骨伤科流行病学研究.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骨伤科流行病学研究,前言,随着工业、交通及建筑业的高速发展以及自然环境的恶化，社会人口老龄化，随之而来的工业意外事故、交通事故、自然灾害的发生也随之增加，骨科创伤的患者也大量增加，不仅对人类的健康和生活质量构成更大威胁，同时也造成巨大经济损失，,已成为令人关注的重要公共卫生问题。,一 流行病学的概念、研究内容及研究方法,自从,1927,年流行病学的定义首次出现，大多数学者接受的定义是：,流行病学是研究人群中健康有关状况和事件的分布及其影响因素，并把这些研究的成果用于卫生学问题控制的科学。,（一）流行病学的概念,我国的学者在多年实践的基础上，结合国际流行病学发展的趋势，凝练出来的流行病学定义为,流行病学是研究疾病和健康状态在人群中的分布及其影响因素，以制定和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略和措施的科学。,（二）流行病学的主要研究内容,1,描述人群中疾病和健康状况的分布；,2,探讨影响人群中疾病发生、发展和转归的因素并提出防制策略；,3,完整揭示疾病的自然史；,4,探讨原因不明疾病的病因及其防制措施；,5,疾病预防，流行病学研究的最终目的是减少或消灭疾病，促进健康；,6,预防措施和防治策略效果评价。,（三）流行病学的研究方法,流行病学研究的基本原理是,群体中某种疾病或健康状况的概率是否高于理论概率,。流行病学的思维逻辑是首先“描述”疾病或健康状况的,“,分布”情况，进而提出问题，建立研究的假设。即疾病为什么在这些时间、这些地点和这些人群中发生？原因是什么？如何采取干预措施使疾病不发生和少发生？,（三）流行病学的研究方法,流行病学的研究总是,遵循发现问题、提出问题、分析问题和解决问题,的基本规律。理解了这些问题，就可以对流行病学的研究方法有更深刻的理解,（三）流行病学的研究方法,研究方法的分类方法有以下几种：,一、观察性研究,1,横断面研究,2,生态学研究,3,病例对照研究,4,队列研究,（三）流行病学的研究方法,二、实验性研究,1,随机对照临床实验,2,现场实验,3,社区干预和整群随机实验,4,类实验,三、理论性研究,1,理论流行病学,2,方法学研究,一、观察性研究,流行病学研究是在人群中进行研究的。流行病学总是先从观察疾病或健康状况在人群中的“分布”入手。,如实描述疾病或健康状况在没有人为干预下的实际状况。,描述疾病在哪些人群发生，在什么时间发生，在什么地点发生。进而比较不同人群、不同时间和不同地点疾病发生发展状况的差异，找出原因，为下一步采取人为干预，预防和控制疾病的发生，促进人群的健康提供依据,一、观察性研究,观察性研究,(observational,st,-,udy,),，它最,主要的特点是没有人为的干预。,即非实验研究,(non-,experim,-,ental,study),。观察性研究是检查结局与危险性之间的联系，包括描述性研究，描述疾病的频率和模式；以及分析性研究，研究疾病的决定因素和危险性。观察法是流行病学研究的基本方法,1,横断面研究,(cross-sectional study),横断面研究为一个时间断面上的研究，研究对象包括确定的人群中所有的个体或这个人群的一个代表性的样本，是一个时间点上人群疾病与暴露情况的,“快照”。,如在不同时间点进行相同的研究则称为重复横断研究。根据暴露和疾病情况将人群同时分类是横断面研究方法的本质,2,生态学研究,(ecologlcal Study),如果进行一项研究，分析单位不是个人而是一组人，这样的研究叫做生态学研究。根据研究的目的不同，生态学研究又分为生态比较研究,(,ecofogical,compari-son study),和生态趋势研究,(,ecologi,-,caltrend,study),。前者是比较不同人群中某疾病或健康状况的差别，以了解某疾病或健康状态在不同人群中的分布有无异同点，找到值得进一步研究的线索,2,生态学研究,(,ecologlcal,Study),后者是指连续观察,不同人群中某种疾病或健康状态的发生率或死亡率,，了解其变动趋势，为卫生决策和病因学研究提供依据。生态学研究的人群组可以是学校的班级、工厂、城镇，甚至国家的整个人群。唯一的要求是要有所研究人群暴露和疾病的两类信息，藉以比较各组人群中暴露与疾病是否相关，因此又叫相关性研究,(,corre,-,lation,study),3,病例对照研究,(CasecontrolStudy),病例对照研究的方法是选择一定数量的某病病例为病例组，另选一定数量的非某病者为对照，调查病例组与对照组中某可疑因素出现的频率并进行比较，来,分析该因素与疾病的联系,。根据病例与对照的匹配方式不同，又将病例对照研究分为三种类型，即,病例与对照不匹配、病例与对照匹配和巢式病例对照研究,4,队列研究,(cohort study),队列研究又称随访研究,(follow-up study),或前瞻性研究,(pro-spective study),。是将研究对象按可疑病因因素的有无或暴露程度分为若干组，前瞻性追踪观察一定期限，比较各组某病发病率或死亡率有无明显差别，从而,判断暴露因素与疾病的关系,的研究方祛,二、实验性研究,实验性研究,(experimental stuy,）的基本性质是在一定程度上掌握着实验条件，在控制一定条件的基础上，主动,给予研究对象某种人为的干预,。因此，实验性研究又称干预研究,(inter-ventional trial,）根据实验研究的对象和目的，实验研究又可以分为以下几种,:,1,随机对照临床实验,随机对照临床实验（,randomized controlled Clinical trial,，,RCCT,）该实验是以病人为研究对象，临床实验的目的是评价某种疾病的疗法或发现某种预防疾病结局如死亡或残疾的方法。,必须遵循随机、对照、双盲和大样本的原则,2,现场实验（,field trial,）,现场实验也叫人群预防实验。是以未患病的健康人或高危人群为研究对象进行干预试验。现场试验也是将研究对象随机分为两组，试验组施加干预措施，另一组不施加，观察和比较干预的效应。此研究中接受处理或某种预防措施的单位是个人，而不是群体或亚人群。因而现场试验通常比临床试验需要更多的研究对象，耗资也比较大。,2,现场实验（,field trial,）,由于研究对象不是病人，因此必须到“,现场,”,(,工作场所、家庭或学校等,),进行调查或建立研究中心并敦促研究对象去报告，这些特点增加了研究的费用。现场试验花费高，因此限制了它只能应用于常见病和严重疾病的预防研究。,3,社区干预和整群随机实验,社区干预试验又叫社区为基础的公共卫生试验,(communit based public health trial),。社区干预和整群随机试验都是,以社区为基础的现场干预试验的扩展,。二者概念上的区别在于干预的单位是个人还是群组。如疫苗是给个人的，但水加氟预防龋齿则不然，后者是针对每个水源内的全体人群而不是个人。因此水加氟预防龋齿应采用社区干预试验，选择整个社区进行试验，在社区基础上指定暴露。,3,社区干预和整群随机实验,有时亦可用较小的人群进行干预，如饮食干预以家庭为单位，环境干预以整个工厂或居民区为单位等。,4,类实验,(quasi-experiment),一个完整的现场研究应具备试验性研究的四个基本特点，,即设立对照、随机分组、人为干预、前瞻追踪,。如果一项实验研究缺少其中一个或几个特征，这种实验就称为类实验。实际工作中的类实验多指,不能满足随机分配的原则,时进行的实验研究，如临床上的干预试验，由于伦理和赫尔辛基宣言要求的需要，有时病人不能采用随机分组的原则，如是否手术，这时类试验可能是唯一的选择。,三、理论性研究,1,理论流行病学,(theoretical,epid,-,emiology,),，是利用流行病学调查所得到的资料，根据疾病流行的规律和已经掌握的生物学知识，建立有关的数学模型或用电子计算机仿真，进行理论研究。,三、理论性研究,2,方法学研究：方法学研究为流行病学本身的理论与方法的研究，因为流行病学本身也需要不断地发展与完善。例如，,20,世纪,70,年代之后，由于多因素研究方法的迅猛发展，流行病学需要统计学方法的支持，同时如何控制混杂因素也是必须解决的技术问题，此时分层分析和,logistic,模型便应运而生。,二 临床流行病学的概念及研究方法学,1938,年美国耶鲁大学,JohnR.Puang,首先提出,“,临床流行病学,”,这一概念，其主要内容是倡导应用流行病学的群体研究方法，重视疾病的社会性和社区性，强调流行病学与临床的紧密关系。,二 临床流行病学的概念及研究方法学,临床流行病学与传统的流行病学在方法学上有着密切的联系，它们都以群体作为研究对象，运用调查、统计、分析的方法去揭示疾病的分布规律以及影响分布的因素，从而制定相应的防治对策。,（一）临床流行病学的概念,临床流行病学（,clinical epidemiology),是流行病学与临床医学相结合而形成的一门新兴的临床医学基础科学，它同时还吸收社会医学、卫生统计学等有关理论，创新了临床科研的严格设计、衡量和评价的临床科研方法学。,（一）临床流行病学的概念,是从患者的个体诊治扩大到相应患病群体的研究，探讨疾病的病因、诊断、治疗和预后的整体性规律，力求研究结果的真实性，获得研究的结论有充分的科学依据和防病治病的重要实用价值，是临床医生从事医学科学研究和指导临床医疗实践，用以制定计划、解释结果和指导临床决策的方法学。,（一）临床流行病学的概念,临床流行病学的理论原则和方法学均可广泛用于临床各个学科和专业，包括中医骨伤科，目的在于促进临床医学的进步，合理的利用有限的医药资源，提高医疗质量，因而具有临床医学的普遍意义。,（二）临床流行病学研究的方法学,1,设计（,design),是指临床研究或观察方法的总体规划，常用的临床医学设计方案有,随机对照试验,（,randomized controlled,trial,RCT,),、,回顾性队列研究,（,retrospective cohort study),、,病例,-,对照研究,（,case-control study),、,横断面调查,（,cross-sectional study),、,前后对照研究,（,before-after study),、,描述性研究,（,descriptive study,如病例分析、病例报告等）。,（二）临床流行病学研究的方法学,2,衡量,(measurement),是确定适当的度量措施和合理的度量指标，以期能客观地表达人群中的健康和疾病状况及有关现象的一整套方法，包括硬指标和软指标。,（二）临床流行病学研究的方法学,3,评价（,evaluation),又称评价性鉴定（,critical appraisal,),，是运用科学的方法制订出一定的规则，以分析、确定临床的研究或资料是否能反映事物的真实性而且具有可应用性。评价的内容着重有以下三点,A,临床意义的评价,B,研究结果的统计学分析和评价,C,研究结果的卫生经济学的评价,（二）临床流行病学研究的方法学,目前，加拿大麦克马斯特大学（,McMaster University,）有关专家已系统地归纳了各种评价指标，并获得国际上的高度重视，主要有下面,6,条标准来评价各种有关防治措施效果,A,是否采用了真正的随机方法分配观察对象到实验组和对照组,B,是否报告了所有临床上的有关结局,C,所研究的对象是否具有一定的代表性，报道的研究结果是否具 有普遍性,D,是否同时考虑了统计学意义和临床意义,E,介绍的治疗措施是否切实可行,F,结论是否来自于被纳入研究的全部对象,（三）临床流行病学,-DME,方法的基础,临床流行病学,-DME,所制订的用于指导临床科研的原则、程序和方法涉及面甚广，归纳起来主要有以下方法为基础。,以群体为对象的研究方法,概率论的推断方法,严格的逻辑推断法,三 流行病学研究在骨伤科的应用,骨伤科流行病学研究主要包括以下几个方面：,1,骨伤科病因的流行病学研究,2,骨伤科疾病人群发病率的研究,3,骨伤科疾病干预措施的研究,1,骨伤科病因的流行病学研究,从骨科创伤的原因来看，首要原因是交通事故，占,45.0,；其次为摔倒或滑倒，占,29.5,；其后为建筑物上跌落，占,7.1,。在交通伤所致骨折方面，以中青年男性为主，机动车是造成人员伤亡的主要原因，每年的,1,2,月和,7,10,月是交通伤发生的高峰阶段。但,70,岁以上老年人骨科创伤主要原因是跌倒，主要危险因素是骨质疏松等,1.2,骨科创伤个人生活方式流行病学研究,在饮食上，饮酒对于所有的致命的伤害都是最重要的危险因素。在机动车辆的碰撞中发现致死者有,41,的发现了血中有肯定的酒精含量。我国的一些相关研究也显示酒后驾车发生交通事故的危险性是非酒后驾车的,3.59,倍。酒精对创伤的流行病学有复杂的影响,1.2,骨科创伤个人生活方式流行病学研究,研究显示长期饮酒有导致股骨头坏死可能，所以酒精虽然对个体的生理和生化效果还很难猜测，但对它的干预能明显地降低继发的创伤，它的地位没有充分地被评估,1.2,骨科创伤个人生活方式流行病学研究,在维生素的补充方面，主要因为其对骨代谢的影响而成为骨折的影响因子。其中,维生素,D,能促进钙的吸收，,减少钙的流失而增强骨的强度而减少骨折的发生。通过,meta,分析显示维生素,D,对运动或在某机构治疗的老年健康个体能减少,20,的跌倒风险。近年对维生素,K,越来越重视。研究发现,维生素,K,促进骨形成代谢,，减少骨量丢失，抑制软骨钙化。这有利于骨强度而减少骨科创伤,1.3,骨质疏松越来越成为骨科创伤重要的危险因素,目前中国还没有比较确切的骨质疏松症流行病学资料,，据推测，我国现有骨质疏松症患者约,9000,万，到,2010,年将达到,1.2,亿，到,21,世纪中叶将超过,2.1,亿。骨质疏松症发生后，如不进行治疗或治疗方法不正确，会带来严重后果。因此,骨质疏松症流行病学调查是目前的重点,2,骨科创伤流行病学的重点,在骨科创伤中，,骨折是骨科创伤流行病学研究的重点,。因此调查骨折发生的规律及相关危险因素，并制定相应的预防和治疗对策，有利于降低伤残率,3,骨伤科流行病学中重点人群的预防,随着社会的发展，老年人口在社会中的比重越来越大，这一人群一直是骨科创伤关注的重要对象。老年人的骨折其发生受多种因素制约，其中,跌落和骨质疏松是老年人骨折的,2,个最主要原因,。但是我国目前对老年人骨折发生状况以及危险因素的研究尚不多见,3,骨伤科流行病学中重点人群的预防,应该尽早探索我国老年人骨折发生的流行规律和危险因素,，制定相应的干预措施，降低骨折的发生，这将促进老年人生活质量的提高，并减少治疗老年人骨折的医疗费用,THANKS,