甲旁减与低钙血症幻灯片-副本.ppt

甲状旁腺功能减退与低甲状旁腺功能减退与低钙血症血症李昱李昱乔脑病二科病二科1-2-甲状旁腺的解剖3-一、甲状旁腺激素（PTH）甲状旁腺甲状旁腺主主细胞胞分泌分泌调节血血钙水平的最重要激素，升高水平的最重要激素，升高血血钙和降低和降低血磷血磷甲状旁腺激素分泌主要受甲状旁腺激素分泌主要受血血浆钙浓度度变化化调节血磷血磷升高、升高、血血钙降低刺激降低刺激PTHPTH的分泌的分泌4-甲状旁腺激素的作用PTH将骨和将骨和骨骨细胞胞间骨液骨液中的中的钙转运至运至血血 刺激破骨刺激破骨细胞活胞活动增增强，使，使骨骨组织溶溶解，解，钙与与磷大量入磷大量入血血 快速效快速效应延延缓效效应促促进远曲小管曲小管重吸收重吸收钙抑制近抑制近曲小管曲小管重吸收重吸收磷磷激活激活1-羟化化酶25-（OH）D3 肝1，25-（OH）2D3促促进肠道吸收道吸收钙磷磷血血钙 血磷血磷5-1,25-(OH)2-D3对钙磷的调节作用生成：生成：7-脱氢胆固醇 VD3 在肝羟化成25-羟维生素D3 在肾羟化1,25-(OH)2-D3作用：作用：1.促进生成钙结合蛋白，加强小肠对钙的吸收，同时也促进磷的吸收 2.对骨钙动员和骨盐沉积有作用，总的效应使血钙升高 3.促进肾小管对钙磷的重吸收6-降钙素（CT)对钙磷的调节作用 甲状腺C细胞分泌的肽类激素 生物学作用 降低血钙和血磷，对成人作用小，对儿童作用明显，骨是其主要的靶器官 对骨的作用：抑制破骨细胞活动，减弱溶骨过程，增强成骨过程，钙磷沉积增加，血钙与血磷含量下降，对肾的作用：抑制肾小管对钙、磷的重吸收7-钙磷代谢与调节激素 降降钙素素(CT)/PTH/1.25-（OH）2D3 一起构成了对血液中离子钙瞬间和慢性调节系统，并借助骨骼、肾脏和肠道实现这种调节，使血中的钙浓度维持在一个非常狭窄的范围内，保持机体内环境的相对稳定。8-影响血清钙离子的因素白蛋白白蛋白血清血清 pHpH血清磷血清磷血清血清镁血清碳酸血清碳酸盐外源性因素外源性因素 柠檬酸檬酸/游离脂肪酸游离脂肪酸9-低钙血症(hypocalcaemia)是指各种原因所致的甲状旁腺激素(PTH)分泌减少或其作用抵抗，维生素D缺乏或代谢异常，使骨钙释放减少，肾小管重吸收或肠道钙的吸收障碍，从而引起血游离钙浓度降低的一组临床症候群。主要表现为神经肌肉的兴奋性增高，严重者可致呼吸困难、心律失常，甚至猝死。10-低钙血症的主要病因甲旁减甲状旁腺激素分泌缺乏 特发性(自身免疫性)甲状旁腺激素基因突变 手术后甲旁减 甲状旁腺浸润疾病(肝豆状核变性等)功能性 低镁血症 甲状旁腺术后(暂时性)11-甲状旁腺激素作用缺乏(甲状旁腺激素抵抗)低镁血症 假性甲旁减甲状旁腺功能正常或增高 肾功能衰竭 肠吸收不良 急性胰腺炎 维生素D缺乏或抵抗药物：静脉注射双膦酸盐类、某些抗肿瘤药物等12-分 类继发性甲旁减特发性甲旁减低血镁性甲旁减新生儿甲旁减假性甲旁减假-假性甲旁减假性特发性甲旁减PTH作用障碍作用障碍PTH生成减少生成减少PTH分泌受到抑制分泌受到抑制PTH结构异常无活性构异常无活性13-甲旁减的病因 （一）甲状旁腺破坏：手术，放疗，代谢病，炎症，癌等 （二）PTH生成或分泌被抑制：高钙，镁缺乏，镁过高，酗酒，药物如铁铝结合物，某些抗癌药 （三）血循环中拮抗PTH的物质：PTH抗体，降钙素，糖皮质素，前列腺素 （四）先天性或遗传性甲旁减或假性甲旁减，特发性甲旁减。14-病理生理病理生理破骨作用破骨作用减弱，骨减弱，骨吸收降低吸收降低1，25-（OH）2D3肠道道钙吸收吸收肾小管磷重吸收小管磷重吸收尿磷排出尿磷排出肾小管小管钙重吸收重吸收尿尿钙排出排出高血磷高血磷低血低血钙PTH缺乏缺乏15-病理生理神神经肌肉肌肉兴奋性性白内障白内障手足搐搦手足搐搦惊惊 厥厥神神经肌肉肌肉兴奋性性影响儿童智力影响儿童智力体格体格发育育皮肤毛皮肤毛发指甲指甲等外胚等外胚层改改变基底神基底神经节钙化化低血低血钙高血磷高血磷16-低钙血症的症状和体征Neuromuscular irritability（神经肌肉激惹）Paresthesias（感觉异常）Laryngospasm/Bronchospasm（喉或支气管痉挛）Tetany（抽搐）/Seizures（癫痫）Chvostek sign（面神经叩击征）Trousseau sign（束臂征）Prolonged QTc time on ECG（心电图和心脏功能异常）17-临床表现（一）神经肌肉兴奋性高：手足搐搦手足搐搦，神神经、精神症状、精神症状抑郁，烦躁，肌张力高，癫痫，视乳头水肿。18-（二）外胚层来源的器官营养障碍 性病变：皮肤头发、爪甲薄脆、易折裂、牙钙化不全、白内障。（三）心脏：心电图QT间期延长 （四）胃、肠功能，易念珠菌感染。（五）骨（六）脑电图癫痫样、基底神经节钙化 19-假性甲旁减 甲旁腺、PTH活性均正常，因PTH的靶细胞受体或G偶联蛋白缺陷，细胞内不能生成AMP，或细胞内其他异常，PTH不能发生作用，结果是低血钙、高血磷，生化改变与甲旁减相似，PTH代偿性分泌多，血PTH高，甲旁腺细胞肥大、增生。常伴发骨畸形。20-实验室检查(一)血钙：血总钙水平2.13mmol/L(8.5mg/dl)；有症状者，血总钙值1.88mmol/L(7.5mg/dl)，血游离钙0.95mmol/L(3.8mg/dl)。血总钙水平测定简便易行，但由于40%45%的血钙为蛋白结合钙，而主要与钙结合的蛋白是血白蛋白，因此在诊断时应注意血白蛋白对血钙的影响。常用的校正方法为：血白蛋白每下降1g/dl，血总钙下降0.2mmol/L。在低白蛋白血症时，血游离钙的测定对诊断有重要意义。21-实验室检查(二)血磷：高血磷常提示甲旁减、假性甲旁减、肾功能衰竭，而低磷血症常见于维生素D代谢紊乱或肠道吸收障碍等。(三)血碱性磷酸酶：甲旁减时，血碱性磷酸酶正常，肾功能衰竭、维生素D缺乏时血碱性磷酸酶可升高。(四)血PTH：可帮助区分是否因甲状旁腺功能受损引起低钙血症。(五)引起低钙血症的各种疾病的相关检查有助于明确病因诊断。22-诊 断 手足搐搦、血清钙低、磷高、iPTH 低，假性甲旁低 iPTH 高。Ellsworth-Howard 试验可鉴别不同病因 的甲旁减。23-鉴别诊断 肌肉抽搐：碱血症、癔症，癫痫，血清钙、磷 均 不低.低血钙高血磷的疾病：肾功能衰竭。低血、尿钙疾病：维生素D缺乏或无活性24-诊断中需注意的几个问题1、PTH对血钙的变化极为敏感，在血钙小于1.88mmol/L时，正常人PTH升高510倍，若此时PTH不升高或降低即表明PTH缺乏，需考虑甲旁减。2、血磷与甲旁减的严重程度有关，病情轻者血磷可无明显升高，但应处于正常高限，前提是肾功能应正常。3.PTH正常不能除外甲旁减，原因：假性特发性甲旁减和PTH测定方法。4.诊断时必须关注钙磷代谢以外的其他可能并存的疾病（纵向和横向思考）如自身免疫性多内分泌腺体综合征和结缔组织疾病。25-低钙血症的治疗急性低钙血症的处理：发生低钙血症手足搐搦、喉痉挛、哮喘或癫痫样大发作时必须10%葡萄糖酸钙1020ml静脉缓慢注射，必要时46小时后重复注射。发作严重时可采用镇静剂控制抽搐与痉挛，可短期辅以镇静剂如地西泮或苯妥英钠肌内注射，以迅速控制抽搐与痉挛，但吩噻嗪类药物应避免使用，26-慢性低钙血症的治疗：1、钙剂，视病因和低钙的严重程度而定。元素钙13g,甲旁减者需低磷饮食2、活性维生素D制剂，每日剂量为0.251.5g 3、血钙水平的要求：宜控制在22.25mmol/L之间。监测尿钙小于400mg/d27-治 疗目的：纠正过低的血钙，终止急性抽搐，预防慢性并发症。（一）补钙：宜进高钙、低磷饮食，不宜多食乳制品、蛋黄（含磷较高）食物加药物钙，每日摄入钙元素应1 5002 000 mg,保持血清钙接近2mmol/L，尿钙浓度小于30mg/dl或300mg/24h.重症病人静脉推注或滴注钙剂。药 名 含元素钙 1000mg钙元素需量 克数 葡萄糖酸钙 9.3 11 乳酸钙 13 7.7 枸橼酸钙 21 4.7 氯化钙 35 3.0 碳酸钙 40 2.528-葡萄糖酸钙和乳酸钙口味易被患者接受，但含钙量较低，分别为9和13，故服用量较大。氯化钙易被吸收但对胃有刺激作用。碳酸钙含钙量较多(约占40)，适合大多数病人。枸橼酸钙(含钙量20)适于患有高尿钙的患者，因为尿中的枸橼酸离子可以预防肾结石的形成。轻症甲旁减患者，经补钙与限磷治疗后，血清钙可基本保持正常，控制症状。29-药 名 维生素D3 双氢速甾醇 阿法骨化醇 骨化三醇 别 名 胆骨化醇 AT 10 阿法D 3 1,25-二羟D3 效力比率 1 5 1000 1500 生理生理剂量量 400800 U 0.25mg 0.25g 0.25g 药理剂量 500030万U 0.51 mg 0.53g 0.52g 作用开始 714天 23天 0.51 天 0.5天 停药后作用消失 0.54月 710天 3 6 天 36 天 不良反应 高血钙症、高尿钙，肾结石。宜从小剂量开始，每日每日0.25g，逐渐增加，每日剂量为0.251.5g。将血清钙保持在2.12.25mmolL之间,一旦出现高钙血症，应立即停药。30-其 他 降血磷可用氢氧化铝胶，口服。双氢克尿塞类:升高血钙。轻症病人每日50mg，同时限制食盐摄人，亦可维持血清钙正常。其主要作用机制是增加肾小管对钙的重吸收，减少尿钙排泄，适应于尿钙增高者。甲旁腺组织，细胞移植。现已成功地将良性甲状旁腺腺瘤患者的甲状旁腺组织移植至胸锁乳突肌或前臂的肱桡肌。将正常的甲状旁腺组织在液氮中保存，必要时再移植于体内也可能会成为一种治疗手段 需要时补氯化镁、或硫酸镁;对伴有低镁血症者应使用镁剂。低镁血症纠正后，血钙也随之升高。治疗过程中需定期检查血镁，以免过量。31-32-