或感染症状一度控制又出现新的感染表现，需考虑存在,嗜麦芽寡食单胞菌感染的可能。,在考虑存在SMA感染可能时，可选用对该菌较敏感的药物，如,SMZ-TMP，头孢哌酮/舒巴坦、氟喹诺酮类药物、米诺环素和,替卡西林克拉维酸等。,一般建议2-3药联用，且建议延长用药时间，直至患者血细,胞恢复。,血液病患者感染,包括移植及粒缺患者感染,IDSA,推荐对粒细胞缺乏患者感染的经验治疗方案：,67,.,感染的控制取决于血液恶性肿瘤的有效治疗，,患者骨髓自身功能和免疫功能的恢复以及有效,抗生素的选用,适当的抗生素治疗以及较好的基础疾病控制是,血液病患者嗜麦芽窄食单胞菌感染的基础,加强支持治疗是血液系统患者抗感染治疗中不,能忽视的重要内容,血液病患者感染,包括移植及粒缺患者感染,68,.,有中心静脉留置的患者，在考虑可能存在嗜麦,芽窄食单胞菌感染时去除中心静脉留置有助于,感染控制,全环境保护，化疗后低细胞期患者入住层流病,房可以给患者提供有效的感染预防,血液病患者感染,包括移植及粒缺患者感染,69,.,一般建议从白细胞1.0109L即可考虑予以促粒细胞生长,因子。,粒细胞0.51.0109L可考虑停药。,伴有严重感染的患者可适当延长用药时间直至白细胞恢复正,常。,对重症患者给予丙种球蛋白输注有助于提高机体免疫,力及感染的控制。,血液病患者感染,包括移植及粒缺患者感染,促粒细胞生长因子可以促进粒细胞恢复，缩短低细胞,期持续时间，从根本上有利于感染控制。,70,.,血流感染，包括血管导管相关感染,血流感染是嗜麦芽窄食单胞菌感染的主要类型,之一,美国休斯顿一家儿童医院的研究显示，对于非肺部嗜,麦芽窄食单胞菌感染，血流感染位于第一位,台湾19982008年10年的细菌耐药性监控数据显示，,38家医院共获得377例嗜麦芽窄食单胞菌菌株，,67.9%来自呼吸道，血源性12.7%，位于第二位,1.,2.,71,.,血流感染，包括血管导管相关感染,血流感染是嗜麦芽窄食单胞菌感染的主要类型之一。,中国,CHINET,监测网,2010,年度监测数据中,SMA,菌株来源和,耐药状况：,血液,/,脑脊液,/,无菌体液标本分离株占总体的4.7%。,来源,菌株数,量,TMP/SMZ,耐药,敏感,左氧氟沙星,耐药,敏感,米诺环素,耐药,敏感,头孢哌酮,/,舒巴坦,耐药,敏感,血液,/,脑脊液,/,无,菌体液,总体,78,1661,3.9,11.2,93.4,86.7,12.1,10.7,86.2,86.1,1.7,3.6,96.6,93.2,9.1,13.8,67.3,65.2,1.,艾效曼,胡云建,俞云松,等,.,中国感染与化疗杂志,.,2011;,12(2):105-109.,72,.,中性粒细胞减少,留置中心静脉导管,长期住院,之前应用广谱抗菌药物,恶性肿瘤,免疫功能低下等,血流感染，包括血管导管相关感染,发生嗜麦芽窄食单胞菌血流感染的危险因素包括：,对于留置中心静脉导管的肿瘤患者，血流感染多数来,源于导管，且常见于非危重患者、非中性粒细胞减少,患者,1.,2.,73,.,铜绿假单胞菌和不动杆菌是常合并存在的病原菌。,血流感染，包括血管导管相关感染,嗜麦芽窄食单胞菌血流感染常为混合感染,。,有研究显示发生嗜麦芽窄食单胞菌血流感染后总的病死,率和归因病死率分别为12.5%、6.3%,另有回顾性病例对照研究显示，一旦发生嗜麦芽窄食单,胞菌血流感染，死亡的风险增加8倍,1.,2.,74,.,对于嗜麦芽窄食单胞菌血流感染，应及时明确病灶来源。,如为导管源性，且为非隧道式中心静脉导管，应尽早拔除导管。,关于血液肿瘤患者中心静脉导管相关的嗜麦芽窄食单胞菌血流,感染的研究显示：,19992003年期间24例感染患者，即使没有合适的抗菌药,物治疗，如拔除导管，绝大部分也可治愈,如果延迟拔管，三分之一的患者可能会复发,血流感染，包括血管导管相关感染,1.,导管的处理：,祛除病灶是影响嗜麦芽窄食单胞菌血流感染疗效及预后,的重要环节。,75,.,当出现导管相关的革兰阴性菌感染时72小时拔除导,管是防止感染复发的独立的保护因素(P=0.02),即使对于隧道式长期中心静脉导管，若出现严重感,染和感染性休克、迁徙性感染或敏感药物治疗72小,时以上仍存在全身性感染表现时，应立即拔除导管,血流感染，包括血管导管相关感染,1.,导管的处理：,76,.,体外对于嗜麦芽窄食单胞菌敏感性好的药物有复方新诺明、,米诺环素、替加环素、左氧氟沙星等。但替加环素对于血流,感染，血浆浓度低，目前资料不充分,对于嗜麦芽窄食单胞菌血流感染，需依据当地耐药监测情况,和具体药敏结果选择合适的抗菌药物和给药途径,有研究表明，对于确诊的导管相关感染的患者，合适抗菌,药物联合导管移除，治疗有效率达95%，而对继发性菌血,症，有效率仅56%,血流感染，包括血管导管相关感染,2.,抗菌治疗：,77,.,对嗜麦芽窄食单胞菌所致的导管相关性感染，尚无,明确抗菌药物封管治疗的推荐。,部分回顾性观察性研究评价显示对革兰阴性菌引,起的长程导管血流感染，在病情允许情况下保留,导管，采用全身静脉抗感染联合局部抗菌药物封,管治疗取得一定效果,血流感染，包括血管导管相关感染,2.,抗菌治疗：,78,.,嗜麦芽窄食单胞菌血流感染抗菌治疗的疗程取决于感染严重程,度、并发症、病原菌的耐药性。,无植入物及免疫正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感,染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后1014天。,若出现迁徙性感染等严重并发症，应延长疗程：,感染性心内膜炎46周,骨髓炎68周,感染性血栓性静脉炎46周,必要时外科干预,血流感染，包括血管导管相关感染,2.,抗菌治疗：,79,.,嗜麦芽窄食单胞菌颅内感染,嗜麦芽窄食单胞菌颅内感染的危险因素包括,颅脑手术（尤其是分流术或引流术）,颅内出血,恶性肿瘤,早产儿,碳青霉烯类抗生素的使用是嗜麦芽窄食单胞菌感染/定,植的危险因素,80,.,嗜麦芽窄食单胞菌颅内感染,嗜麦芽窄食单胞菌颅内感染常表现为发热和神,经功能障碍，包括意识水平的改变、深反射消,失和偏瘫等。,主要的检查方法为脑脊液检查，脑脊液培养是,证实嗜麦芽窄食单胞菌颅内感染的主要手段,81,.,嗜麦芽窄食单胞菌颅内感染,目前仍无明确的治疗方法,经验性治疗药物中应包含,TMP-SMX,，根据治疗,效果调整用药，因为目前对,TMP-SMX,耐药的病,例数日益增多,单用环丙沙星或联合,TMP-SMX,治疗取得较好的,治疗效果，但环丙沙星的治疗剂量、脑脊液浓,度及治疗疗程仍需进一步的研究来确定,82,.,嗜麦芽窄食单胞菌腹腔感染,嗜麦芽窄食单胞菌较少引起腹腔感染，多发生,于糖尿病患者及免疫缺陷人群，主要为院内感,染,嗜麦芽窄食单胞菌是目前引起腹腔感染的第四,位非发酵菌，仅次于铜绿假单胞菌、鲍曼不动,杆菌及气单胞菌属,83,.,嗜麦芽窄食单胞菌腹腔感染,临床感染类型：腹膜透析相关性腹膜炎、胆道感染、腹,腔脓肿、肝脓肿等,嗜麦芽窄食单胞菌腹膜炎是长期腹膜透析,(chronic,ambulatory,peritonealdialysis,CAPD),的少见并发症,表现为导管周围红斑，有渗出，渗出液培养到窄食单胞菌,4,多继发于置管部位感染，可导致较高的死亡率及导管丢失,4,5,6,腹腔引流液培养为嗜麦芽窄食单胞菌首先需排除污染。嗜麦芽,窄食单胞菌腹膜炎常见症状为腹痛、发热，伴有浑浊的腹水,（,100,个白细胞,/mm3,）,84,.,嗜麦芽窄食单胞菌腹腔感染,有腹腔置管的，需尽早拔除或更换腹腔置管,胆道感染有梗阻的，需解除梗阻。,腹腔脓肿、肝脓肿需进行有效的穿刺引流。,联合有效的抗菌药物治疗可治愈，其中,TMP/SMZ,、替,卡西林,/,克拉维酸、头孢哌酮,/,舒巴坦、米诺环素、替加,环素、新喹诺酮类抗菌药物对嗜麦芽窄食假单胞菌具有,较高的抗菌活性,85,.,腹腔感染,腹透患者,肠道定植多、感染少,腹腔脓肿,肝脓肿、胆道感染,86,.,中枢神经系统感染,少见,新生儿或婴儿可见原发性脑膜炎,成人一般继发于颅脑外伤或手术后,异物植入是关键危险因素,HIV,患者见原发性报道,87,.,泌尿道感染,常继发于术后、异物植入、尿路梗阻患者,皮肤软组织感染,/,骨关节感染,开放性外伤或术后,88,.,嗜麦芽窄食单胞菌感染的防控,内源性感染控制：抗生素合理应用,外源性感染控制,强化手卫生,实施接触隔离,加强环境清洁与消毒,89,.,代谢影响,酸碱,气味,分泌物,颜色,耐药性,鲍曼不动杆菌,糖,NH,氨水气味,脓痰,不同菌种的单胞菌之间，不同菌株之间,最终成为超级细菌,铜绿假单胞菌,蛋白,HCN,苦杏仁味,黄绿，铜绿,同种不同菌株之间,克雷伯杆菌,脓痰（重）,同种不同菌株之间,嗜麦芽,脂肪,NH,氨水气味,同种不同菌株之间,大肠埃希（分型）,奇异变异杆菌,特殊臭味，分解蛋白,SH,少量有泡沫,葡萄球菌,黄色,金黄色葡萄球菌,金黄色,链球菌,（化脓性）,稀，易流动,链球菌（溶血性）,易变性由,G+G-,稀，易流动,粪肠球菌,屎肠球菌,迅速在所有菌种，不同菌株间传播,成为自由细菌,临床常见革兰氏阴性菌、阳性菌特性,90,.,谢谢,.,