冠心病患者用药情况的病例讨论.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1例冠心病患者用药情况的病例讨论,1,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,患者：傅某某,住院号：,3,83135,性别：,男,年龄：,31岁,体重：,100,kg,身高：,168cm,CR-S：142umol/L,Ccr,：94.245,ml/min,GFR,：,28.167ml/min,BMI,：35,.,431,kg/m2,主诉：,反复胸闷2年余，加重伴气促1月,入院时间：,2015.0,8,.,1,4,基本资料,2,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,既往史,:,痛风史10余年，长期服用甲泼尼龙、塞来昔布、秋水仙碱、别嘌醇,个人史：,吸烟史15年，1包,/,天，饮酒史10余年，3两,/,天,过敏史、家族史,:,无特殊,3,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,现病史,4天前：,上述症状再次发作，伴恶心；就诊于外院，心电图：窦性心律；心脏彩超：左室松弛减退，LVEF值正常；口服药物治疗（具体不详）,1月前：,胸闷频率增多，伴气促，多于休息发作，持续时间最多半小时；未予特殊处理,2年前：,突发胸闷、呈阵发性、局限于心前区、巴掌大，伴大汗淋漓，持续20分钟；未予特殊处理,4,体格,辅助,入院检查,T36.2,C，P82次/分，R20次/分，BP130/70mmHg，呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿,心电图：窦性心律，大致正常心电图,心脏彩：,左室松弛减退,，LVEF值正常,胸部CT：双侧胸闷增厚，中度脂肪,WBC：15.41*10,9,/L，,BNP正常，,DD：574.6ng/ml,LDH：773U/L，,5,双侧胸膜增厚,冠心病：不稳定性心绞痛可能,中度脂肪肝,痛风,高血压病？,入院诊断,6,诊治过程（D1）,病情、主要检查：同上；,主要治疗药物：,阿司匹林,肠溶片(拜阿斯匹灵)0.1g po qd,氯吡格雷,片(泰嘉)75mg po qd,硝酸异山梨酯片 5mg po tid,阿托伐他汀钙,片(立普妥)40mg po qn,美托洛尔缓释片 47.5mg po qd,苯磺酸氨氯地平片 5mg po qd,奥美拉唑,肠溶片 20mg po qd,泮托拉唑,肠溶片(潘妥洛克)40mg ac qd,甲泼尼龙,片 16mg po qd,那屈肝素钙注射液 6150iu ih q12h,7,问题一,该患者入院初期给予他汀类强化治疗的必要性？后期剂量如何调整？,8,强化治疗的定义：,大剂量和（或）大幅度降低LDL-C值的他汀治疗。,急性期强化治疗,长期强化治疗,他汀剂量的强化，建议使用说明书推荐的,最大耐受剂量,，目的是,保护心肌、降低围术期心肌梗死,和主要不良心脏事件的发生率,达到治疗目标的强化，建议,LDL-C1.8 mmol/L或降幅大于50%,，目的是降低近、远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后,2014急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识，中国介入心脏病学杂志，2014年1月第22卷第1期,9,2014急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识，中国介入心脏病学杂志，2014年1月第22卷第1期,10,问题一：该患者入院初期给予他汀类强化治疗的必要性？后期剂量如何调整？,入院24小时内，肝功血脂：TG 5.53mmol/l、CHOL 8.23mmol/l、,LDL-C 5.65mmol/l,、APOB 160.58mg/dl,入院诊断：,考虑冠心病：不稳定性心绞痛可能,已有循证证据显示ACS患者强化他汀治疗总体安全性良好，获益远大于风险；,故入院时给予患者阿托伐他汀（40mg qn）强化治疗是必要的,2014急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识，中国介入心脏病学杂志，2014年1月第22卷第1期,11,问题一：该患者入院初期给予他汀类强化治疗的必要性？后期剂量如何调整？,剂量调整,维持原剂量,当LDL-C水平3,ULN,，,CK5,ULN,，,应停用他汀，待肝酶正常后再考虑继续或换用他汀治疗,；,01,02,03,2014急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识，中国介入心脏病学杂志，2014年1月第22卷第1期,12,问题一：冠心病患者入院初期使用他汀类强化治疗的必要性，以及如何进行后期剂量的调整？,根据2007年不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南指出在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件。因此ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。,13,诊治过程8.15（D2）,病情：患者病情较前好转，无胸闷、胸痛、气喘、心悸，心率80次/分，血压152/90mmHg,主要检查：肝功血脂：ALT 59.7U/L，GGT 109U/L；糖化血红蛋白正常。,治疗方案改变：停：,奥美拉唑,肠溶片 20mg ac qd,那屈肝素钙注射液 6150iu ih q12h,14,问题二,氯吡格雷与PPI联合使用时，PPI如何选择？该患者PPI选择是否合理？,15,问题二：氯吡格雷与PPI联合使用时，PPI如何选择？该患者PPI选择是否合理？,本身并不具有抗血小板活性，而是在,肝脏内通过CYP,450,2C19酶系催化作用,，氧化水解成活性代谢产物，产生抗血小板作用。,氯吡格雷片,在肝脏中的氧化代谢也是由CYP,450,2C19酶系催化完成,PPI,两者代谢都通过CYP2C19酶，理论上,同时使用氯吡格雷和PPI会产生竞争性抑制,16,CYP4502C19的活性直接影响氯吡格雷的疗效；,不同PPI的生物利用度及对CYP2C19 的亲和力不同,因此对氯吡格雷的抑制程度也不同；,研究发现5种PPI对CYP2C19均具有竞争性抑制作用，其中,奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑作用最明显，泮托拉唑和雷贝拉唑的抑制作用最低。,双联抗血小板治疗时，如需合用PPI，建议,连续使用不超过6个月，此后可换用H2RA或间断使用PPI。,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012 更新版).中华内科杂志 2013;52:264-270；,质子泵抑制剂对氯吡格雷疗法临床结局的影响及机制，世界华人消化杂志 2015年3月28日;23(9):1447-1453；,问题二：氯吡格雷与PPI联合使用时，PPI如何选择？该患者PPI选择是否合理？,17,2008年美国心脏病学会基金会/美国胃肠病学会/美国心脏学会（ACCF/ACG/AHA）降低抗血小板治疗和非类固醇类抗炎药（NSAID）胃肠道风险专家共识推荐，在,双联抗血小板治疗基础上常规予以PPI治疗,。,1,2013年美国ACCF及AHA急性ST段抬高心梗指南指出，由于,对消化道出血的顾虑远高于对药物相互作用的担忧,，从临床净效益出发，可考虑联用氯吡格雷与PPI,2,问题二：使用氯吡格雷与PPI联合使用时，PPI如何选择，注意事项？,18,问题二：氯吡格雷与PPI联合使用时，PPI如何选择？该患者PPI选择是否合理？,患者入院前长期服用,“,甲泼尼龙、别嘌醇和奥美拉唑,”,，入院给予阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板抗凝，考虑联合PPI预防消化道不良反应，由于奥美拉唑与氯吡格雷相互作用较大，会降低其疗效，使得血栓不良事件增加，故第二天停用奥美拉唑改用影响不明显的泮托拉唑，属合理,若出院继续使用，建议连续使用不超过6个月，此后可换用H2RA或间断使用PPI,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012 更新版).中华内科杂志 2013;52:264-270；,质子泵抑制剂对氯吡格雷疗法临床结局的影响及机制，世界华人消化杂志 2015年3月28日;23(9):1447-1453；,19,诊治过程8.18（D5）,病情：患者病情较前好转，无胸闷、胸痛、气喘、心悸；诉,今日第一趾关节疼痛,。心率80次/分，血压130/90mmHg,主要检查：14碳呼气试验+试剂示HP阴性；心脏彩超：左室舒张功能下降；胸片、糖化血红蛋白、OGTT试验正常；,治疗方案改变：停：甲泼尼龙片 16mg po qd,加：甲泼尼龙片 8mg po qd,秋水仙碱片,0.5mg po tid,20,问题三,该患者痛风药物的选择是否合理，以及生活教育？,21,高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识，中华内分泌代谢杂志2013年11月第29卷第11期,22,问题三：该患者痛风药物的选择是否合理，以及生活教育？,患者今日第一趾关节疼痛，考虑痛风急性发作；由于平时使用别嘌醇，在,控制急性痛风发作时,须同时应用秋水仙碱或其他非甾体抗炎药,尤其是在治疗开始的几个月内；,75%的患者在用秋水仙碱后12h-18h后见效，90%的患者在用后24h-48h疼痛消失，疗效持续48h-72h；,故给予加用,“,秋水仙碱片 0.5mg tid,”,属合理,高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识，中华内分泌代谢杂志2013年11月第29卷第11期,23,问题三：该患者痛风药物的选择是否合理，以及生活教育？,痛风患者首选非药物治疗，对其生活方式教育很重要，meta分析显示,饮食治疗大约可以降低10%-18%的血尿酸,；,嘱多饮水,：,每日摄入足量水（2500ml/d）,保证尿量在500ml/d以上,最好2000ml/d；,戒烟限酒:,嘱其马上戒烟，禁啤酒和白酒,如饮红酒宜适量；,坚持运动,控制体重:,每日中等强度运动30min以上，嘱其减肥,使体重控制在正常范围，,最好达到70kg,。,Singh JA,Reddy SG,KundukulamJ.Risk factors for gout and prevention:asystematicreviewoftheliterature.CurrOpinRheumatol,2011,23:192-202;,高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识，中华内分泌代谢杂志2013年11月第29卷第11期,24,问题三：该患者痛风药物的选择是否合理，以及生活教育？,d）,饮食控制：以低嘌呤食物为主；,高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识，中华内分泌代谢杂志2013年11月第29卷第11期,25,诊治过程8.26（D13）,病情：患者病情较前好转，无胸闷、胸痛、气喘、心悸，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心率80次/分，血压130/90mmHg,主要检查：14碳呼气试验+试剂示HP阴性；心脏彩超：左室舒张功能下降；胸片、糖化血红蛋白、OGTT试验、,冠脉CTA正常,；,治疗方案改变：停：,甲泼尼龙片,8mg,po qd,美托洛尔缓释片 47.5mg po tid,氯吡格雷片(泰嘉),75mg po qd,硝酸异山梨酯片,5mg po tid,加：,甲泼尼龙片,4mg,po qd,美托洛尔缓释片 23.75mg po tid,26,问题四,糖皮质激素如何停药，此患者停药方案是否合理？,27,糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下，易出现停药反应和反跳现象。,停药反应,反跳现象,长期中或大剂量使用糖皮质激素时，,减量过快或突然停用可出现,肾上腺皮质功能减退样症状，,轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，,危重者甚至发生肾上腺皮质危象，,需及时抢救。,在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可,使原发病复发或加重,，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。,2011,年糖皮质激素类药物临床应用指导原则,28,问题四：糖皮质激素如何停药，此患者停药方案是否合理？,患者入院前长期大量服用甲泼尼龙，由于无相应适应症，所以入院后给予患者逐渐减量直至停药，并注意观察有无相关不良反应；,入院前20mg qd,D1,16mg qd,D5 8mg qdD13 4mg qd；且患者停药期间无明显不良反应，属合理；,29,诊治过程9.2（D13）,出院带药：,苯磺酸氨氯地平片 5mg qd,阿托伐他汀钙片 40mg qn,泮托拉唑钠肠溶片 40mg ac,别嘌醇片 0.1g tid,多潘立酮片 10mg tid,秋水仙碱片 0.5mg tid,阿司匹林肠溶片 0.1g qd,美托洛尔缓释片 23.75mg qd,30,谢谢！,31,问题一：该患者入院初期给予他汀类强化治疗的必要性？后期剂量如何调整？,问题二：氯吡格雷与PPI联合使用时，PPI如何选择？该患者PPI选择是否合理？,问题三：该患者痛风药物的选择？以及生活教育？,问题四：糖皮质激素如何停药，此患者停药方案是否合理？,32,