从指南看老年糖尿病患者的治疗策略.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,从指南看老年糖尿病患者的治疗策略,2011,年,2030,年,世界总人口数,(,十亿,),7.0,8.3,成年人口数,(20-79,岁,十亿,),4.4,5.6,糖尿病,全球患病率,(%),8.3,9.9,糖尿病患病人数,(,百万,),366,552,国家,/,地区,2011,年,国家,/,地区,2030,年,1.,中国,90.0,1.,中国,129.7,2.,印度,61.3,2.,印度,101.2,3.,美国,23.7,3.,美国,29.6,4.,俄罗斯,12.6,4.,巴西,19.6,5.,巴西,12.4,5.,孟加拉国,16.8,6.,日本,10.7,6.,墨西哥,16.4,7.,墨西哥,10.3,7.,俄罗斯,14.1,8.,孟加拉国,8.4,8.,埃及,12.4,9.,埃及,7.3,9.,印度尼西亚,11.8,10.,印度尼西亚,7.3,10.,巴基斯坦,11.4,糖尿病患病人数,(20-79,岁,),排名前,10,位的国家,/,地区,单位,:,百万,糖尿病患病率,(%)(20-79,岁,),最新,IDF,流行病学数据显示：,20102030,年糖尿病在全球迅速流行,中国糖尿病患病人数已居世界第一,Diabetes Atlas,5th edition,IDF,2011.,我国老年人群糖尿病患病率显著增加,我国老年人的标准大于等于,60,岁,中华内科杂志,.2014;53(3):243-251,老年糖尿病的特点,患病率,高，以,2,型糖尿病为主,：,2010,年中国流行病学调查研究显示，我国,60,岁以上人群糖尿病,患病率,约,20.4%,，,70,岁以上人群糖尿病患病率约,22.0,%,以餐后血糖升高多,见,新,诊断老年,DM,患者单纯餐后血糖升高者占,50%,以上,合并症多，用药复杂,老年糖尿病患者常合并多种代谢紊乱，如血脂紊乱、高尿酸血症、高凝状态等，加之并存的各系统的疾病，导致用药品种和数量繁多，极易出现药物之间的相互作用,老年糖尿病的特点,老年糖尿病患者多伴有各重要脏器功能,减退,对,许多药物的代谢、效应和毒副作用与其他年龄段患者有着明显的,不同,。尤其是随着年龄的增长肾功能的减退可能导致降糖药物的缓慢蓄积，使得低血糖的发生率高达,35.5%,。肝功能的潜在减退导致各种药物,之间相互作用,，不仅影响治疗疗效，更为重要的是可能增加毒副作用,。,部分患者治疗依从性差,老年,DM,患者还可能出现一些特殊的表现,如,DM,性肌病、精神心理改变等,？,老年糖尿病究竟与其他年龄段的糖尿病管理有何不同,临床问题,谁是老年糖尿病的管理对象,如何进行功能评估和危险分层,建立个体化控制目标的依据,如何确定治疗方案,确定管理对象,什么是老年,什么是老年糖尿病,特殊性,在哪里,65,岁以上,70,岁以上,认知障碍,生活功能障碍或丧失,情绪障碍,社区,养老院,住院患者,临床问题,谁是老年糖尿病的管理对象,如何进行功能评估和危险分层,建立个体化控制目标的依据,如何确定治疗方案,评估,确定评估内容,建立评估方法,解读评估结果,IDF,建议的评估工具,评估结果,类别,1:,功能完全独立,类别,2:,功能依赖,类别,3:,生命末期照顾,亚类,A:,衰弱,亚类,B:,痴呆,指患严重疾病或恶性肿瘤，预期寿命小于,1,年,包括生活功能独立；没有主要的日常生活能力受损；不需要或仅需要极少生活照料,日常生活能力,ADL,：,穿衣,吃饭,梳洗,上厕所,控制大小便,移动,工具性日常生活活动能力,IADL,：,打电话,使用交通工具,购物、备餐、家务、洗衣、服药、理财,评估工具之衰弱及解读,FRAIL,评分：,3-5=,衰弱,1-2,衰弱前状态,F,atigue:,您感觉疲倦吗？,R,esistance:,您不能爬,一,段楼梯吗？,A,erobic:,您不能步行一个街区吗？,I,llnesses:,您是否患有,5,种以上疾病？,L,oss of weight:,您的体重在过去,6,月中你是否减轻,超过,5%,？,评估工具之痴呆量表及解读,临床问题,谁是老年糖尿病的理想管理对象？,如何进行功能评估和危险分层：,建立个体化控制目标的依据,如何确定治疗方案,根据功能状况，老年,2,型糖尿病患者的常规血糖目标,功能类别,常规,HbA1c,目标值,功能完全独立,7.0-7.5%/53-59 mmol/mol,功能依赖,7.0-8.0%/53-64 mmol/mol,衰弱,8.5%/70 mmol/mol,痴呆,8.5%/70 mmol/mol,生命末期照顾,避免有症状的高血糖,INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION,MANAGING OLDER PEOPLE WITH TYPE 2 DIABETES,GLOBAL GUIDELINE,（,2013,年）,老年,2,型糖尿病患者的,HbA1c,目标值,老年糖尿病治疗策略的优化新观点：,美国糖尿病协会,(ADA),和美国老年病学会,(AGS),发表的共识,个性化控制目标的制定,健康，极少伴随其他慢性疾病，无认知障碍，功能状态无受损。糖化血红蛋白控制目标可定为,7,5,病情复杂，伴多种慢性疾病，或日常活动能力有,2,项或更多项受损，或轻中度认知障碍。目标可能需要放宽到,8,以降低低血糖和跌倒风险,病情非常复杂健康状况很差，或伴终末期慢性疾病，或中重度认知障碍，或,2,项或更多项日常生活不能自理。目标定为,7.0%,生活方式管理,二线用药,三线用药,多次胰岛素注射,单药和,/,或联合治疗,联合治疗为主,联合治疗为主,或,老年,2,型糖尿病降血糖药物治疗路径,二甲双胍,-,糖苷酶抑制剂,DPP-4,抑制剂,胰岛素促泌剂,基础胰岛素,GLP-1,受体激动剂,格列酮类,预混胰岛素,短效胰岛素,速效胰岛素,基础胰岛素,速效胰岛素,+,基础胰岛素,短效胰岛素,+,基础胰岛素,所有的治疗均需建立在以下项目基础上,综合评估和危险分层,functional status,功能状态,Hypoglycaemia,低血糖,Hyperglycaemia and their consequences,高血糖及结果,Falls,跌倒,pain,疼痛,medicine related adverse events,药物相关不良反应,Cost consideration and cost benefit analysis(if available),经济,Level of comorbid illness and/or frailty,共病,/,衰弱,Life expectancy including when to implement palliative care,预期寿命,/,姑息,IDF 2,型糖尿病老年患者管理指南,一线治疗推荐：,二甲双胍（没有肾功能减退和其他禁忌时）,低血糖发生风险低的磺脲类（避免使用格列本脲）,DPP-4,抑制剂,老年患者,使用,DPP-4,抑制剂的耐受性良好,一天一次口服,，肾功能不全患者调整剂量后即可安全使用,低血糖,风险低,不引起胃肠道副作用的风险,心血管安全性良好,24,International Diabetes Federation.Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes(2013).Available at www.idf.org,老年糖尿病患者低血糖发生风险高,一项在德国进行的研究，对,2009,年,6,月至,2010,年,3,月间口服降糖药物治疗的,3810,名糖尿病患者低血糖事件进行回顾性分析，老年糖尿病患者低血糖发生率高,Bramlage et al.Cardiovascular Diabetology 2012,11:122,老年患者更易发生严重低血糖,3.0,3.5,4.0,2.5,动脉血糖（,mmol/L,）,年轻患者,感知低血糖阈值,发生严重低血糖阈值,老年人不仅对低血糖感知阈值下降,而且严重低血糖的阈值高于年轻人,Diabetes Care.1997 Feb;20,（,2,）,:135-41.,老年患者,0.00.2,0.80.1,P0.007,ACCORD,：,低血糖可能抵消2型糖尿病患者控制血糖获得的受益,研究第,1年,，强化,治疗组和标准治疗组糖化血红蛋白稳定的中位水平分别为6.4%和7.5%。但是发现,强化,治疗组的死亡率更高，导致平均随访3.5年后,中止强化,治疗（,强化,治疗组和标准治疗组的死亡率分别为5.0%和4.0%，,P,=0.04）。,ACCORD：治疗对血糖控制的影响,ACCORD：治疗对,全因死亡率,的影响,HbA,1c,(%),时间,(,年,),时间,(,年,),强化治疗,强化治疗,标准治疗,标准治疗,发生事件的患者,(%),Accord Study Group,NEJM,2008 358 24 2545,DPP-4,抑制剂治疗的特点,通过延长体内自身,GLP-1,的作用改善糖代谢,主要降低餐后血糖,对于老年患者有较多获益（,A,*）,低血糖风险很小,耐受性和安全性比较好,不增加体重,28,中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会,老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组,.,中华内科杂志,2014,53(3):243-251.,*,A,级 多个随机对照试验的,Meta,分析或系统评价；多个随机对照试验或,1,个样本量足够的高质量随机对照研究,2012 ADA/EASD,立场声明,DPP-4,抑制剂作用机制与特点,2012 ADA/EASD,共识指出，,DPP-4,抑制剂机制与特点如下,1,：,口服,DPP-4,抑制剂,增加活性,GLP-1,及,GIP,水平,1,2,DPP-4,抑制剂主要作用为,胰岛素与胰高糖素双调节,DPP-4,抑制剂,不增加体重,肠促胰素类药物,自身不会引起低血糖,Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2012 Jun;35(6):1364-79.,Deacon CF,Diabetes Obes Metab 2011;13:718.,2,型糖尿病患者中,GLP-1,的作用,依赖于葡萄糖,30,Nauck MA,et al.,Diabetologia.,1993;36:741-744.,*,P,.05,安慰剂,GLP-1,分钟,胰岛素,胰高血糖素,空腹血糖,250,150,5,250,200,100,50,40,30,20,10,0,mU/L,20,15,10,0,60,120,180,240,15.0,12.5,10.0,7.5,5.0,200,150,100,50,Infusion,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,mmol/L,mg/dL,pmol/L,pmol/L,当血糖达到正常值时,效应减弱,n=10,西格列汀一天一次给药,持续,24,小时，有效抑制,DPP-4,活性,DPP-4=,二肽基肽酶,-4,；,qd=,每日,1,次,a,DPP-4,抑制已校正样本稀释。,Alba M,et al.,Curr Med Res Opin,.2009;25:2507-2514.,给药后时间（小时）,0,1,2,4,6,8,12,16,24,DPP-4,抑制百分比（,%,）,a,0,20,40,60,80,100,西格列汀,100 mg qd,对健康受试者（,n=6,）进行的单剂量研究,260,250,240,230,220,210,200,190,180,170,160,150,140,130,120,110,西格列汀一天一次给药,能有效降低,24,小时血糖水平,32,DPP-4=,二肽基肽酶,-4,；,qd=,每日,1,次,a,DPP-4,抑制已校正样本稀释。,Alba M,et al.,Curr Med Res Opin,.2009;25:2507-2514.,安慰剂,西格列汀,100 mg qd,早餐,午餐,晚餐,7:30,给药,血糖水平（,mg/dL,）,8:00 13:00 19:00 0:00 7:00,第一天,第二天,时间,HbA,1c,的改变（,%,）,治疗组,vs.,安慰剂,研究，,n,WMD(95%CI),所有药物,20,-0.79(-0.90-0.68),磺脲类,3,-0.79(-1.15-0.43),格列奈类,2,-0.71(-1.24-0.18),噻唑烷二酮类药物,3,-1.00(-1.62-0.38),-,糖苷酶抑制剂,2,-0.65(-1.11-0.19),DPP-4,抑制剂,8,-0.79(-0.94-0.63),DPP-4,抑制剂与传统降糖药降糖疗效相似,研究共纳入,27,项时间为,12-52,周的随机对照临床研究，包括,11,198,名,2,型糖尿病患者，患者接受稳定剂量二甲双胍（,4,周且,1500mg,或最大耐受剂量）治疗，血糖不能有效控制，并加用其他非胰岛素降糖药治疗。,WMD=,加权均数差,weighted mean difference,Craig I.Coleman et al.JAMA.2010;303(14):1410-1418.,Meta,分析：,DPP-4,抑制剂在老年患者中更有效,一项,Meta,分析纳入了,44,项研究周期大于,21,周的随机对照临床试验，,DPP-4,抑制剂与安慰剂或活性药物对照，分析,24,周,HbA1c,。与安慰剂对照的,RCT33,项，回归分析显示，在老年人群中糖化降低更多,slope 0,.,017(0,.,029;0,.,005),p,=0,.,006;intercept 1.145(0.463;1.827),p,=0,.,001,。,Matteo Monami et al.,Diabetes Metab Res Rev 2011;,27:,362372.,总结,老年糖尿病的管理有其特殊性，易发生低血糖并且多伴有并发症和合并症,老年糖尿病治疗方案的选择应该个体化治疗，避免低血糖，同时重视患者安全,DPP-4,抑制剂治疗,2,型糖尿病,可以,显著降低血糖,，并且低血糖的风险小，耐受好，,是老年糖尿病用药的良好选择,