难治性高血压的诊断与处理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,难治性高血压的诊断和处理,一、定义,难治性高血压（,RH,）指,3,种抗高血压药物应用足量后血压仍未达标的高血压，或至少需要,4,种药物或以上药物才达标者。,三种药物中是包含噻嗪类利尿剂在内的抗高血压药。,二,、,诊断,原因筛查三步走,（一）,判断是否是假性高血压、白大衣高血压。,（二）,寻找影响高血压治疗的原因和并存症。包括：,1,患者服药的依从性；,2,，降压药选择不当（剂量、联合应用）；,3,，联合应用其它药物的影响；,4,，未改变生活方式；,5,，容量负荷过重（包括肾功能受损）；,6,，慢性疼痛、长期焦虑等,（三）有无继发性高血压的线索可寻？,年龄过小或老年发病,新近发生的高血压而进展较快者,血压升高与靶器官损害不匹配（包括对心、脑、肾、眼底改变等）,青年高血压脑卒中,高血压伴低血钾、伴肥胖或消瘦,阵发性高血压,严重鼾症者,四肢血压超出常理的变化,大血管区闻及血管杂音,（四）启动继发性高血压的筛查,病况,RH,中的患病率,诊断试验,治疗,证据,OSAHS,6070%,多导睡眠监测,CPAP,高,原醛,7,20,血,Ald/PRA,螺内酯、手术,高,肾动脉狭窄,2,24,双侧肾多普勒,选择性肾,A,造影后介入或手术,高,肾实质疾病,1,2,血尿检、影像学,病因治疗，药物,高,药物、酗酒,2,4,病史收集,停用,中,甲状腺病,1,TSH,、,T3,、,T4,等,基础病治疗,中,嗜铬细胞瘤,1,血尿儿茶酚胺、影像学检查,手术,中,主动脉缩窄,1%,MRI,、,DSA,动脉造影,手术,中,三、生活方式干预,限制钠盐：,1.7,克,/,日，使诊所血压下降,5/3mmHg;1.1,克,/,日，使血压下降,23/9mmHg,每天至少有氧健身运动,30,分钟，通过,8,12,周，使血压下降,6/3mmHg,。,四、,RH,处理流程建议（七步法）,1,，,排除假性和白大衣高血压；如血压,130/80,，评估摄钠量、成瘾药物、降压药审核、依从性,5,，如不达标，查血钾,Ald/PRA,、睡眠监测、肾动脉,B,超、,CT,，甲功系列,2,，,HBPM,、,ABPM,监测,4,，如,eGFR30ml/min,用氯噻嗪，如,30ml/min,血钾不高，加用螺内酯等四线药物,7,，如血压不降，加用五线药,五、药物治疗方案,首先是一线三种药物联合应用，并且进行剂量调整；,如不能达标，可加用第四种药物,如不适应，或有不良反应、禁忌症，可选用第五线类药物使用。,降压一线药,三种,利尿剂（排钾）,排钾 利尿剂,剂量范围,次,/,日,不良反应,特殊适应症,证据,噻嗪类,氢氯噻嗪,12.5,50,1,1,低钠低钾低血容量,ISH,开始,高,吲达帕胺,1.25,5,1,2,血尿酸、,美托拉宗,2.5,10,1,血糖升高,氯噻酮,12.5,25,1,3,肾功不全,襻利尿剂,呋塞米,20,160,2,低钾,低容量肾功不全,心衰进展,CKD,中,托拉塞米,2.5,80,1,2,一线降压药,保钾利尿剂、,D-CCBs,药物,剂量,次,/,日,不良反应,特殊适应症,证据,保钾利尿剂,阿米洛利,5,20mg,1,高血钾,中,氨苯蝶定,25,100,1,肾功不全,D-CCBs,氨氯地平,2.5,10,1,下肢水肿,ISH,高,非洛地平,2.5,20,1,2,牙龈增生,尼卡地平,30,120,2,硝苯地平,30,120,1,西尼地平,5,10,1,2,少,拉西地平,2,46,1,少,乐卡地平,10,20,1,少,贝尼地平,48,1,少,一线降压药,ND-CCBs,、,ACEIs,NDP-CCBs,地尔硫卓,120,540 mg/d,1,次,/,日,下肢水肿传导阻滞,SVT,中,维拉帕米,120,480,1,牙龈增生、心衰,ACEIs,贝那普利,10,80,1,2,咳嗽、高钾、血管性水肿,CHF,、,CKD,高,卡托普利,25,150,2,3,依那普利,2.5,40,1,2,福辛普利,10,80,1,2,赖诺普利,10,40,1,2,培多普利,4,16mg,1,雷米普利,2.5,20,1,奎那普利,5,80,1,群多普利,1,8mg,1,一线降压药,ARBs,药物,剂量范围（天）,次,/,日,不良反应,特殊适应症,证据,ARBs,氯沙坦,25,100 mg/d,2,高血钾,CHF,、,CKD,高,缬沙坦,80,320,1,2,厄贝沙坦,150,300,1,2,坎地沙坦,4,32mg,1,替米沙坦,20,80,1,奥美沙坦,5,40,1,依普沙坦,400,800,1,2,阿奇沙坦,40,80,1,四线,降压药,药物,剂量范围,次,/,日,不良反应,特殊适应症,证据,盐皮质素受体拮抗剂,螺内酯,12.5,400 mg,1,2,高血钾、低容量、肾损,CHF,原醛,高,依普利酮,25,100,1,2,心梗后心功不全,五线,降压药,种类,药物,剂量,mg/,日,次,/,日,反应,强适应症,证据,肾素抑制剂,阿利吉仑,75,300,1,高钾、腹泻,无,中,B-Bs,阿替洛尔,25,100,1,心率减慢,高,倍他洛尔,5,20,1,AVB,比索洛尔,2.5,20,1,美托洛尔,50,450,2,3,心梗,美托（琥）,50,200,1,2,心衰,普奈洛尔,40,180,2,支气管痉挛、抑郁,拉贝洛尔,200,400,2,卡维地洛,6.25,50,2,种类,药物,剂量,/,日,次,/,日,不良反应,强适应症,证据,a,受体阻滞剂,多沙唑嗪,1,16mg,1,体位低血压,嗜铬细胞瘤,中,哌唑嗪,1,40mg,2,3,特拉唑嗪,1,20mg,1,前列腺增生,酚苄明,20,120mg,血管扩张药,肼屈嗪,10,200,2,心动过速,LE,现象,无,中,米诺地尔,25,100,1,水肿、多毛,经导管肾交感神经射频消融术,对,顽固性高血压，药物治疗不能达标者，而肾动脉无狭窄，未做过肾血管介入治疗、肾功能良好，可试行此术。,目前，对其疗效，尚未获肯定。,以上讲课内容参考：,Vongpatanasin W,，,Resistant Hypertansion,JAMA;network,2014,6.4,谢谢！,