甲状腺与心血管.ppt

甲状腺与心血管病的关系甲状腺与心血管病的关系1.甲状腺分左、右两叶，位甲状腺分左、右两叶，位甲状腺分左、右两叶，位甲状腺分左、右两叶，位甲状腺分左、右两叶，位甲状腺分左、右两叶，位于甲状于甲状于甲状于甲状于甲状于甲状软软软骨下方、气管的骨下方、气管的骨下方、气管的骨下方、气管的骨下方、气管的骨下方、气管的两旁，中两旁，中两旁，中两旁，中两旁，中两旁，中间间间以峡部相以峡部相以峡部相以峡部相以峡部相以峡部相连连连。峡部有峡部有峡部有峡部有峡部有峡部有时时时向上伸出一椎体向上伸出一椎体向上伸出一椎体向上伸出一椎体向上伸出一椎体向上伸出一椎体叶，可与舌骨相叶，可与舌骨相叶，可与舌骨相叶，可与舌骨相叶，可与舌骨相叶，可与舌骨相连连连。每个每个每个每个每个每个侧侧侧叶叶叶叶叶叶长长长4-5cm4-5cm4-5cm4-5cm4-5cm4-5cm，宽宽宽2-2-2-2-2-2-2.5cm2.5cm2.5cm2.5cm2.5cm2.5cm，厚，厚，厚，厚，厚，厚2-3.5cm2-3.5cm2-3.5cm2-3.5cm2-3.5cm2-3.5cm，重，重，重，重，重，重约约约30-50g30-50g30-50g30-50g30-50g30-50g，右叶比左叶稍大。，右叶比左叶稍大。，右叶比左叶稍大。，右叶比左叶稍大。，右叶比左叶稍大。，右叶比左叶稍大。甲状腺解剖甲状腺解剖2.甲状腺由两甲状腺由两甲状腺由两甲状腺由两甲状腺由两甲状腺由两层层层被膜：内被膜：内被膜：内被膜：内被膜：内被膜：内层层层被膜叫被膜叫被膜叫被膜叫被膜叫被膜叫甲状腺固有被膜；外甲状腺固有被膜；外甲状腺固有被膜；外甲状腺固有被膜；外甲状腺固有被膜；外甲状腺固有被膜；外层层层被膜又叫被膜又叫被膜又叫被膜又叫被膜又叫被膜又叫甲状腺外科被膜甲状腺外科被膜甲状腺外科被膜甲状腺外科被膜甲状腺外科被膜甲状腺外科被膜 甲状腺两叶的背面，在两甲状腺两叶的背面，在两甲状腺两叶的背面，在两甲状腺两叶的背面，在两甲状腺两叶的背面，在两甲状腺两叶的背面，在两层层层被膜被膜被膜被膜被膜被膜间间间的的的的的的间间间隙内，有甲状旁腺。隙内，有甲状旁腺。隙内，有甲状旁腺。隙内，有甲状旁腺。隙内，有甲状旁腺。隙内，有甲状旁腺。甲状腺解剖甲状腺解剖3.甲状腺激素的合成与分泌甲状腺激素的合成与分泌n n 碘的碘的碘的碘的摄摄取：取：取：取：甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺滤滤泡泡泡泡细细胞主胞主胞主胞主动摄动摄碘，碘，碘，碘，浓浓集碘（碘集碘（碘集碘（碘集碘（碘泵泵）甲状腺中碘化物甲状腺中碘化物甲状腺中碘化物甲状腺中碘化物浓浓度度度度为为血中血中血中血中25252525倍，甲亢倍，甲亢倍，甲亢倍，甲亢时为时为血中的血中的血中的血中的250250250250倍倍倍倍n n 碘的活化和酪氨酸碘化：碘的活化和酪氨酸碘化：碘的活化和酪氨酸碘化：碘的活化和酪氨酸碘化：碘化物碘化物碘化物碘化物经过经过氧化氧化氧化氧化酶酶的作用的作用的作用的作用 活性碘活性碘活性碘活性碘 与甲状腺球蛋白酪氨与甲状腺球蛋白酪氨与甲状腺球蛋白酪氨与甲状腺球蛋白酪氨酸残基酸残基酸残基酸残基结结合合合合 生成生成生成生成MITMITMITMIT，DITDITDITDITn n 缩缩合（耦合（耦合（耦合（耦联联）：）：）：）：2 DIT T4 2 DIT T4 2 DIT T4 2 DIT T4；DIT+MIT T3 DIT+MIT T3 DIT+MIT T3 DIT+MIT T3 （过过氧化氧化氧化氧化酶酶）n n 释释放：放：放：放：胞胞胞胞饮饮作用，将作用，将作用，将作用，将TGTGTGTG吞入吞入吞入吞入细细胞内，胞内，胞内，胞内，经经蛋白水解蛋白水解蛋白水解蛋白水解酶酶水解后水解后水解后水解后释释放放放放T3,T4T3,T4T3,T4T3,T4n n代代代代谢谢途径：途径：途径：途径：1.1.1.1.肝肝肝肝肾肾代代代代谢谢 20%2.20%2.20%2.20%2.脱碘脱碘脱碘脱碘 80%80%80%80%4.甲状腺激素的作用甲状腺激素的作用n n 维维持生持生持生持生长发长发育育育育甲状腺激素分泌不足甲状腺激素分泌不足甲状腺激素分泌不足甲状腺激素分泌不足:呆小症呆小症呆小症呆小症(cretinism)(cretinism)(cretinism)(cretinism)粘液性水粘液性水粘液性水粘液性水肿肿n n 促促促促进进代代代代谢谢和增加和增加和增加和增加产热产热，增加，增加，增加，增加BMRBMRBMRBMRn n 提高交感提高交感提高交感提高交感 肾肾上腺系上腺系上腺系上腺系统统的感受性的感受性的感受性的感受性 对对儿茶酚胺敏感性增加儿茶酚胺敏感性增加儿茶酚胺敏感性增加儿茶酚胺敏感性增加 神神神神经过经过敏、震敏、震敏、震敏、震颤颤、心跳加快，血、心跳加快，血、心跳加快，血、心跳加快，血压压升高升高升高升高5.下丘下丘脑-垂体垂体-甲状腺甲状腺轴调节图TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲状腺素释放激素TSH:thyroid stimulating hormone,促甲状腺素:刺激刺激:抑制抑制下丘下丘脑垂体垂体甲状腺甲状腺甲状腺激素甲状腺激素6.甲亢性心甲亢性心脏病病n n概念概念 是指甲状腺功能亢是指甲状腺功能亢是指甲状腺功能亢是指甲状腺功能亢进时进时，甲状腺素，甲状腺素，甲状腺素，甲状腺素对对心心心心脏脏的直接的直接的直接的直接或或或或间间接作用所致的心接作用所致的心接作用所致的心接作用所致的心脏扩脏扩大、心房大、心房大、心房大、心房纤颤纤颤、心、心、心、心绞绞痛痛痛痛甚至心肌梗死、病甚至心肌梗死、病甚至心肌梗死、病甚至心肌梗死、病态窦态窦房房房房结综结综合征和心肌病等一合征和心肌病等一合征和心肌病等一合征和心肌病等一系列心血管症状和体征的一种内分泌代系列心血管症状和体征的一种内分泌代系列心血管症状和体征的一种内分泌代系列心血管症状和体征的一种内分泌代谢谢紊乱性紊乱性紊乱性紊乱性心心心心脏脏病。病。病。病。7.发病机制病机制n n甲状腺激素甲状腺激素甲状腺激素甲状腺激素对对心心心心脏脏的作用的作用的作用的作用 甲状腺激素甲状腺激素甲状腺激素甲状腺激素对对心心心心脏脏的的的的间间接作用接作用接作用接作用 高代高代高代高代谢谢状状状状态态，循，循，循，循环环血容量增加，心血容量增加，心血容量增加，心血容量增加，心脏负脏负荷增加。回荷增加。回荷增加。回荷增加。回心血量增多，肺心血量增多，肺心血量增多，肺心血量增多，肺动动脉及右心室脉及右心室脉及右心室脉及右心室压压力增加，右心衰常力增加，右心衰常力增加，右心衰常力增加，右心衰常见见。甲状腺激素甲状腺激素甲状腺激素甲状腺激素对对心心心心脏脏的直接作用的直接作用的直接作用的直接作用 a.a.a.a.心肌心肌心肌心肌细细胞膜内胞膜内胞膜内胞膜内侧侧面有甲状腺素受体，加速心肌代面有甲状腺素受体，加速心肌代面有甲状腺素受体，加速心肌代面有甲状腺素受体，加速心肌代谢谢和耗氧和耗氧和耗氧和耗氧过过程，增加程，增加程，增加程，增加细细胞胞胞胞钙贮钙贮存，存，存，存，兴奋阈兴奋阈降低，易降低，易降低，易降低，易发发生生生生心律失常。心律失常。心律失常。心律失常。b.b.b.b.心肌代心肌代心肌代心肌代谢过谢过程改程改程改程改变变。甲状腺素可激活心肌。甲状腺素可激活心肌。甲状腺素可激活心肌。甲状腺素可激活心肌细细胞上胞上胞上胞上ATPATPATPATP酶酶，使，使，使，使cAMPcAMPcAMPcAMP增加，增加心增加，增加心增加，增加心增加，增加心脏脏-受体受体受体受体对对儿茶酚胺的儿茶酚胺的儿茶酚胺的儿茶酚胺的敏感性，敏感性，敏感性，敏感性，对对缺氧的敏感性增加，缺氧的敏感性增加，缺氧的敏感性增加，缺氧的敏感性增加，导导致冠状致冠状致冠状致冠状动动脉脉脉脉痉挛痉挛，心心心心绞绞痛。痛。痛。痛。8.发病机制病机制 c.c.c.c.甲状腺素的直接作用可使心甲状腺素的直接作用可使心甲状腺素的直接作用可使心甲状腺素的直接作用可使心脏脏活活活活动动加加加加强强即心率即心率即心率即心率加快，心肌收加快，心肌收加快，心肌收加快，心肌收缩缩力增力增力增力增强强和心肌耗氧量增加。初期和心肌耗氧量增加。初期和心肌耗氧量增加。初期和心肌耗氧量增加。初期具有适具有适具有适具有适应应意意意意义义，长长期期期期处处于疲于疲于疲于疲劳劳状状状状态态，使心肌，使心肌，使心肌，使心肌对对缺缺缺缺氧敏感性增加，造成心肌收氧敏感性增加，造成心肌收氧敏感性增加，造成心肌收氧敏感性增加，造成心肌收缩缩力减退。力减退。力减退。力减退。d.d.d.d.甲状腺激素作用于心肌，可引起一定的病理性甲状腺激素作用于心肌，可引起一定的病理性甲状腺激素作用于心肌，可引起一定的病理性甲状腺激素作用于心肌，可引起一定的病理性改改改改变变，如心肌内淋巴，如心肌内淋巴，如心肌内淋巴，如心肌内淋巴细细胞与嗜酸胞与嗜酸胞与嗜酸胞与嗜酸细细胞浸胞浸胞浸胞浸润润、脂肪、脂肪、脂肪、脂肪浸浸浸浸润润，纤维变纤维变性，甚至局灶性坏死，成性，甚至局灶性坏死，成性，甚至局灶性坏死，成性，甚至局灶性坏死，成为为甲亢性甲亢性甲亢性甲亢性心肌病。心肌病。心肌病。心肌病。n n肾肾上腺素活性增上腺素活性增上腺素活性增上腺素活性增强强 肾肾上腺素和儿茶酚胺敏感性增加，出上腺素和儿茶酚胺敏感性增加，出上腺素和儿茶酚胺敏感性增加，出上腺素和儿茶酚胺敏感性增加，出现现心心心心动过动过速速速速及心律失常。及心律失常。及心律失常。及心律失常。9.临床表床表现n n甲亢的甲亢的临床表床表现1.1.甲亢的症状体征甲亢的症状体征甲亢的症状体征甲亢的症状体征2.2.淡漠型甲亢无明淡漠型甲亢无明淡漠型甲亢无明淡漠型甲亢无明显显症状体征症状体征症状体征症状体征10.临床表床表现n n心血管系心血管系统的表的表现1.1.常常常常见见症状：心悸，症状：心悸，症状：心悸，症状：心悸，轻轻度呼吸困度呼吸困度呼吸困度呼吸困难难2.2.常常常常见见体征：体征：体征：体征：收收收收缩压缩压上升，舒上升，舒上升，舒上升，舒张压张压略下降，脉略下降，脉略下降，脉略下降，脉压压差增大。差增大。差增大。差增大。颈动颈动脉搏脉搏脉搏脉搏动动、水冲脉、股、水冲脉、股、水冲脉、股、水冲脉、股动动脉脉脉脉枪击枪击音和毛音和毛音和毛音和毛细细血血血血管搏管搏管搏管搏动动征。征。征。征。心尖搏心尖搏心尖搏心尖搏动动增增增增强强，收，收，收，收缩缩期震期震期震期震颤颤 心音亢心音亢心音亢心音亢进进，心前区收，心前区收，心前区收，心前区收缩缩期期期期杂杂音音音音 心率加快，甲亢危象心率加快，甲亢危象心率加快，甲亢危象心率加快，甲亢危象时时可达可达可达可达180-200180-200180-200180-200次次次次/分分分分11.临床表床表现3.3.具有具有具有具有诊诊断意断意断意断意义义的心血管表的心血管表的心血管表的心血管表现现 心心心心脏扩脏扩大：以右室大：以右室大：以右室大：以右室扩扩大大大大为为主，合并心衰主，合并心衰主，合并心衰主，合并心衰时时心心心心脏脏增大更明增大更明增大更明增大更明显显呈球形，肺呈球形，肺呈球形，肺呈球形，肺动动脉段可明脉段可明脉段可明脉段可明显显突出。突出。突出。突出。心律失常：房心律失常：房心律失常：房心律失常：房颤颤，占甲亢病人的，占甲亢病人的，占甲亢病人的，占甲亢病人的10-20%10-20%10-20%10-20%，占甲亢心的，占甲亢心的，占甲亢心的，占甲亢心的50-50-50-50-90%90%90%90%。发发病率与甲亢病程呈正相关。病率与甲亢病程呈正相关。病率与甲亢病程呈正相关。病率与甲亢病程呈正相关。特点：特点：特点：特点：a.a.a.a.多多多多为阵发为阵发性，病程性，病程性，病程性，病程长长达数年而心功能代达数年而心功能代达数年而心功能代达数年而心功能代偿偿良好。良好。良好。良好。b.b.b.b.多多多多为为快速房快速房快速房快速房颤颤，心室率，心室率，心室率，心室率130130130130次次次次/分以上分以上分以上分以上 c.c.c.c.对对洋地黄制洋地黄制洋地黄制洋地黄制剂剂效果差，不易使心室率减慢效果差，不易使心室率减慢效果差，不易使心室率减慢效果差，不易使心室率减慢 d.d.d.d.甲亢治愈后房甲亢治愈后房甲亢治愈后房甲亢治愈后房颤颤多可消失，但病程多可消失，但病程多可消失，但病程多可消失，但病程长长，失代，失代，失代，失代偿偿期甲亢者，房期甲亢者，房期甲亢者，房期甲亢者，房颤颤不易消失。老年人的房不易消失。老年人的房不易消失。老年人的房不易消失。老年人的房颤顽颤顽固性，常伴有其固性，常伴有其固性，常伴有其固性，常伴有其他疾病。他疾病。他疾病。他疾病。12.临床表床表现 窦窦性心性心性心性心动过动过速：占甲亢的速：占甲亢的速：占甲亢的速：占甲亢的80-100%80-100%80-100%80-100%，特征：静息，特征：静息，特征：静息，特征：静息或睡眠或睡眠或睡眠或睡眠时时均快，体力活均快，体力活均快，体力活均快，体力活动时动时加重。加重。加重。加重。对对洋地黄制洋地黄制洋地黄制洋地黄制剂剂效果差。效果差。效果差。效果差。其他心律失常：期前收其他心律失常：期前收其他心律失常：期前收其他心律失常：期前收缩缩、房扑、病、房扑、病、房扑、病、房扑、病态窦态窦房房房房结结综综合征、房室合征、房室合征、房室合征、房室传导传导阻滞、阻滞、阻滞、阻滞、预预激激激激综综合征甚至阿斯合征甚至阿斯合征甚至阿斯合征甚至阿斯综综合征。合征。合征。合征。严严重室性心律失常少重室性心律失常少重室性心律失常少重室性心律失常少见见。同一患者可有二种以上心律失常并存或先后出同一患者可有二种以上心律失常并存或先后出同一患者可有二种以上心律失常并存或先后出同一患者可有二种以上心律失常并存或先后出现现，当甲亢控制后多可完全消失。当甲亢控制后多可完全消失。当甲亢控制后多可完全消失。当甲亢控制后多可完全消失。13.临床表床表现 心力衰竭：心力衰竭：心力衰竭：心力衰竭：a.a.a.a.甲亢伴有心律失常尤其是甲亢伴有心律失常尤其是甲亢伴有心律失常尤其是甲亢伴有心律失常尤其是阵发阵发性心性心性心性心动过动过速、房速、房速、房速、房扑或房扑或房扑或房扑或房颤时颤时，心衰的，心衰的，心衰的，心衰的发发生率生率生率生率显显著增加，著增加，著增加，著增加，约约占甲亢占甲亢占甲亢占甲亢心的心的心的心的3.5%-28.6%3.5%-28.6%。b.b.合并其他器合并其他器合并其他器合并其他器质质性心性心性心性心脏脏病如冠心病、病如冠心病、病如冠心病、病如冠心病、风风心病，也心病，也心病，也心病，也易易易易发发生心衰。生心衰。生心衰。生心衰。c.c.心衰的心衰的心衰的心衰的发发生与甲亢病程生与甲亢病程生与甲亢病程生与甲亢病程长长短、短、短、短、严严重程度有关。重程度有关。重程度有关。重程度有关。d.d.易易易易发发年年年年龄龄5050岁岁 e.e.易易易易发发生右心衰生右心衰生右心衰生右心衰14.临床表床表现 心心心心绞绞痛、心梗：痛、心梗：痛、心梗：痛、心梗：甲亢并甲亢并甲亢并甲亢并发发心心心心绞绞痛的痛的痛的痛的发发生率生率生率生率为为0.5%-20%0.5%-20%0.5%-20%0.5%-20%多多多多见见于重症甲亢和于重症甲亢和于重症甲亢和于重症甲亢和40404040岁岁以上，以上，以上，以上，因心肌耗氧量升高，可因心肌耗氧量升高，可因心肌耗氧量升高，可因心肌耗氧量升高，可发发生静息型心生静息型心生静息型心生静息型心绞绞痛痛痛痛 经经有效治有效治有效治有效治疗疗甲亢后，一般可消失甲亢后，一般可消失甲亢后，一般可消失甲亢后，一般可消失 较较少少少少见见心梗，因无心梗，因无心梗，因无心梗，因无发发生生生生动动脉血栓的条件脉血栓的条件脉血栓的条件脉血栓的条件,甲亢甲亢甲亢甲亢发发生生生生心梗，主要心梗，主要心梗，主要心梗，主要见见于老年人，最常于老年人，最常于老年人，最常于老年人，最常见见于甲亢与于甲亢与于甲亢与于甲亢与动动脉硬脉硬脉硬脉硬化并存的病人。化并存的病人。化并存的病人。化并存的病人。15.临床表床表现 二尖瓣脱垂（二尖瓣脱垂（二尖瓣脱垂（二尖瓣脱垂（MVPMVPMVPMVP）：）：）：）：42.5%42.5%42.5%42.5%。原因：原因：原因：原因：a.a.a.a.GravesGraves病和病和病和病和MVPMVP均可能是均可能是均可能是均可能是遗传遗传性疾病，二者的性疾病，二者的性疾病，二者的性疾病，二者的共同病因是免疫系共同病因是免疫系共同病因是免疫系共同病因是免疫系统统紊乱。紊乱。紊乱。紊乱。b.b.甲亢病人儿茶酚胺甲亢病人儿茶酚胺甲亢病人儿茶酚胺甲亢病人儿茶酚胺过过多，可引起心多，可引起心多，可引起心多，可引起心脏脏的局部的局部的局部的局部变变性和炎性病性和炎性病性和炎性病性和炎性病变变，累及二尖瓣。，累及二尖瓣。，累及二尖瓣。，累及二尖瓣。可随甲亢痊愈而消失可随甲亢痊愈而消失可随甲亢痊愈而消失可随甲亢痊愈而消失16.鉴别诊断断1.1.1.1.冠心病：甲亢心伴有心冠心病：甲亢心伴有心冠心病：甲亢心伴有心冠心病：甲亢心伴有心绞绞痛、心房痛、心房痛、心房痛、心房纤颤纤颤、心肌缺、心肌缺、心肌缺、心肌缺血心血心血心血心电图电图改改改改变时变时易易易易误诊为误诊为冠心病。冠心病。冠心病。冠心病。心心心心绞绞痛、痛、痛、痛、阵发阵发性房性房性房性房颤颤或心肌缺血的心或心肌缺血的心或心肌缺血的心或心肌缺血的心电图电图改改改改变变，经扩经扩冠等冠等冠等冠等药药物治物治物治物治疗疗无明无明无明无明显显好好好好转转。长时间丧长时间丧失失失失劳动劳动力之后力之后力之后力之后发发生心衰生心衰生心衰生心衰 有不可解有不可解有不可解有不可解释释的的的的进进行性消瘦、腹泻或血脂明行性消瘦、腹泻或血脂明行性消瘦、腹泻或血脂明行性消瘦、腹泻或血脂明显显降降降降低者。低者。低者。低者。有代有代有代有代谢谢升高与交感神升高与交感神升高与交感神升高与交感神经兴奋经兴奋的征象。的征象。的征象。的征象。伴有甲亢的症状，如多汗、焦伴有甲亢的症状，如多汗、焦伴有甲亢的症状，如多汗、焦伴有甲亢的症状，如多汗、焦虑虑、兴奋兴奋、失眠、失眠、失眠、失眠、周期性麻痹或肌无力等。周期性麻痹或肌无力等。周期性麻痹或肌无力等。周期性麻痹或肌无力等。17.鉴别诊断断2.2.心房心房心房心房纤颤纤颤：甲亢心合并房：甲亢心合并房：甲亢心合并房：甲亢心合并房颤颤特点：特点：特点：特点：50505050岁岁以上的甲亢患者以上的甲亢患者以上的甲亢患者以上的甲亢患者为为多多多多见见；初初初初为阵发为阵发性，性，性，性，继继之之之之窦窦性心律与性心律与性心律与性心律与阵发阵发性房性房性房性房颤颤交替出交替出交替出交替出现现，最后可最后可最后可最后可发发展展展展为为持持持持续续性房性房性房性房颤颤；房房房房颤颤多多多多为为快速型，心室率快速型，心室率快速型，心室率快速型，心室率130130130130次次次次/分。分。分。分。对对洋地黄反洋地黄反洋地黄反洋地黄反应应差，用一般抗心律失常差，用一般抗心律失常差，用一般抗心律失常差，用一般抗心律失常药药物无效；物无效；物无效；物无效；药药物或手物或手物或手物或手术术治治治治疗疗控制甲亢后房控制甲亢后房控制甲亢后房控制甲亢后房颤颤可随之消失。可随之消失。可随之消失。可随之消失。18.鉴别诊断断3.心力衰竭：以右心衰心力衰竭：以右心衰为主，伴主，伴发房房颤者易者易发生心衰生心衰 4.风湿性心湿性心脏病：病：甲亢病人一般不甲亢病人一般不发生肺部感染、急性肺水生肺部感染、急性肺水肿、细菌性心内膜炎等并菌性心内膜炎等并发症。症。19.治治疗n n控制甲亢控制甲亢控制甲亢控制甲亢 1.1.1.1.一般治一般治一般治一般治疗疗 2.2.2.2.药药物治物治物治物治疗疗 抗甲状腺抗甲状腺抗甲状腺抗甲状腺药药物：硫物：硫物：硫物：硫脲类脲类和咪和咪和咪和咪唑类唑类，抑制甲状腺素的合成，抑制甲状腺素的合成，抑制甲状腺素的合成，抑制甲状腺素的合成，起效在起效在起效在起效在2 2 2 2周后。丙基硫氧周后。丙基硫氧周后。丙基硫氧周后。丙基硫氧嘧啶嘧啶300-450mg/300-450mg/300-450mg/300-450mg/日，或他巴日，或他巴日，或他巴日，或他巴唑唑30-30-30-30-45mg/45mg/45mg/45mg/日，分日，分日，分日，分3 3 3 3次口服，分次口服，分次口服，分次口服，分为为控制期，减量期控制期，减量期控制期，减量期控制期，减量期 ，维维持量期，用持量期，用持量期，用持量期，用药过药过程中注意白程中注意白程中注意白程中注意白细细胞数量、肝功能情况，胞数量、肝功能情况，胞数量、肝功能情况，胞数量、肝功能情况，疗疗程程程程1-21-21-21-2年。年。年。年。受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂 a.a.a.a.改善交感神改善交感神改善交感神改善交感神经兴奋经兴奋性增高的症状性增高的症状性增高的症状性增高的症状 b.b.b.b.于于于于术术前准前准前准前准备备、131131131131I I I I治治治治疗疗前后及甲状腺危象前后及甲状腺危象前后及甲状腺危象前后及甲状腺危象 c.c.c.c.禁禁禁禁忌忌忌忌症症症症与与与与治治治治疗疗其其其其他他他他疾疾疾疾病病病病相相相相同同同同：心心心心衰衰衰衰、心心心心动动过过缓缓、房房房房室室室室传传导导阻滞、哮喘、喘息型支气管炎。阻滞、哮喘、喘息型支气管炎。阻滞、哮喘、喘息型支气管炎。阻滞、哮喘、喘息型支气管炎。碘碘碘碘剂剂 抑制抑制抑制抑制T4T4T4T4的的的的释释放放放放 甲状腺危象甲状腺危象甲状腺危象甲状腺危象 手手手手术术前准前准前准前准备备 20.治治疗药药物治物治物治物治疗疗不良反不良反不良反不良反应应：一般的（一般的（一般的（一般的（对对症症症症处处理）：皮疹、白理）：皮疹、白理）：皮疹、白理）：皮疹、白细细胞减少、胞减少、胞减少、胞减少、转转氨氨氨氨酶轻酶轻度升高度升高度升高度升高严严重的重的重的重的(必必必必须须停停停停药药）：粒）：粒）：粒）：粒细细胞缺乏症、剥脱性皮炎、胞缺乏症、剥脱性皮炎、胞缺乏症、剥脱性皮炎、胞缺乏症、剥脱性皮炎、中毒性肝炎（黄疸）中毒性肝炎（黄疸）中毒性肝炎（黄疸）中毒性肝炎（黄疸）评评价：价：价：价：应应用最广，用最广，用最广，用最广，疗疗效肯定，一般不会引起永久性的效肯定，一般不会引起永久性的效肯定，一般不会引起永久性的效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但甲状腺功能减退。但甲状腺功能减退。但甲状腺功能减退。但仅仅能能能能获获得得得得40%40%40%40%60%60%60%60%治愈率，且治愈率，且治愈率，且治愈率，且疗疗程程程程较长较长，需，需，需，需1 1 1 12 2 2 2年或更年或更年或更年或更长长，停，停，停，停药药后复后复后复后复发发率率率率较较高。高。高。高。药药物的副作用物的副作用物的副作用物的副作用时时有有有有发发生生生生.21.治治疗3.3.放射性碘治放射性碘治放射性碘治放射性碘治疗疗 甲亢性心甲亢性心甲亢性心甲亢性心脏脏病，尤其是伴有器病，尤其是伴有器病，尤其是伴有器病，尤其是伴有器质质性心性心性心性心脏脏病的甲亢，病的甲亢，病的甲亢，病的甲亢，为为了防了防了防了防止复止复止复止复发发，放射性碘治，放射性碘治，放射性碘治，放射性碘治疗疗 抗甲状腺抗甲状腺抗甲状腺抗甲状腺药药物治物治物治物治疗疗不佳不佳不佳不佳时时，或病情，或病情，或病情，或病情较较重重重重时时 年年年年龄龄小于小于小于小于2020岁岁，孕，孕，孕，孕妇妇或甲状腺癌，不宜使用。或甲状腺癌，不宜使用。或甲状腺癌，不宜使用。或甲状腺癌，不宜使用。方法：先用抗甲状腺方法：先用抗甲状腺方法：先用抗甲状腺方法：先用抗甲状腺药药物，待甲亢症状减物，待甲亢症状减物，待甲亢症状减物，待甲亢症状减轻轻，心功能基本，心功能基本，心功能基本，心功能基本恢复，停恢复，停恢复，停恢复，停药药4-74-7天，天，天，天，给给予放射性碘治予放射性碘治予放射性碘治予放射性碘治疗疗。治治治治疗疗后后后后2 2 2 24 4 4 4周症状减周症状减周症状减周症状减轻轻，甲状腺，甲状腺，甲状腺，甲状腺缩缩小，体重增加，小，体重增加，小，体重增加，小，体重增加，3 3 3 34 4 4 4个个个个月后月后月后月后60%60%60%60%以上可治愈。如半年后仍末以上可治愈。如半年后仍末以上可治愈。如半年后仍末以上可治愈。如半年后仍末缓缓解可解可解可解可进进行第行第行第行第2 2 2 2次治次治次治次治疗疗 并并并并发发症：放射性甲状腺炎、突眼的症：放射性甲状腺炎、突眼的症：放射性甲状腺炎、突眼的症：放射性甲状腺炎、突眼的变变化、甲减。化、甲减。化、甲减。化、甲减。22.治治疗4.外科手外科手术一般采用甲状腺次全切除一般采用甲状腺次全切除一般采用甲状腺次全切除一般采用甲状腺次全切除术术，心，心，心，心脏脏征象不是禁忌症。征象不是禁忌症。征象不是禁忌症。征象不是禁忌症。术术前准前准前准前准备备 术术前必前必前必前必须须用抗甲状腺用抗甲状腺用抗甲状腺用抗甲状腺药药物充分治物充分治物充分治物充分治疗疗至症状控制、心率至症状控制、心率至症状控制、心率至症状控制、心率80808080次分，次分，次分，次分，T3T3T3T3、T4T4T4T4在正常范在正常范在正常范在正常范围围。于。于。于。于术术前前前前2 2 2 2周开始加服复方碘周开始加服复方碘周开始加服复方碘周开始加服复方碘溶液，每次溶液，每次溶液，每次溶液，每次3 3 3 35 5 5 5滴，每日滴，每日滴，每日滴，每日1 1 1 13 3 3 3次，以减少次，以减少次，以减少次，以减少术术中出血。中出血。中出血。中出血。并并并并发发症症症症 出血、感染、喉返神出血、感染、喉返神出血、感染、喉返神出血、感染、喉返神经损伤经损伤、甲减、甲旁减、突眼、甲减、甲旁减、突眼、甲减、甲旁减、突眼、甲减、甲旁减、突眼恶恶化、化、化、化、甲状腺危象。甲状腺危象。甲状腺危象。甲状腺危象。23.治治疗n n处处理心理心理心理心脏脏病病病病 1.1.甲亢合并心衰的治甲亢合并心衰的治甲亢合并心衰的治甲亢合并心衰的治疗疗 原原原原则则是减是减是减是减轻轻心心心心脏负脏负荷、增加心肌收荷、增加心肌收荷、增加心肌收荷、增加心肌收缩缩力，减少水力，减少水力，减少水力，减少水钠钠潴留。潴留。潴留。潴留。卧床休息，限制卧床休息，限制卧床休息，限制卧床休息，限制钠盐钠盐和水，吸氧和水，吸氧和水，吸氧和水，吸氧 心衰或快速房心衰或快速房心衰或快速房心衰或快速房颤时颤时，在抗甲状腺，在抗甲状腺，在抗甲状腺，在抗甲状腺药药物的基物的基物的基物的基础础上，用上，用上，用上，用强强心心心心剂剂，必要，必要，必要，必要时时可可可可间间断静推西地断静推西地断静推西地断静推西地兰兰，后改口服地高辛。，后改口服地高辛。，后改口服地高辛。，后改口服地高辛。利尿利尿利尿利尿剂剂：口服：口服：口服：口服为为主，小主，小主，小主，小剂剂量开始，防止低血量开始，防止低血量开始，防止低血量开始，防止低血钾钾。肾肾上腺皮上腺皮上腺皮上腺皮质质激素：激素：激素：激素：强强心、利尿心衰仍控制不佳心、利尿心衰仍控制不佳心、利尿心衰仍控制不佳心、利尿心衰仍控制不佳时时可可可可应应用。用。用。用。一般口服一般口服一般口服一般口服强强的松的松的松的松30mg/d30mg/d30mg/d30mg/d，必要，必要，必要，必要时时静点静点静点静点氢氢化可的松化可的松化可的松化可的松100-100-100-100-200mg/d200mg/d200mg/d200mg/d。-受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂，心衰，心衰，心衰，心衰时时不用普奈洛不用普奈洛不用普奈洛不用普奈洛尔尔24.治治疗 2.甲亢合并房甲亢合并房颤的治的治疗 甲亢合并房甲亢合并房甲亢合并房甲亢合并房颤颤在甲亢控制后，有的可以恢复在甲亢控制后，有的可以恢复在甲亢控制后，有的可以恢复在甲亢控制后，有的可以恢复窦窦性性性性心律，但心律，但心律，但心律，但发发生生生生时间较时间较久的病人，但用抗甲状腺久的病人，但用抗甲状腺久的病人，但用抗甲状腺久的病人，但用抗甲状腺药药物物物物难难以以以以转为窦转为窦性，性，性，性，应应在用抗甲状腺在用抗甲状腺在用抗甲状腺在用抗甲状腺药药物基物基物基物基础础上上上上应应用抗心律失常用抗心律失常用抗心律失常用抗心律失常药药。手手手手术术后后后后2-32-3周房周房周房周房颤颤不消失，心功能代不消失，心功能代不消失，心功能代不消失，心功能代偿偿良好；甲功良好；甲功良好；甲功良好；甲功正常后正常后正常后正常后1515周仍有持周仍有持周仍有持周仍有持续续性房性房性房性房颤颤；伴有其他器；伴有其他器；伴有其他器；伴有其他器质质性心性心性心性心脏脏病；病；病；病；虽虽无器无器无器无器质质性心性心性心性心脏脏病，房病，房病，房病，房颤颤在在在在1 1年以上，年以上，年以上，年以上，应应作作作作心律心律心律心律转转复。复。复。复。心律心律心律心律转转复：复：复：复：药药物，物，物，物，电转电转复，射复，射复，射复，射频频消融消融消融消融25.治治疗 3.3.甲亢性心甲亢性心甲亢性心甲亢性心脏脏病病病病发发生心生心生心生心绞绞痛的治痛的治痛的治痛的治疗疗 甲亢病人患甲亢病人患甲亢病人患甲亢病人患动动脉硬化性心脉硬化性心脉硬化性心脉硬化性心绞绞痛痛痛痛时时，治，治，治，治疗疗原原原原则则按缺血按缺血按缺血按缺血性心性心性心性心脏脏病的一般原病的一般原病的一般原病的一般原则进则进行。行。行。行。26.预后后n n多数甲亢心在甲亢治愈后心多数甲亢心在甲亢治愈后心多数甲亢心在甲亢治愈后心多数甲亢心在甲亢治愈后心脏脏病病病病变变亦逐亦逐亦逐亦逐渐渐恢复，恢复，恢复，恢复，心律失常消失、心衰心律失常消失、心衰心律失常消失、心衰心律失常消失、心衰缓缓解、增大的心解、增大的心解、增大的心解、增大的心脏脏可以恢复可以恢复可以恢复可以恢复正常。正常。正常。正常。n n少数由于治少数由于治少数由于治少数由于治疗过疗过晚，病情迁延，致使心晚，病情迁延，致使心晚，病情迁延，致使心晚，病情迁延，致使心脏脏病病病病变变不不不不可逆可逆可逆可逆转转而而而而遗遗留永久性心留永久性心留永久性心留永久性心脏脏增大、心律失常，此增大、心律失常，此增大、心律失常，此增大、心律失常，此类类病人甲亢病人甲亢病人甲亢病人甲亢虽虽控制但控制但控制但控制但预预后仍差。后仍差。后仍差。后仍差。n n个个个个别别患者及年患者及年患者及年患者及年龄较龄较大者可因病情大者可因病情大者可因病情大者可因病情严严重或治重或治重或治重或治疗疗不当不当不当不当而死于心衰或心律失常，甚至猝死。而死于心衰或心律失常，甚至猝死。而死于心衰或心律失常，甚至猝死。而死于心衰或心律失常，甚至猝死。27.甲减性心甲减性心脏病病n n甲减甲减 由于甲状腺合成、分泌不足，使机体多由于甲状腺合成、分泌不足，使机体多由于甲状腺合成、分泌不足，使机体多由于甲状腺合成、分泌不足，使机体多脏脏器和器和器和器和组组织织代代代代谢谢率降低。可影响全身器官系率降低。可影响全身器官系率降低。可影响全身器官系率降低。可影响全身器官系统统，但以心血，但以心血，但以心血，但以心血管的异常最管的异常最管的异常最管的异常最为显为显著。特征：心著。特征：心著。特征：心著。特征：心脏扩脏扩大、心音低大、心音低大、心音低大、心音低钝钝、缓缓脉、心脉、心脉、心脉、心电图电图异常，异常，异常，异常，经经甲状腺素替代治甲状腺素替代治甲状腺素替代治甲状腺素替代治疗疗后心血后心血后心血后心血管异常可消失管异常可消失管异常可消失管异常可消失 甲减性心甲减性心甲减性心甲减性心脏脏病出病出病出病出现现于甲减后于甲减后于甲减后于甲减后2-292-29年，女性多于男性。年，女性多于男性。年，女性多于男性。年，女性多于男性。老年患者甲减症状不典型，但心老年患者甲减症状不典型，但心老年患者甲减症状不典型，但心老年患者甲减症状不典型，但心脏脏已有不同程度已有不同程度已有不同程度已有不同程度损损害，个害，个害，个害，个别别患者心患者心患者心患者心脏脏症状出症状出症状出症状出现现在甲减症状之前，在甲减症状之前，在甲减症状之前，在甲减症状之前，易易易易误诊误诊而延而延而延而延误误治治治治疗疗。28.发病机制病机制n n机体代机体代机体代机体代谢谢率低率低率低率低 心肌心肌心肌心肌细细胞代胞代胞代胞代谢谢低，心肌耗氧减少，蛋白合成降低，使低，心肌耗氧减少，蛋白合成降低，使低，心肌耗氧减少，蛋白合成降低，使低，心肌耗氧减少，蛋白合成降低，使组织组织毛毛毛毛细细血管通透性加血管通透性加血管通透性加血管通透性加强强，心肌，心肌，心肌，心肌间质间质粘蛋白沉粘蛋白沉粘蛋白沉粘蛋白沉积积，心肌，心肌，心肌，心肌细细胞水胞水胞水胞水肿肿。n n血液血液血液血液动动力学改力学改力学改力学改变变 窦窦房房房房结细结细胞缺乏甲状腺素，胞缺乏甲状腺素，胞缺乏甲状腺素，胞缺乏甲状腺素，电电生理直接作用障碍而使心肌生理直接作用障碍而使心肌生理直接作用障碍而使心肌生理直接作用障碍而使心肌收收收收缩缩力减弱，力减弱，力减弱，力减弱，导导致心致心致心致心输输出量减少。出量减少。出量减少。出量减少。心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血较较心肌耗氧更明心肌耗氧更明心肌耗氧更明心肌耗氧更明显显，因此，因此，因此，因此较较少少少少发发生心生心生心生心绞绞痛，一旦痛，一旦痛，一旦痛，一旦发发生心生心生心生心绞绞痛可能合并其他痛可能合并其他痛可能合并其他痛可能合并其他类类型的心型的心型的心型的心脏脏病病病病n n动动脉硬化与高血脉硬化与高血脉硬化与高血脉硬化与高血压压 胆固醇和甘油三胆固醇和甘油三胆固醇和甘油三胆固醇和甘油三酯酯升高，游离脂肪酸代升高，游离脂肪酸代升高，游离脂肪酸代升高，游离脂肪酸代谢谢障碍，促障碍，促障碍，促障碍，促进动进动脉脉脉脉硬化，比同硬化，比同硬化，比同硬化，比同龄龄无甲减高无甲减高无甲减高无甲减高2 2倍。但心梗倍。但心梗倍。但心梗倍。但心梗发发生率生率生率生率仅仅7%7%。29.临床表床表现n n一般症状和体征一般症状和体征一般症状和体征一般症状和体征 起病起病起病起病缓缓慢，多数无前慢，多数无前慢，多数无前慢，多数无前驱驱症状，基症状，基症状，基症状，基础础代代代代谢谢率降至率降至率降至率降至20%20%20%20%以下以下以下以下时时，出出出出现现行行行行动迟缓动迟缓、畏寒、反、畏寒、反、畏寒、反、畏寒、反应迟钝应迟钝、记忆记忆力减退、乏力、嗜力减退、乏力、嗜力减退、乏力、嗜力减退、乏力、嗜睡、音睡、音睡、音睡、音调调低沉含糊不清、便秘、体重增加、低沉含糊不清、便秘、体重增加、低沉含糊不清、便秘、体重增加、低沉含糊不清、便秘、体重增加、颜颜面眼面眼面眼面眼睑睑水水水水肿肿、表情呆滞、皮肤干燥，非凹陷性水表情呆滞、皮肤干燥，非凹陷性水表情呆滞、皮肤干燥，非凹陷性水表情呆滞、皮肤干燥，非凹陷性水肿肿，毛，毛，毛，毛发发干枯稀少，指干枯稀少，指干枯稀少，指干枯稀少，指甲厚脆；手脚皮肤呈姜黄色。甲厚脆；手脚皮肤呈姜黄色。甲厚脆；手脚皮肤呈姜黄色。甲厚脆；手脚皮肤呈姜黄色。贫贫血、女性病人月血、女性病人月血、女性病人月血、女性病人月经过经过多或多或多或多或闭经闭经，少数病人溢乳，少数病人溢乳，少数病人溢乳，少数病人溢乳 严严重者出重者出重者出重者出现现木僵、痴呆、共木僵、痴呆、共木僵、痴呆、共木僵、痴呆、共济济失失失失调调、精神症状、低体温、精神症状、低体温、精神症状、低体温、精神症状、低体温、血血血血压压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克