I类切口手术预防使用抗菌药物.ppt

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,*,I类切口手术围术期,预防用抗菌药物管理,外科手术部位感染（,SSI),延迟愈合,Hernia,Possible evisceration,Abscess,Fistula,Other procedures needed,后 果,增加手术部位感染的因素,宿主因素,老龄,肥胖,营养不良,糖尿病,免疫功能低下,合并其他感染,皮肤病,术前因素,侯手术日过长,备皮方式不当（刮毛）,预防使用抗菌药物不当,手术因素,皮肤消毒不当,急诊手术,植入物,留置引流管,手术技巧,无法预料的污染,环境因素,葡萄球菌感染或携带,术中人员,消毒剂污染,通风不良,灭菌不合格,常见手术预防用抗菌药物表,手术名称,抗菌药物选择,颅脑手术,第一、二代头孢菌素；头孢曲松,颈部外科（含甲状腺）手术,第一代头孢菌素,经口咽部粘膜切口的大手术,第一代头孢菌素，可加用甲硝唑,乳腺手术,第一代头孢菌素,周围血管外科手术,第一、二代头孢菌素,腹外疝手术,第一代头孢菌素,胃十二指肠手术,第一、二代头孢菌素,阑尾手术,第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑,结、直肠手术,第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑,肝胆系统手术,第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮,/,舒巴坦,胸外科手术,(,食管、肺,),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,心脏大血管手术,第一、二代头孢菌素,泌尿外科手术,第一、二代头孢菌素，环丙沙星,一般骨科手术,第一代头孢菌素,应用人工植入物的骨科手术,(,骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术,),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,妇科手术,第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑,剖宫产,第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）,2015,版,抗菌药物临床应用指导原则,主要内容,2.1 抗菌药物,治疗性,应用的基本原则,2.2 抗菌药物,预防性,应用的基本原则,2.2.1,非手术,患者抗菌药物的预防性应用,2.2.2,围手术期,抗菌药物的预防性应用,2.2.3,侵入性,诊疗操作抗菌药物预防应用,2.3 各类抗菌药物的适应证和注意事项,2.4,特殊人群,抗菌药物的应用,目录二,2.2.2,围手术期,抗菌药物的,预防,性应用,预防用药目的,-,预防手术部位感染,包括,浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染,不包括,与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染,2.2.2,围手术期,抗菌药物的,预防,性应用,围手术期预防用药原则,感染发生机会、后果严重程度,预防效果循证医学证据,对细菌耐药性的影响,经济学评估,手术切口类别,手术创伤程度,手术部位污染机会和程度,可能的污染细菌种类,手术持续时间,不用,用,抗菌药物预防不能代替无菌操作！,抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！,2.2.2,围手术期,抗菌药物的,预防,性应用,手术切口类别,切口类别,定义,类切口（清洁手术）,手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官,类切口（清洁污染手术）,上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等,类切口（污染手术）,造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者,类切口（污秽感染手术）,有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术,而目前我国在病案首页中将手术切口分为,、,、,类，参考本指导原则时应注意两种分类的区别,类,相当于本指导原则中,类,类,相当于本指导原则中,、,类,类,相当于本指导原则中,类,病案首页,0,类,系指,体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作,，其预防用药参考附录,3“,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议”,2.2.2,围手术期,抗菌药物的,预防,性应用,预防用药适应证,清洁手术（,类切口）：,手术部位无污染，通常,不需预防用抗菌药物,。,但在下列情况时可考虑,预防用药：,手术范围大、手术时间长、污染机会增加；,手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；,异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；,有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下,(,尤其是接受器官移植者,),、营养不良等患者。,2.2.2,围手术期,抗菌药物的,预防,性应用,预防用药适应证,清洁,-,污染手术（,类切口）：,手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，,需预防,用抗菌药物,。,污染手术（,类切口）,：,已造成手术部位严重污染，,需预防,用抗菌药物。,治疗性用药,污秽,-,感染手术（,类切口）,：,在手,术前即已开始治疗性应用抗菌药物,，术中、术后继续，不,属预防,应用范畴。,2.2.2,围手术期,抗菌药物的,预防,性应用,抗菌药物品种选择原则,根据手术具体情况综合考虑,选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种,尽量选择单一,抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用,头孢过敏者,：,G,+,菌,可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素,G,-,杆菌,可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类,针对MARS选用,万古霉素,预防感染时，应,严格控制,用药持续,时间,不应随意选用广谱抗菌药物,作为围手术期预防用药,严格控制氟喹诺酮类,药物作为外科围手术期预防用药,2.2.2,围手术期,抗菌药物的,预防,性应用,给药方案,给药途径：大部分为,静脉,输注，仅有少数为口服给药。,给药时机,：,静脉输注应在皮肤、黏膜切开前,0.5,1,小时,内或麻醉开始时给药,万古霉素,/,氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前,1,2,小时,开始给药,给药时机与手术部位感染率,感染率,%,给药时间（,H,）,14/369,5/699,5/1,009,2/180,1/61,1/41,1/47,15/441,0,1,2,3,4,3,2,1,0,1,2,3,4,5,Classen DC et al.N Engl J Med.1992;326:281286,2.2.2,围手术期,抗菌药物的,预防,性应用,给药方案,维持时间：覆盖时间包括手术全过程,手术时间较短（,2,小时）的清洁手术,术前给药一次,。,手术时间,3,小时或超过所用药物半衰期,2,倍以上，或成人出血量超过,1500ml,，,术中应追加一次,。,清洁手术预防用药,不超过,24,小时,，心脏手术可视情况延长至,48,小时。,清洁,-,污染手术和污染手术的预防用药时间亦为,24,小时,，污染手术必要时延长至,48,小时。,延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过,48,小时，耐药菌感染机会增加。,2.2.2,围手术期,抗菌药物的,预防,性应用,常见围手术期预防用抗菌药物的,品种选择（神经外科）,手术名称 切口类别(可能的污染菌),抗菌药物选择,脑外科手术,（清洁，无植入物）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第,一、二代头孢,菌素,3,，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素,脑外科手术,（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）,金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,第,一、二代头孢,菌素,3,5,甲硝唑,，或克林霉素+庆大霉素,脑脊液分流术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第,一、二代头孢,菌素,3,，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素,脊髓手术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第,一、二代头孢,菌素,3,2.2.2,围手术期,抗菌药物的,预防,性应用,手术名称 切口类别(可能的污染菌),抗菌药物选择,胸外科手术,(,食管、肺),金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,第,一、二代头孢,菌素,3,心血管手术,(,腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、,任何血管手术植入人工假体或异物,，,心脏手术,、,安装永久性心脏起搏器),金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第,一、二代头孢,菌素,3,，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素,胸外科,2.2.2,围手术期,抗菌药物的,预防,性应用,手术名称 切口类别 (可能的污染菌),抗菌药物选择,头颈部手术,（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜,）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第,一、二代头孢,菌素,3,乳腺手术,（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第,一、二代头孢,菌素,3,肝、胆系统及胰腺手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌),第,一、二代头孢,菌素/,头孢曲,松3 5甲硝唑，或头霉素类,胃、十二指肠、小肠手术,革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌),第,一、二代头孢,菌素,3,，或,头霉素类,结肠、直肠、阑尾手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌),第,一、二代头孢,菌素,3,5,甲硝唑，或头孢曲松 5甲硝唑,普外科,2.2.2,围手术期,抗菌药物的,预防,性应用,手术名称 切口类别(可能的污染菌),抗菌药物选择,皮瓣转移术,（游离或带蒂）或,植皮术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌,第,一、二代头孢,菌素,3,关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术,（应用或不用植入物、内固定物）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第,一、二代头孢,菌素,3,，,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素,外固定架植入术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第,一、二代头孢,菌素,3,截肢术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌,第,一、二代头孢,菌素,3,5,甲硝唑,开放骨折内固定术,骨科,2.2.2,围手术期,抗菌药物的,预防,性应用,手术名称 切口类别(可能的污染菌),抗菌药物选择,眼科手术,（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,局部应用,妥布,霉素或,左氧氟,沙星等,头颈部手术,(,经口咽部黏膜）,金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,第,一、二代头孢,菌素,3,5,甲硝唑,，或,克林霉素,颌面外科,（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第,一、二代头孢,菌素,3,耳鼻喉科,（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第,一、二代头孢,菌素,3,眼、耳鼻喉、口腔科,2.2.2,围手术期,抗菌药物的,预防,性应用,手术名称 切口类别,(,可能的污染菌,),抗菌药物选择,经直肠前列腺活检,革兰阴性杆菌,氟喹诺酮,类,4,泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术,（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及,经皮肾镜手术,革兰阴性杆菌,第,一、二代头孢,菌素,3,，或,氟喹诺酮,类,4,泌尿外科手术：涉及肠道的手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,第,一、二代头孢,菌素,3,，或,氨基糖苷,类,+,甲硝唑,有假体植入的泌尿系统手术,葡萄球菌属，革兰阴性杆菌,第,一、二代头孢,菌素,3,+,氨基糖苷,类，或,万古霉素,泌尿外科,2.2.2,围手术期,抗菌药物的,预防,性应用,手术名称 切口类别,(,可能的污染菌,),抗菌药物选择,经阴道或经腹腔子宫切除术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第,一、二代头孢,菌素,3,（经,阴道加用甲硝唑,），或,头霉素,类,腹腔镜子宫肌瘤剔除术,（使用举宫器）,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第,一、二代头孢,菌素,3,5,甲硝唑，,或,头霉素,类,羊膜早破或剖宫产术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第,一、二代头孢,菌素,3,5,甲硝唑,人工流产,-,刮宫术,引产术,革兰阴性杆菌，,肠球菌属，链球菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第,一、二代头孢,菌素,3,5,甲硝唑,，或,多西环素,会阴撕裂修补术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第,一、二代头孢,菌,3,5,甲硝唑,妇产科,2.2.2,围手术期,抗菌药物的,预防,性应用,图标注解：,1,所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。,2,胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、,或,类切口的妇产科手术，如果患者,对,-,内酰胺类抗菌药物过敏,，可用,克林霉素或氨基糖苷类,+,甲硝唑,。,3,有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为,头孢唑啉,，,第二代头孢菌素主要为,头孢呋辛,。,4,我国大肠埃希菌对,氟喹诺酮类,耐药率高，预防应用需,严加限制,。,5,表中“,”,是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。,2.2.3,侵入性诊疗,操作抗菌药物,预防,应用,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,血管,（,包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术,不推荐常规预防用药。对于7天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过24小时者，则应预防用药,第,一代头孢,菌素,主动脉内支架植入术,高危患者建议使用1次,第,一代头孢,菌素,下腔静脉滤器植入术,不推荐预防用药,先天性心脏病封堵术,建议使用1次,第,一代头孢,菌素,心脏射频消融术,建议使用1次,第,一代头孢,菌素,2.2.3,侵入性诊疗,操作抗菌药物,预防,应用,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术,通常不推荐，除非存在皮肤坏死,第,一代头孢,菌素,脾动脉、肾动脉栓塞术,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第,一代头孢,菌素,肝动脉化疗栓塞,（,TACE,）,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第,一、二代头孢,菌素,甲硝唑,肾、肺或其他,（除肝外）,肿瘤化疗栓塞,不推荐预防用药,子宫肌瘤,-,子宫动脉栓塞,术,不推荐,预防用药,2.2.3,侵入性诊疗,操作抗菌药物,预防,应用,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,食管静脉曲张硬化治疗,建议使用，用药时间不超过24小时,第,一、二代头孢,菌素,头孢过敏患者可考虑氟喹诺酮类,经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS),建议使用，用药时间不超过24小时,氨苄西林/舒巴坦,或,阿莫西林/克拉维酸,肿瘤的物理消融术,（包括射频、微波和冷冻等）,不推荐预防用药,经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术,建议使用,第,一、二代头孢,菌素,经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）,建议使用1次,第,二代头孢,菌素或,头孢曲松,2.2.3,侵入性诊疗,操作抗菌药物,预防,应用,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术,建议使用,第,一、二代头孢,菌素，或头霉素类,经皮内镜胃造瘘置管,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第,一、二代头孢,菌素,内镜黏膜下剥离术,（,ESD,）,一般不推荐预防用药,;,如为高危切除,(,大面积切除,术中穿孔等,),可以使用，不超过,24,小时,第,一、二代头孢,菌素,输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；,震波碎石术,术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药,氟喹诺酮,类；,SMX/TMP,；,第,一、二代头孢,菌素；,氨基糖苷,类,2.2.3,侵入性诊疗,操作抗菌药物,预防,应用,注：,1.,操作前半小时,静脉给药,。,2.,手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为,头孢唑啉,，第二代头孢菌素主要为,头孢呋辛,。,3.,在国内大肠埃希菌对,氟喹诺酮类,耐药率高，预防应用应,严加限制,。,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,腹膜透析管植入术,建议使用1次,第,一代头孢,菌素,隧道式血管导管或药盒置入术,不推荐预防用药,淋巴管造影术,建议使用1次,第,一代头孢,菌素,抗菌药物专项治理方案,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前,30,分钟至,2,小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。,I,类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过,30%,，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；,I,类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过,24,小时。,网络直报的数据,表,4,医疗机构抗菌药物临床应用指标数据上报表,表,5-1-1,医疗机构,I,类切口手术用药情况调查表（综合医院）,表,5-1-2-1,医疗机构,I,类切口手术用药情况调查表（综合医院）,2015,年四季度,I,类切口,出院科室,总例数,使用率,品种合理率,时机正确率,疗程合理率,创伤外科,157,86.62%,72.79%,97.79%,0.74%,耳鼻喉科,4,0.00%,肝胆外二科,14,28.57%,75.00%,75.00%,0.00%,肝胆外一科,24,66.67%,81.25%,25.00%,18.75%,关节外科,188,81.91%,87.66%,98.70%,8.44%,急诊科,1,100.00%,100.00%,0.00%,0.00%,脊柱外科,153,96.73%,79.73%,97.30%,23.65%,泌尿外科,13,7.69%,0.00%,0.00%,0.00%,脑神经重症医学科,6,100.00%,50.00%,50.00%,16.67%,普通外科,47,25.53%,41.67%,16.67%,8.33%,2015,年四季度,I,类切口,出院科室,总例数,使用率,品种合理率,时机正确率,疗程合理率,烧伤整形科,31,74.19%,95.65%,69.57%,17.39%,神经外二科,22,81.82%,55.56%,55.56%,5.56%,神经外一科,19,100.00%,94.74%,94.74%,26.32%,肾内科,22,9.09%,0.00%,0.00%,0.00%,手足外科,101,45.54%,23.91%,21.74%,41.30%,胸心外科,11,81.82%,22.22%,100.00%,11.11%,眼科,63,73.02%,84.78%,80.43%,17.39%,肿瘤二科,28,7.14%,50.00%,100.00%,0.00%,肿瘤一科,30,20.00%,83.33%,66.67%,50.00%,合计,935,69.52%,74.62%,84.15%,14.62%,目前存在的主要问题,1,、使用率过高（,69.52%,）,2,、术前,0.5-1,小时给药率不高（,84.15%,），有些科室术前一天开始给药,3,、品种选择不合理（,74.62%,）如使用酶抑制剂、氟喹诺酮类，或者口服给药,4,、疗程过长（,14.62%,），如取内固定用药,11,天,5,、眼科多为全身用药,6,、术前医嘱不规范,7,、需术中给药的未执行,Thank You!,