内科学高血压幻灯片.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/3/9,#,第五章,高血压,第一节,原发性高血压,第二节 继,发性高血压,重点难点,熟悉,了解,掌握,原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断、危险分层和治疗原则,常见的继发性高血压,常用降压药物种类及特点,降压药物的选择和联合用药原则,高血压急症的治疗,原发性高血压的发病机制,高血压病的几种特殊临床类型,内科学（第,9,版）,原发性高血压,第一节,以体循环动脉压升高为主要临床表现的,心血管综合征,心脑血管疾病的最重要的危险因素,常与其他心血管危险因素共存,可损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能,最终导致这些器官的功能衰竭,原发性高血压,（,primary hypertension,）,内科学（第,9,版）,分类,收缩压,舒张压,正常血压,120,和,80,正常高值血压,120,139,和（或）,80,89,高血压,140,和（或）,90,1,级高血压（轻度）,140,159,和（或）,90,99,2,级高血压（中度）,160,179,和（或）,100,109,3,级高血压（重度）,180,和（或）,110,单纯收缩期高血压,140,和,55,（男性）；,65,（女性）,吸烟,糖耐量受损和（或）空腹血糖受损,血脂异常,TC,5.7mmol/L,（,220mg/dl,）或,LDL-C3.3mmol/L,（,130mg/dl,）或,HDL-C1.0mmol/L,（,40mg/dl,）,早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性,55,岁，女性,38mm,或,Cornell,（,RaVL+SV3,）,2440mmms,；,超声心动,LVMI,男性,125g/m,2,，女性,120g/m,2,颈动脉超声,IMT,0.9mm,或动脉粥样硬化斑块,颈股动脉,PWV,12m/s,ABI0.9,eGFR60ml,（,min1.73m,2,）,或血肌酐轻度升高,115,133mol/L,（,1.31.5mg/dl,，男性）,107,124mol/l,（,1.21.4mg/dl,，女性）,尿微量白蛋白,30,300mg/24,h,或白蛋白,/,肌酐,30mg/g,脑血管病,脑出血，缺血性脑卒中，,短暂性脑缺血发作,心脏疾病,心肌梗死，心绞痛，冠状动脉血运重建，慢性心力衰竭,肾脏疾病,糖尿病肾病，肾功能受损，,肌酐,133mol/L,（,1.5mg/dl,，男性），,124mol/L,（,1.4mg/dl,，女性）,尿蛋白,300mg/24h,周围血管病,视网膜病变,出血或渗出，视乳头水肿,糖尿病,（十三）高血压的鉴别诊断,肾脏病变,肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾血管病变,内分泌疾病,原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤等,血管病变,主动脉缩窄、多发性大动脉炎,颅脑病变,颅内肿瘤、颅内压增高,其他,睡眠呼吸暂停综合征、高原病、红细胞增多症、药物,主要目的：最大限度地降低心血管病死亡和病残的总危险,治疗原则：不仅仅是降压,根据心血管危险分层（低危、中危、高危、很高危）确定治疗方案,干预所有可逆的心血管病危险因素（高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病等）,处理存在的各种临床情况（心、脑、肾、血管）,（十四）高血压治疗的目的与原则,1.,血压控制目标值,一般应,140/90mmHg,糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或冠心病患者，血压控制目标值,130/80mmHg,老年收缩期高血压：收缩压控制于,150mmHg,以下，如果能够耐受可降至,140mmHg,以下,我国的临床研究显示依那普利联合叶酸较单用依那普利降低高血压患者首发脑卒中风险,2.,治疗性生活方式干预,减少食盐摄入,运动,合理膳食,控制体质量,戒烟,限酒,3.,药物治疗,高血压,2,级或以上患者,高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症患者,血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效控制者,同时应该兼顾多重危险因素控制,4.,降压药物治疗原则,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力,增加降压效果，减少不良反应,使用每日给药,1,次，有效平稳控制,24,小时血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压,小剂量开始，根据需要，逐步增量,小剂量,优选长效制剂,个体化,联合应用,5.,利尿剂,包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类,适用于轻、中度高血压,能增强其他降压药物的疗效,噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用,保钾利尿剂可引起高血钾,袢利尿剂主要用于合并肾功能不全的高血压病人,6.,受体阻滞剂,包括选择性（,1,）、非选择性（,1,与,2,）和兼有,受体拮抗三类,适用于不同严重程度高血压病人，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛、慢性心力衰竭患者,不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷,禁忌：急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞病人禁用,7.,钙拮抗剂（,CCB,）,分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类,起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用,对血脂、血糖等无明显影响，服药依从性较好,开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿,非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用,8.,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,降压起效缓慢，,3,4,周时达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强,特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、心房颤动、蛋白尿、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者,不良反应：刺激性干咳和血管性水肿,高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超过,3mg/dl,的病人慎用，应定期监测血肌酐及血钾水平。,9.,血管紧张素,受体拮抗剂（,ARB,）,降压作用起效缓慢，持久而平稳，,6,8,周达最大作用,作用持续时间能达到,24,小时以上,低盐饮食或与利尿剂联合使用能增强疗效,治疗对象和禁忌与,ACEI,相同，不引起刺激性干咳,（十五）特殊类型高血压,老年高血压,儿童青少年高血压,妊娠高血压,顽固性高血压,高血压急症和亚急症,1.,老年高血压临床特点,收缩压增高，舒张压降低，脉压增大,血压波动性大,1,）血压晨峰现象增多,2,）体位性低血压和餐后低血压者增多,血压昼夜节律异常多见,假性高血压增多,2.,老年高血压治疗原则,老年高血压患者的血压应降至,150,90mmHg,以下，如能耐受可降至,140,90mmHg,以下,对于,80,岁以上的高龄老年人的降压的目标值为,150,90mmHg,老年高血压降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压,在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压,对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗,3.,儿童青少年高血压,儿童高血压以原发性高血压为主，表现为轻、中度血压升高，没有明显的临床症状,与肥胖密切相关，近一半儿童高血压病人可发展为成人高血压,左心室肥厚是儿童原发性高血压最突出的靶器官损害，占儿童高血压的,10,40,儿童中血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是继发性高血压的首位病因,4.,顽固性高血压,使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗（一般应该包括利尿剂），血压仍未能达到目标水平,使用四种或四种以上降压药物血压达标也应考虑为顽固性高血压。,5.,顽固性高血压常见原因,假性难治性高血压,血压测量错误,“白大衣现象”,患者治疗依从性差,老年人假性难治性高血压,以下情况应怀疑有无假性难治性高血压,血压明显升高而无靶器官损害,降压治疗后在无血压过度下降时产生明显的头晕、乏力等低血压症状,肱动脉处有钙化证据；肱动脉血压高于下肢动脉血压,重度单纯性收缩期高血压,生活方式未获得有效改善,降压治疗方案不合理：在降压治疗方案中一般应包括利尿剂,药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药、拟交感胺类药物、三环类抗抑郁药、环胞素、促红细胞生成素,容量超负荷,胰岛素抵抗,继发性高血压,睡眠呼吸暂停低通气综合征,肾动脉狭窄,原发性醛固酮增多症,其他,6.,顽固性高血压的治疗,充分评估可能的原因，针对病因治疗,提高依从性,有效生活方式干预,选用适当的联合方案,ACEI,或,ARB,CCB,噻嗪类利尿剂,扩血管药减慢心率药利尿剂,螺内酯或,受体阻滞剂或交感神经抑制剂,调整联合用药方案：在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案,器械治疗：,CPAP,和,RDN,（十六）高血压急症和亚急症,高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过,180/120mmHg,），伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。通常需要使用静脉降压药物。,高血压亚急症是指血压明显升高但不伴严重临床症状及进行性靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。一般口服药物治疗即可。,区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。,1.,治疗原则,迅速降低血压,控制性降压,初始阶段（数分钟到小时内）血压控制目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的,25,随后小时内将血压降至较安全水平，一般为,160/100,g,左右,如果可耐受，临床情况稳定，随后,24,48,小时逐步降至正常水平,如果降压后发现有重要器官缺血表现，血压降低幅度应更小。在随后的,1,2,周内，再将血压逐步降到正常水平,2.,降压药选择与应用,硝普钠,硝酸甘油,尼卡地平,拉贝洛尔,继发,性高血压,第二节,继发性高血压,1.,肾脏疾病,腺垂体功能亢进,肾小球肾炎,绝经期综合征,慢性肾盂肾炎,3.,心血管病变,先天性肾脏病变,（,多囊肾,）,主动脉瓣关闭不全,继发性肾脏病变,（,结缔组织病，糖尿病肾病，肾淀粉样变等,）,完全性房室传导阻滞,主动脉缩窄,肾动脉狭窄,多发性大动脉炎,肾肿瘤,4.,颅脑病变,2.,内分泌疾病,脑肿瘤,Cushing,综合征,（,皮质醇增多症,）,脑外伤,嗜铬细胞瘤,脑干感染,原发性醛固酮增多症,5.,睡眠呼吸暂停综合征,肾上腺性变态综合征,6.,其他,甲状腺功能亢进,妊娠高血压综合征,甲状腺功能减退,红细胞增多症,甲状旁腺功能亢进,药物,（,糖皮质激素，拟交感神经药，甘草,）,筛查对象,中、重度血压升高的年轻病人,症状、体征或实验室检查有怀疑线索者,降压药联合治疗效果差,恶性高血压患者,