内分泌科病例分析教学.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,内分泌科病例讨论,2016.5,.,患者,XXX,，男，,27,岁，由家人送入急诊室。因“乏力、纳差,2,天，腹痛、呕吐半天”就诊。近,2,天发现患者诉乏力，纳差。今晨患者不能起床，主诉腹痛，呕吐,3,次。,.,还需补充哪些病史,.,1,型糖尿病病史,3,年，平时不规则胰岛素降糖治疗，血糖波动较大。,近,5,天感咽痛，稍咳嗽。饮水量较前增多。,否认其他重大疾病史，否认服用其他药物或毒物史。,腹痛为脐周痛为主，呕吐为为内容物，无呕血。,无尿频、尿急、尿痛，尿量多。今日大便一次，成形。,.,体温,36.8,脉搏,105,次,/,分 呼吸,25,次,/,分 血压,95/65mmHg,神志欠清，嗜睡，深大呼吸,.,还需补充哪些病史,.,无怕热、多汗，无心慌，无手抖,无高血压病史。平时不监测血压,否认饮酒史，否认服用其他药物史,今晨起时神志清，可对话。无肢体抽搐。未发现单侧肢体无力,无头痛，无喷射性呕吐,.,体格检查应该注意什么,.,皮肤呈脱水貌,无颈项强直,无神经定位体征,咽部体检不配合。心肺系统检查无其他异常,腹部无膨隆，腹软，无压痛、反跳痛，可闻及肠鸣音,.,该患者还可能有的典型体征是什么？,呼吸烂苹果味,.,初步诊断,.,糖尿病性酮症 酸中毒昏迷,1,型糖尿病,呼吸道感染,临床上对原因不明的恶心、呕吐、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味、血压低、尿量多者，不论是否存在糖尿病病史，均应想到糖尿病酮症酸中毒的可能,.,鉴别诊断,.,昏迷鉴别,其他类型糖尿病昏迷,低血糖昏迷,-,高渗高血糖综合征,-,乳酸酸中毒,-,其他疾病所致昏迷,血糖低于,2.8mmol/l,无酸中毒样大呼吸，血糖往往更高，达到或超过,33.3mmol/l,，有效血浆渗透压,320mOsm/l,，尿酮体阴性或弱阳性,往往有慢性缺氧性疾病，肝肾功能障碍、饮酒，或服用双胍类，尤其是苯乙双胍类病史，血乳酸,5mmol/l,，阴离子间隙,18mmol/l,（尿毒症、脑血管意外、脑炎、中毒等）,需注意有时糖尿病酮症酸中毒与其他所致昏迷疾病共存的可能,.,有效血浆渗透压（,mOsm/L,）,=2,（,Na,+,+K,+,)+,血糖,阴离子间隙,AG=Na+,Cl-+HCO3-,AG,的正常值为,10-14mmol/l,，平均值为,12mmol/l,.,腹痛鉴别,右侧肺炎、急性心梗,急性胰腺炎、急性胆囊炎、阑尾炎、消化性溃疡穿孔、,急性胃肠炎等,.,应该立即进行哪些检验？,.,静脉血糖,血气分析,尿常规,血常规,大便常规,电解质、肾功能,淀粉酶,心肌标志物,肝功能,末梢血糖,甲状腺功能,.,应该立即进行哪些检查？,.,全胸片,腹部,B,超,头颅,CT,肺部,CT,头颅,MRI,心电图,.,该患者末梢血糖,Hi,，可排除以下哪种疾病,低血糖昏迷,糖尿病酮症酸中毒,高渗高血糖综合征,糖尿病乳酸性酸中毒,.,该患者尿常规示酮体,4+,，酮体包括什么,草酰乙酸,-,羟丁酸,乙酰乙酸,丙酮,.,该患者尿常规示酮体,4+,，提示以下哪种疾病,低血糖昏迷,糖尿病酮症酸中毒,高渗高血糖综合征,糖尿病乳酸性酸中毒,.,该患者血气分析示,PH7.01,，,PCO2 10mmhg,，,HCO,3,3mmol/l,ABE 1.0mmol/l,SBE 1.0mmol/l,乳酸,1.0mmol/l,，,可排除以下哪种疾病,低血糖昏迷,糖尿病酮症酸中毒,高渗高血糖综合征,糖尿病乳酸性酸中毒,.,该患者生化示血钾,6.3mmol/l,，钠,130mmol/l,，氯,94.6mmol/l,，二氧化碳,5.0mmol/l,葡萄糖,36.8mmol/l,，尿素氮,11.1mmol/l,，肌酐,179umol/l,，可排除以下哪种疾病,低血糖昏迷,糖尿病酮症酸中毒,高渗高血糖综合征,糖尿病乳酸性酸中毒,.,该患者生化示血钾,6.3mmol/l,，钠,130mmol/l,，氯,94.6mmol/l,，二氧化碳,5.0mmol/l,葡萄糖,36.8mmol/l,，尿素氮,11.1mmol/l,，肌酐,179umol/l,，结合前面检查，以下哪个不是患者高钾原因,厌食、呕吐,血液浓缩,肾功能减退时,K,+,滞留,酸中毒致,K,+,从细胞内转移到细胞外,胰岛素作用不足,渗透性利尿,.,该患者生化示血钾,6.3mmol/l,，钠,130mmol/l,，氯,94.6mmol/l,，二氧化碳,5.0mmol/l,葡萄糖,36.8mmol/l,，尿素氮,11.1mmol/l,，肌酐,179umol/l,，结合前面检查，患者肾功能异常原因是什么,肾灌注量减少,严重失水,血容量减少,微循环障碍,.,该患者血常规示,WBC 11.110,9,N 85%,，是否一定提示感染,是,否,.,进一步诊断,.,糖尿病酮症酸中毒昏迷,1,型糖尿病,电解质紊乱,急性肾功能不全,呼吸道感染,.,根据实验室结果，,DKA,诊断依据是什么,.,如血糖,11.1mmol/l,伴酮尿和酮血症，血,PH,7.3,及（或）血碳酸氢根,15mmol/l,，可诊断为,DKA,.,该患者酸中毒严重程度如何？,.,DKA,分度,糖尿病酮症酸中毒,轻度：,PH7.3,和,/,或碳酸氢根,15mmol/l,中度：,PH7.2,和,/,或碳酸氢根,10mmol/l,重度：,PH7.1,和,/,或碳酸氢根,5mmol/l,.,该患者治疗原则是什么？,.,糖尿病酮症酸中毒,尽快补液以恢复血容量,纠正失水状态,降低血糖,纠正电解质及酸碱平衡,积极寻找和消除和诱因，防治并发症，降低病死率,.,补液的原则是什么？,.,注意监测血压、心率、尿量、末梢循环等情况调整输液方案,补液,糖尿病酮症中毒,先快后慢,先盐后糖,补液量,补充胶体,按体重的10%估计,1-2,小时内输入,0.9%,氯化钠,1000-2000ml,，前4小时输入所计算失水量的1/3，余下24小时补入,先用0.9%氯化钠，血糖降至13.9 mmol/L后改用5%葡萄糖,有低血压或休克，快速输液升压无效者可用胶体溶液,.,胰岛素治疗的原则是什么？,.,胰岛素治疗中要加强血糖监测，及时处理可能发生的低血糖,胰岛素治疗,糖尿病酮症中毒,种类,初始剂量,使用方法,血糖下降速度,持续静滴，必要时可静脉注射首次负荷剂量1020U短效胰岛素,短效胰岛素,0.1U/kg/h,每小时3.9 6.1mmol/L为宜,.,补碱的原则是什么？,.,纠正酸碱平衡失调,糖尿病酮症中毒,慎重补碱,补碱不易过多、过快,补碱方法,等渗碳酸氢钠（1.25-1.4%）溶液或将5%碳酸氢钠84ml加注射用水至300ml配成1.4%等渗液，一般仅给,1-2,次,补碱指征：pH 7.1，HCO3 5 mmol/L,补碱过多、过快，可产生不利影响，包括脑脊液反常性酸中毒加重，组织缺氧加重，血钾下降和反跳性碱中毒,.,补钾的原则是什么？,.,纠正电解质失调,糖尿病酮症中毒,积极补钾,补钾应根据血钾和尿量,定期监测血钾和尿量,血钾正常或降低，尿量40ml/h，立即补钾,血钾高于正常或尿量30ml/h，暂缓补钾,DKA纠正后常规口服补钾数天,.,还应注意什么？,.,休克,严重感染,心力衰竭、心律失常,肾衰竭,脑水肿,预防吸入性肺炎,处理诱发病和防治并发症,糖尿病酮症中毒,.,良好的护理是抢救,DKA,的重要环节,护理,糖尿病酮症中毒,.,密切观察病情，防止病情恶化,密切监测血糖、尿糖、血酮、尿酮、酸碱、电解质等指标,补液，鼓励大量饮水,皮下、静脉使用短效或超短效胰岛素治疗,注意电解质平衡,有感染等诱因应对症治疗,尿酮转阴后可按常规糖尿病治疗,治疗小结,糖尿病酮症中毒,.,谢 谢,.,.,