脑挫裂伤的规范化治疗.ppt

脑挫裂挫裂伤的的规范化治范化治疗1 1.流行病学流行病学 统计显统计显示，示，示，示，颅脑损伤颅脑损伤的的的的发发病率占全身各部位病率占全身各部位病率占全身各部位病率占全身各部位创创伤伤的的的的9%9%21%21%；战时战时的的的的发发病率病率病率病率约为约为7%7%20%20%。我国的我国的我国的我国的调查结调查结果（果（果（果（WHOWHO的流行病学的流行病学的流行病学的流行病学标标准）：准）：准）：准）：城市城市城市城市颅脑损伤颅脑损伤的年的年的年的年发发病率病率病率病率为为55.4/1055.4/10万人口，年患病万人口，年患病万人口，年患病万人口，年患病率率率率为为788.3/10788.3/10万人口，年死亡率万人口，年死亡率万人口，年死亡率万人口，年死亡率为为6.3/106.3/10万人口万人口万人口万人口（19821982年）；年）；年）；年）；农农村村村村颅脑损伤颅脑损伤的年的年的年的年发发病率病率病率病率为为64.02/1064.02/10万人口，年患病率万人口，年患病率万人口，年患病率万人口，年患病率为为442.4/10442.4/10万人口，年死亡率万人口，年死亡率万人口，年死亡率万人口，年死亡率为为9.72/109.72/10万人口（万人口（万人口（万人口（19851985年）。年）。年）。年）。2 2.受受伤原因：原因：城市城市交通事故交通事故31.7%，外力打，外力打击23.8%，坠落落伤21.3%；农村村高空高空坠落落伤40.7%，跌，跌伤16.6%，交通事故，交通事故15.7%。三个三个发病年病年龄高峰：高峰：5岁左右的儿童左右的儿童 1545岁的青壮年的青壮年 70岁以上的老人以上的老人3 3.颅脑损伤的危的危险因素和因素和预后与后与以下几方面的因素有关以下几方面的因素有关年年龄：儿童儿童时期好奇心期好奇心强，有一定的活，有一定的活动能能力，但自我保力，但自我保护力差；青壮年是在社会上力差；青壮年是在社会上工作学工作学习最最为活活跃的的时期；期；70岁以上的老以上的老年人身体活年人身体活动不利，全身功能减退。不利，全身功能减退。性性别：男性男性发病率高于女性，可能与男、女病率高于女性，可能与男、女不同的性格和不同的性格和职业特点有关。特点有关。4 4.颅脑损伤的病因、性的病因、性质、范、范围和程度：和程度：单纯打打击伤较车祸和高空和高空坠落落伤预后好；原后好；原发性昏迷深、持性昏迷深、持续时间长者，者，脑损伤较重，重，预后欠佳，死亡率和致残率后欠佳，死亡率和致残率较高。伴有硬高。伴有硬膜下血膜下血肿较硬膜外血硬膜外血肿预后差；伴有弥漫后差；伴有弥漫性性轴索索损伤、原、原发性或性或继发性性脑干干损伤、病病变须行手行手术治治疗者均提示者均提示预后后较差；差；脑干干损伤部位越靠近延髓，部位越靠近延髓，预后越差。后越差。伤后后处理是否得当：理是否得当：早期早期诊断，及断，及时手手术，积极极预防各种防各种继发性性损害，能害，能显著减少死著减少死亡率和致残率。亡率和致残率。5 5.检测检测手段与手段与手段与手段与预预后的关系：后的关系：后的关系：后的关系：CTCT检查对检查对于于于于颅脑损伤颅脑损伤及及及及时时恰当的治恰当的治恰当的治恰当的治疗疗和和和和预预后后后后有重要的价有重要的价有重要的价有重要的价值值；颅颅内内内内压测压测定超定超定超定超过过40mmHg40mmHg，经积经积极治极治极治极治疗疗不不不不见见好好好好转转，反而持，反而持，反而持，反而持续续升高者，升高者，升高者，升高者，预预后差；后差；后差；后差；脑诱发电脑诱发电位位位位连续监测对预连续监测对预后估后估后估后估计计的准确率可达的准确率可达的准确率可达的准确率可达80%80%，脑脑干听干听干听干听觉诱发电觉诱发电位消失可作位消失可作位消失可作位消失可作为脑为脑死亡的指死亡的指死亡的指死亡的指标标之一；之一；之一；之一；内分泌功能内分泌功能内分泌功能内分泌功能测测定定定定发现发现空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖10mmol/L10mmol/L、血、血、血、血中皮中皮中皮中皮质质醇水平升高、基醇水平升高、基醇水平升高、基醇水平升高、基础础胰胰胰胰岛岛素水平持素水平持素水平持素水平持续处续处于低于低于低于低水平、血去甲水平、血去甲水平、血去甲水平、血去甲肾肾上腺素明上腺素明上腺素明上腺素明显显增高等，均提示下丘增高等，均提示下丘增高等，均提示下丘增高等，均提示下丘脑脑受受受受损严损严重，重，重，重，预预后不良。后不良。后不良。后不良。6 6.脑挫裂挫裂伤的机理的机理 颅脑损伤始于致始于致伤外力作用于外力作用于头部所部所导致的致的颅骨、骨、脑膜、膜、脑血管和血管和脑组织的机械的机械形形变。损伤类型型则取决于机械形取决于机械形变发生的生的部位和部位和严重程度。原重程度。原发性性脑损伤主要是神主要是神经组织和和脑血管的血管的损伤，表，表现为神神经纤维的断裂和的断裂和传出功能障碍，不同出功能障碍，不同类型的神型的神经细胞功能障碍甚至胞功能障碍甚至细胞死亡。胞死亡。7 7.机械机械机械机械负负荷的概念荷的概念荷的概念荷的概念 能能能能导导致致致致脑脑部部部部发发生机械形生机械形生机械形生机械形变变的作用力称的作用力称的作用力称的作用力称为为机械机械机械机械负负荷，根据其作用的荷，根据其作用的荷，根据其作用的荷，根据其作用的时间时间分分分分为为静静静静态负态负荷和荷和荷和荷和动态负动态负荷。荷。荷。荷。静静静静态负态负荷荷荷荷是指作用力是指作用力是指作用力是指作用力缓缓慢施加于慢施加于慢施加于慢施加于头头部，作用部，作用部，作用部，作用时间时间200200毫秒。静毫秒。静毫秒。静毫秒。静态负态负荷所致的荷所致的荷所致的荷所致的脑损伤较脑损伤较少少少少见见，由于由于由于由于颅颅骨被骨被骨被骨被缓缓慢慢慢慢挤压导挤压导致形致形致形致形变变，造成的，造成的，造成的，造成的脑损伤脑损伤通通通通常只常只常只常只发发生在受力局部。生在受力局部。生在受力局部。生在受力局部。动态负动态负荷荷荷荷是指作用力突然施加于是指作用力突然施加于是指作用力突然施加于是指作用力突然施加于脑脑部，作用部，作用部，作用部，作用时间时间200200毫秒。毫秒。毫秒。毫秒。动态负动态负荷比荷比荷比荷比较较常常常常见见，又可以根据，又可以根据，又可以根据，又可以根据负负荷的性荷的性荷的性荷的性质质分分分分为为接触接触接触接触负负荷荷荷荷即外界致即外界致即外界致即外界致伤伤物直接物直接物直接物直接与与与与头头部接触以及部接触以及部接触以及部接触以及惯惯性性性性负负荷荷荷荷即由即由即由即由头头部运部运部运部运动动方式方式方式方式改改改改变变而而而而导导致的致的致的致的头头部受力。部受力。部受力。部受力。8 8.脑损伤的生物力学机制的生物力学机制 接触接触负荷荷是致是致伤力直接作用于力直接作用于头部部损伤主要包括主要包括颅骨弯曲骨弯曲变形、形、颅腔容腔容积改改变、冲、冲击波向波向脑组织各部分的各部分的传导；而而脑组织的移位、旋的移位、旋转和扭曲主要由和扭曲主要由惯性性负荷荷所致，具体性所致，具体性质视头部运部运动的的方向、方式速度和方向、方式速度和时间而定。而定。9 9.在在在在接触接触接触接触负负荷荷荷荷所致所致所致所致损伤损伤中，中，中，中，颅颅骨的突然弯曲会骨的突然弯曲会骨的突然弯曲会骨的突然弯曲会导导致致致致颅颅骨骨折，骨骨折，骨骨折，骨骨折，颅颅腔的容腔的容腔的容腔的容积积也会改也会改也会改也会改变变，从而，从而，从而，从而导导致受力点致受力点致受力点致受力点损损伤伤和和和和对对冲冲冲冲损伤损伤。冲。冲。冲。冲击击波也会沿波也会沿波也会沿波也会沿颅颅骨和骨和骨和骨和脑组织传导脑组织传导，在，在，在，在某些部位集中，造成小的某些部位集中，造成小的某些部位集中，造成小的某些部位集中，造成小的脑脑内血内血内血内血肿肿。在在在在惯惯性性性性负负荷荷荷荷所致的所致的所致的所致的损伤损伤中，如中，如中，如中，如变变形形形形发发生于生于生于生于脑组织脑组织表面，表面，表面，表面，则则会会会会发发生生生生脑脑挫裂挫裂挫裂挫裂伤伤和硬膜下血和硬膜下血和硬膜下血和硬膜下血肿肿，如，如，如，如应应力于深力于深力于深力于深部部部部组织组织，则则表表表表现为脑现为脑震震震震荡荡和弥漫性和弥漫性和弥漫性和弥漫性轴轴索索索索损伤损伤。其中硬。其中硬。其中硬。其中硬膜下血膜下血膜下血膜下血肿肿和弥漫性和弥漫性和弥漫性和弥漫性轴轴索索索索损伤损伤患者的死亡率最高。弥漫患者的死亡率最高。弥漫患者的死亡率最高。弥漫患者的死亡率最高。弥漫性性性性轴轴索索索索损伤损伤几乎全部由几乎全部由几乎全部由几乎全部由车祸车祸所致，而硬膜下血所致，而硬膜下血所致，而硬膜下血所致，而硬膜下血肿肿多数多数多数多数由于非由于非由于非由于非车祸车祸（如摔（如摔（如摔（如摔伤伤）造成。）造成。）造成。）造成。1010.局部局部局部局部脑损伤脑损伤和弥漫性和弥漫性和弥漫性和弥漫性脑损伤脑损伤 两者的两者的两者的两者的发发生机制不同。在局部生机制不同。在局部生机制不同。在局部生机制不同。在局部脑损伤脑损伤中，中，中，中，创伤导创伤导致致致致脑脑挫挫挫挫伤伤和血和血和血和血肿发肿发生，从而出生，从而出生，从而出生，从而出现现占位效占位效占位效占位效应应，导导致致致致脑脑移位、移位、移位、移位、脑脑疝和疝和疝和疝和继发继发性性性性脑脑干干干干损损害的害的害的害的发发生；而后者生；而后者生；而后者生；而后者则则是昏迷是昏迷是昏迷是昏迷发发生的主要原因。生的主要原因。生的主要原因。生的主要原因。脑组织脑组织的局部的局部的局部的局部损伤损伤程度以受力点程度以受力点程度以受力点程度以受力点为为中心，呈向心性分中心，呈向心性分中心，呈向心性分中心，呈向心性分布，中心点即受力部位，布，中心点即受力部位，布，中心点即受力部位，布，中心点即受力部位，该处脑组织结该处脑组织结构直接构直接构直接构直接受到破坏。中心点周受到破坏。中心点周受到破坏。中心点周受到破坏。中心点周围围的的的的脑组织脑组织，主要表，主要表，主要表，主要表现为现为功能障碍而无功能障碍而无功能障碍而无功能障碍而无结结构性构性构性构性损伤损伤。再向外的。再向外的。再向外的。再向外的脑组织脑组织无无无无原原原原发发性性性性损伤损伤，但通常有不同程度的，但通常有不同程度的，但通常有不同程度的，但通常有不同程度的继发继发性性性性损伤损伤，如缺血和水如缺血和水如缺血和水如缺血和水肿肿，从而，从而，从而，从而导导致功能障碍。致功能障碍。致功能障碍。致功能障碍。1111.在弥漫性在弥漫性脑损伤中，致力中，致力伤导致致轴索膜功能障碍，以及膜两索膜功能障碍，以及膜两侧的离子的离子分布（主要是分布（主要是钙离子分布）失衡，最离子分布）失衡，最终的的结果是果是轴索持索持续去极化，失去神去极化，失去神经传导功能，功能，导致患者广泛的神致患者广泛的神经功功能障碍。能障碍。这种情况下种情况下发生的昏迷，生的昏迷，临床上表床上表现为原原发性昏迷，有性昏迷，有别于局部于局部脑损伤造成的造成的继发性昏迷。性昏迷。1212.脑损伤与意与意识障碍的关系障碍的关系 意意识障碍在障碍在脑损伤患者中很常患者中很常见，轻者者伤后出后出现短短暂可逆的意可逆的意识丧失，重者失，重者伤后持后持续昏迷直至死亡。昏迷直至死亡。导致意致意识障碍的最障碍的最终原因是相当范原因是相当范围内大内大脑皮皮质功能的功能的丧失，失，但具体的作用机制尚不清楚。但具体的作用机制尚不清楚。受受伤后即刻后即刻发生的意生的意识障碍与障碍与伤后一后一定定时间后后发生的意生的意识障碍，在障碍，在发病机制上病机制上是不同的。前者与致力外是不同的。前者与致力外伤在受在受伤时对脑组织的破坏有关，后者与的破坏有关，后者与伤后后继发性的性的颅内内压升高、升高、脑缺血、缺血、脑疝有关。疝有关。1313.以往以往以往以往认为认为，伤伤后原后原后原后原发发性意性意性意性意识识障碍的障碍的障碍的障碍的发发生机制生机制生机制生机制与与与与脑脑干的功能干的功能干的功能干的功能损伤损伤有关，具体而言是与有关，具体而言是与有关，具体而言是与有关，具体而言是与脑脑干网状干网状干网状干网状结结构上行激活系构上行激活系构上行激活系构上行激活系统统的的的的损伤损伤有关。有关。有关。有关。该论该论点的点的点的点的证证据是据是据是据是在灵在灵在灵在灵长类动长类动物物物物脑脑震震震震荡荡模型中，模型中，模型中，模型中，发现发现存在存在存在存在脑脑干干干干轴轴索索索索的的的的变变性。然而近年来性。然而近年来性。然而近年来性。然而近年来该该学学学学说说受到了受到了受到了受到了强强有力的挑有力的挑有力的挑有力的挑战战。对严对严重重重重颅脑损伤颅脑损伤、原、原、原、原发发性昏迷性昏迷性昏迷性昏迷继继而死亡的患者而死亡的患者而死亡的患者而死亡的患者进进行病理行病理行病理行病理检查发现检查发现，患者大，患者大，患者大，患者大脑脑半球白半球白半球白半球白质质存在广泛的存在广泛的存在广泛的存在广泛的变变性，性，性，性，这这种病理种病理种病理种病理变变化即弥漫性化即弥漫性化即弥漫性化即弥漫性轴轴索索索索损伤损伤。大宗病例研究和大宗病例研究和大宗病例研究和大宗病例研究和动动物物物物实验结实验结果表明，果表明，果表明，果表明，绝绝大多大多大多大多数原数原数原数原发发性昏迷的性昏迷的性昏迷的性昏迷的发发生原因是弥漫性生原因是弥漫性生原因是弥漫性生原因是弥漫性轴轴索索索索损伤损伤而非而非而非而非单纯单纯的的的的脑脑干干干干损伤损伤。1414.脑挫裂挫裂伤的一些特点的一些特点 经典的概念典的概念认为，脑挫裂挫裂伤是是脑表面表面散在的出血灶，通常位于散在的出血灶，通常位于额极、极、额下、下、颞极、极、颞下和下和颞叶的外叶的外侧面。在病理面。在病理检查中中发现，出血主要位于，出血主要位于脑回表面，但也不同回表面，但也不同程度地累及皮程度地累及皮质下白下白质。脑挫裂挫裂伤具有固具有固定的好定的好发部位，提示部位，提示脑挫裂挫裂伤是是脑组织与与粗糙的粗糙的颅底骨底骨质结构作用构作用产生的接触性生的接触性损伤。然而，。然而，这一一经典概念并不能完全反映典概念并不能完全反映脑挫裂挫裂伤的复的复杂机制，出血可能来自机制，出血可能来自动脉、脉、静脉和毛静脉和毛细血管。血管。1515.病理学特点病理学特点 脑脑挫裂挫裂挫裂挫裂伤伤是是是是脑组织脑组织肉眼可肉眼可肉眼可肉眼可见见的器的器的器的器质质性性性性损伤损伤，是是是是脑脑挫挫挫挫伤伤和和和和脑脑裂裂裂裂伤伤的的的的总总称，其区分以称，其区分以称，其区分以称，其区分以软软膜膜膜膜神神神神经经胶胶胶胶质质膜是否断裂膜是否断裂膜是否断裂膜是否断裂为为准，通常两者并存。准，通常两者并存。准，通常两者并存。准，通常两者并存。脑脑挫裂挫裂挫裂挫裂伤伤位于皮位于皮位于皮位于皮质质，肉眼可，肉眼可，肉眼可，肉眼可见见局部局部局部局部脑组织脑组织出血、水出血、水出血、水出血、水肿肿，存，存，存，存在在在在脑脑裂裂裂裂伤伤者可者可者可者可见见蛛网膜下腔出血，病蛛网膜下腔出血，病蛛网膜下腔出血，病蛛网膜下腔出血，病变变呈楔形深呈楔形深呈楔形深呈楔形深入入入入脑脑白白白白质质。数日至数周后，挫。数日至数周后，挫。数日至数周后，挫。数日至数周后，挫伤脑组织伤脑组织液化，局液化，局液化，局液化，局部出部出部出部出现现泡沫泡沫泡沫泡沫细细胞，胶胞，胶胞，胶胞，胶质细质细胞增生和胞增生和胞增生和胞增生和纤维细纤维细胞胞胞胞长长入，入，入，入，最最最最终终与与与与脑脑膜膜膜膜纤维细纤维细胞增生融合形成胞增生融合形成胞增生融合形成胞增生融合形成脑脑膜膜膜膜脑脑瘢痕。瘢痕。瘢痕。瘢痕。1616.CTCT扫扫描描描描见见左左左左额额叶底部叶底部叶底部叶底部脑脑挫裂挫裂挫裂挫裂伤伤呈楔形改呈楔形改呈楔形改呈楔形改变变，合并右，合并右，合并右，合并右额额部硬膜外血部硬膜外血部硬膜外血部硬膜外血肿肿1717.同一病人同一病人同一病人同一病人术术后第三天后第三天后第三天后第三天CTCT复复复复查查1818.外外伤后后发生生脑皮皮质结构构损伤的程度存的程度存在明在明显差异，差异，严重者皮重者皮质广泛广泛严重出血，重出血，患者很快死亡；患者很快死亡；轻者只存在者只存在组织水水肿而无而无明明显出血灶。典型的病灶介于两者之出血灶。典型的病灶介于两者之间，一段一段时间后出后出现局部占位表局部占位表现。1919.脑脑挫裂挫裂挫裂挫裂伤伤的分布的分布的分布的分布 脑脑挫裂挫裂挫裂挫裂伤伤的分布与其的分布与其的分布与其的分布与其发发生机制有关。生机制有关。生机制有关。生机制有关。颅颅骨骨折所致骨骨折所致骨骨折所致骨骨折所致脑脑挫裂挫裂挫裂挫裂伤伤通常位于骨折通常位于骨折通常位于骨折通常位于骨折处处，尤其与，尤其与，尤其与，尤其与凹陷性骨折有关，凹陷性骨折有关，凹陷性骨折有关，凹陷性骨折有关，颅颅前前前前窝窝骨折通常骨折通常骨折通常骨折通常导导致致致致额额叶底面的叶底面的叶底面的叶底面的脑脑挫裂挫裂挫裂挫裂伤伤。着力点着力点着力点着力点脑脑挫裂挫裂挫裂挫裂伤发伤发生于生于生于生于颅颅骨内板在外力作用下内骨内板在外力作用下内骨内板在外力作用下内骨内板在外力作用下内陷陷陷陷时时，而当，而当，而当，而当颅颅骨复位骨复位骨复位骨复位时时，脑组织脑组织受到伸展受到伸展受到伸展受到伸展应应力的作用，力的作用，力的作用，力的作用，血管血管血管血管结结构最易受构最易受构最易受构最易受损损。对对冲性冲性冲性冲性脑脑挫裂挫裂挫裂挫裂伤发伤发生于着力点生于着力点生于着力点生于着力点对侧对侧，其，其，其，其发发生原因生原因生原因生原因是由于是由于是由于是由于脑组织脑组织在外力作用下向着力点移位，从而在着在外力作用下向着力点移位，从而在着在外力作用下向着力点移位，从而在着在外力作用下向着力点移位，从而在着力点力点力点力点对侧颅对侧颅骨与骨与骨与骨与脑组织间产脑组织间产生生生生负压负压，脑组织脑组织和血管在和血管在和血管在和血管在伸展伸展伸展伸展应应力作用下力作用下力作用下力作用下发发生生生生损伤损伤。2020.动物物实验和生物力学模型研究表明，和生物力学模型研究表明，在无接触性也即在无接触性也即惯性性负荷作用于荷作用于脑部，只部，只产生加速性生加速性负荷作用荷作用时，才可以造成，才可以造成脑挫挫裂裂伤病病变。因此，有必要重新。因此，有必要重新认识对冲性冲性作用在作用在导致致脑挫裂挫裂伤病病变中的作用。中的作用。事事实上，上，较为准确的准确的说法法应将所有着将所有着力点力点损伤以外的以外的脑挫裂挫裂伤统称称为远隔部位隔部位脑挫裂挫裂伤，而不，而不论其具体部位在哪里。其具体部位在哪里。2121.头部加速运部加速运动多是由于受运多是由于受运动的、体的、体积小而且小而且坚硬物体的打硬物体的打击所致，例如用所致，例如用锤子子击打打头部，因此接触性部，因此接触性损伤成分占成分占优势，病，病变以着力点以着力点损伤为主。主。而当而当头部部进行减速运行减速运动时，例如从高，例如从高处跳下，跳下，头部撞向某些大的物体，如地面、木部撞向某些大的物体，如地面、木板等，着力面板等，着力面积大，局部大，局部脑损伤轻，而以，而以对冲冲伤占占优势，也即，也即远隔部位隔部位脑损伤多多见。2222.脑挫裂挫裂伤的病情演的病情演变 脑挫裂挫裂伤多有多有进行性加重的行性加重的趋势，最最终形成占位效形成占位效应导致致脑受受压和神和神经功功能障碍。能障碍。连续CT和和MRI扫描描显示，病灶示，病灶可在可在伤后后2448小小时甚至甚至7天后明天后明显增大，增大，主要由于主要由于损伤周周围脑水水肿加重，也可伴加重，也可伴有病灶的有病灶的继续出血。通常出血。通常临床症状与影床症状与影像学表像学表现相符。相符。2323.早期立即早期立即损伤是指是指伤后即刻或极早期后即刻或极早期发生的病理生的病理损伤，主要表，主要表现为细胞胞肿胀。损伤造成的造成的细胞膜功能障碍以胞膜功能障碍以细胞膜去极胞膜去极化和神化和神经递质释放放为特征。特征。晚期晚期损伤表表现为出血灶和周出血灶和周围水水肿区区脑组织血流量明血流量明显减少。减少。2424.原因水原因水肿或局部血或局部血肿、微血管周、微血管周围星形星形细胞胞肿胀造成血管腔造成血管腔变窄、血管内窄、血管内皮皮损伤导致血栓形成等。致血栓形成等。缺血会加重神缺血会加重神经损伤、加速、加速脑水水肿发生。血生。血脑屏障通透性增高是屏障通透性增高是导致致伤后病灶后病灶周周围脑水水肿的主要原因，并且可以使血管的主要原因，并且可以使血管内一些血管活性物内一些血管活性物质渗出至渗出至脑实质，在局，在局部引起部引起类似急性炎症反似急性炎症反应，进一步加重一步加重脑水水肿。2525.脑挫裂挫裂伤是局部是局部脑损伤，虽然某些部然某些部位的病灶可以位的病灶可以导致明致明显的定位体征，广泛的定位体征，广泛的的脑挫裂挫裂伤也会引起原也会引起原发性意性意识障碍，但障碍，但在多数情况下，在多数情况下，颞极和极和额极等部位极等部位脑挫裂挫裂伤在在伤后早期并不引起明后早期并不引起明显的的临床症状，床症状，但往往引起但往往引起严重的重的迟发性反性反应如如脑缺血、缺血、脑水水肿和和脑内血内血肿等，它也是引起等，它也是引起伤后后迟发性昏迷以及某些情感、精神和智能障碍性昏迷以及某些情感、精神和智能障碍的主要原因。的主要原因。2626.脑挫裂挫裂伤的的诊断断 意意识障碍障碍 是是是是伤伤后最后最后最后最为为常常常常见见的症状，的症状，的症状，的症状，时间时间可由可由可由可由3030分分分分钟钟至至至至数日乃至数月，部分病人可持数日乃至数月，部分病人可持数日乃至数月，部分病人可持数日乃至数月，部分病人可持续续昏迷或植物生存，昏迷或植物生存，昏迷或植物生存，昏迷或植物生存，严严重者直至死亡。重者直至死亡。重者直至死亡。重者直至死亡。伤伤后立即出后立即出后立即出后立即出现现的意的意的意的意识识障碍通常障碍通常障碍通常障碍通常称称称称为为原原原原发发性意性意性意性意识识障碍障碍障碍障碍，通常由原，通常由原，通常由原，通常由原发发性性性性脑损伤脑损伤引起，引起，引起，引起，其病理生理机制其病理生理机制其病理生理机制其病理生理机制为为广泛性皮广泛性皮广泛性皮广泛性皮质损伤质损伤、弥漫性、弥漫性、弥漫性、弥漫性轴轴索索索索损伤损伤。继发继发性意性意性意性意识识障碍障碍障碍障碍的出的出的出的出现现往往提示往往提示往往提示往往提示颅颅内内内内继发继发性性性性损伤损伤的的的的发发生，包括生，包括生，包括生，包括脑脑水水水水肿肿、脑脑缺血及全身系缺血及全身系缺血及全身系缺血及全身系统统性并性并性并性并发发症的存在，但症的存在，但症的存在，但症的存在，但颅颅内血内血内血内血肿肿却是却是却是却是继发继发性意性意性意性意识识障障障障碍的最常碍的最常碍的最常碍的最常见见原因。原因。原因。原因。2727.不同程度的意不同程度的意识障碍往往障碍往往预示示脑挫裂挫裂伤伤情的情的轻重程度，而意重程度，而意识障碍程度的障碍程度的变化又化又提示病情的好提示病情的好转或或恶化。化。清醒后清醒后头痛、痛、头昏、昏、恶心呕吐、躁心呕吐、躁动不不安等症状安等症状较重，持重，持续及恢复的及恢复的时间较长。2828.局灶性体征局灶性体征 因因脑挫裂挫裂伤的范的范围和部位不同，患者和部位不同，患者在在伤后可立即出后可立即出现相相应的神的神经系系统体征如体征如偏偏瘫、失、失语、视野缺野缺损、感、感觉障碍、障碍、癫痫及病理反射等。如果及病理反射等。如果仅累及累及额、颞极等区极等区域域时，也可以无明，也可以无明显的神的神经系系统阳性体征。阳性体征。如在如在观察的察的过程中出程中出现新的体征，新的体征，则应警警惕惕颅内内继发性性损伤的可能。的可能。2929.头痛及呕吐痛及呕吐 脑挫裂挫裂伤病人多伴有蛛网膜下腔出病人多伴有蛛网膜下腔出血，血，红细胞破坏后形成的胆色胞破坏后形成的胆色质引起化引起化学性学性脑膜刺激可出膜刺激可出现头痛、痛、恶心呕吐、心呕吐、颈项强直及直及伤后低后低热等表等表现。3030.颅颅内内内内压压增高症状增高症状增高症状增高症状 由于由于由于由于脑脑水水水水肿肿、脑肿胀脑肿胀使使使使颅颅内内内内压压增高，病人增高，病人增高，病人增高，病人除有除有除有除有头头痛、痛、痛、痛、恶恶心呕吐外，心呕吐外，心呕吐外，心呕吐外，还还可以出可以出可以出可以出现现脉搏和呼脉搏和呼脉搏和呼脉搏和呼吸增快，血吸增快，血吸增快，血吸增快，血压压增高和瞳孔增高和瞳孔增高和瞳孔增高和瞳孔变变化，甚至化，甚至化，甚至化，甚至发发生生生生脑脑疝。疝。疝。疝。脑脑挫裂挫裂挫裂挫裂伤伤的水的水的水的水肿肿高峰期一般出高峰期一般出高峰期一般出高峰期一般出现现在在在在伤伤后后后后2 24 4天，天，天，天，7 7天左右逐天左右逐天左右逐天左右逐渐渐消退，消退，消退，消退，1414天左右完全消失。天左右完全消失。天左右完全消失。天左右完全消失。脑脑水水水水肿肿、脑肿胀脑肿胀是是是是脑脑挫裂挫裂挫裂挫裂伤严伤严重的病理生重的病理生重的病理生重的病理生理理理理过过程，可波及程，可波及程，可波及程，可波及损伤损伤周周周周围脑围脑叶，甚至全叶，甚至全叶，甚至全叶，甚至全脑脑。脱。脱。脱。脱水治水治水治水治疗对伤疗对伤后出后出后出后出现现的的的的脑脑水水水水肿肿、脑肿胀脑肿胀通常反通常反通常反通常反应应良好，而良好，而良好，而良好，而对颅对颅内血内血内血内血肿肿效果不明效果不明效果不明效果不明显显。3131.脑脑挫裂挫裂挫裂挫裂伤伤的影像学特点的影像学特点的影像学特点的影像学特点 脑脑挫裂挫裂挫裂挫裂伤伤是指是指是指是指颅脑颅脑外外外外伤伤所致所致所致所致脑组织脑组织的器的器的器的器质质性性性性损伤损伤，它既可，它既可，它既可，它既可发发生在着力部位，也可以生在着力部位，也可以生在着力部位，也可以生在着力部位，也可以发发生生生生在在在在对对冲部位。冲部位。冲部位。冲部位。CTCT扫扫描是首描是首描是首描是首选选的的的的检查检查手段。表手段。表手段。表手段。表现为现为片状低密度水片状低密度水片状低密度水片状低密度水肿肿区中散在有点片状高密度区中散在有点片状高密度区中散在有点片状高密度区中散在有点片状高密度的出血灶，局部的出血灶，局部的出血灶，局部的出血灶，局部脑脑沟回沟回沟回沟回结结构消失，病构消失，病构消失，病构消失，病侧脑侧脑室受室受室受室受压变压变小，小，小，小，严严重重重重时时可有中可有中可有中可有中线线移位，易合并移位，易合并移位，易合并移位，易合并脑脑内、内、内、内、外血外血外血外血肿肿。脑脑挫裂挫裂挫裂挫裂伤伤一般一般一般一般经过经过数月后，其数月后，其数月后，其数月后，其转归转归是是是是受受受受伤伤局部的局部的局部的局部的脑软脑软化或化或化或化或脑脑萎萎萎萎缩缩，CTCT上常上常上常上常显显示示示示为为低密度。低密度。低密度。低密度。3232.片状低密度水片状低密度水片状低密度水片状低密度水肿肿区中散在有点片状高密度的出血灶区中散在有点片状高密度的出血灶区中散在有点片状高密度的出血灶区中散在有点片状高密度的出血灶3333.右右右右额额叶底面叶底面叶底面叶底面脑脑挫裂挫裂挫裂挫裂伤伤合并右合并右合并右合并右额额部硬膜外血部硬膜外血部硬膜外血部硬膜外血肿肿3434.在在MRI上，上，脑挫裂挫裂伤最初最初T1加加权图像像上上为低信号低信号强度，度，T2加加权图像上像上为高信号高信号强度。由于受多种因素的限制，度。由于受多种因素的限制，MRI很少很少用于用于脑挫裂挫裂伤的的诊断，特断，特别是在急性期。是在急性期。与与CT相比，它的相比，它的优点在于点在于显示非出血性示非出血性损伤时更更为敏感。敏感。3535.诊断的确定断的确定 根据根据头部外部外伤、伴有、伴有伤后昏迷后昏迷时间较长病史及病史及辅助助检查即可做出即可做出诊断。断。根据根据临床体征的床体征的变化，判断化，判断脑损伤的程度。的程度。轻者多无体征，中、重型者常者多无体征，中、重型者常在在伤后早期即可出后早期即可出现不同程度的神不同程度的神经系系统体征，并常常伴有生命体征的改体征，并常常伴有生命体征的改变。重型重型脑挫裂挫裂伤还可以并可以并发丘丘脑下部下部损伤及及脑干干损伤。注意着力点的注意着力点的对应区区脑挫裂挫裂伤，并，并且容易且容易发生生对冲性冲性颅内血内血肿。3636.脑挫裂挫裂伤的治的治疗 对伤后昏迷后昏迷时间短短暂、损伤局限、症状局限、症状体征体征轻微的患者，微的患者，给予与予与脑震震荡类似的治似的治疗即可。在入院后即可。在入院后24小小时内，内，严密密观察意察意识、瞳孔、呼吸、脉搏和血、瞳孔、呼吸、脉搏和血压的的变化。同化。同时定定时复复查CT，警惕，警惕迟发性性颅内血内血肿的的发生。昏迷病人的体位多采用生。昏迷病人的体位多采用侧卧位，以防卧位，以防呕吐物的呕吐物的误吸。吸。维持呼吸道通持呼吸道通畅，必要，必要时行气管切开。充分行气管切开。充分给氧，保氧，保证充足的血氧充足的血氧浓度，定度，定时检查血气。血气。3737.脱水治脱水治疗 控制控制脑水水肿是治是治疗脑挫裂挫裂伤的重要的重要环节，脱水治，脱水治疗又是其中的主要措施之一。又是其中的主要措施之一。甘露醇甘露醇：对颅内内压（ICP）、）、脑灌注灌注压（CPP）、）、脑血流量（血流量（CBF）和其）和其对神神经功能功能预后的作用，在人和后的作用，在人和动物的物的许多机制多机制性研究中得到性研究中得到证实，并已被广泛接受。，并已被广泛接受。3838.立即立即扩容作用：可降低血容作用：可降低血细胞比容，胞比容，降低血液黏滞度，增加降低血液黏滞度，增加CBF，增加，增加脑氧携氧携带。此作用在大。此作用在大剂量量时最明最明显。渗透作用：渗透作用在用渗透作用：渗透作用在用药后后1530分分钟出出现，即血，即血浆和神和神经细胞胞间建立了建立了浓度梯度，其作用持度梯度，其作用持续1.56小小时。3939.方法方法选择：在在ICP监测之前使用甘露醇的指征是患之前使用甘露醇的指征是患者出者出现天幕裂孔疝或天幕裂孔疝或脑挫挫伤后后脑水水肿所致所致的神的神经功能受累（但在低血容量功能受累（但在低血容量时避免用避免用甘露醇作甘露醇作为容量替代治容量替代治疗）。其有效）。其有效剂量量为0.251.0g/kg，间歇歇给药；ICP2.7kPa的的颅脑损伤病人不病人不应该常常规使用甘露醇，更不使用甘露醇，更不应该长期使用；期使用；血血浆渗透渗透压控制在控制在320mOsm以下，以以下，以防止防止损害害肾功能；功能；应补充适量液体充适量液体维持正常的血容量。持正常的血容量。4040.应应注意的注意的注意的注意的问题问题：当大当大当大当大剂剂量快速量快速量快速量快速应应用用用用时时可引起反射性血管收可引起反射性血管收可引起反射性血管收可引起反射性血管收缩缩和减少和减少和减少和减少CBFCBF因而引起因而引起因而引起因而引起头头痛、痛、痛、痛、视视物模糊和眩物模糊和眩物模糊和眩物模糊和眩晕晕等；等；等；等；重复重复重复重复应应用甘露醇用甘露醇用甘露醇用甘露醇3 34 4天后，其效果逐天后，其效果逐天后，其效果逐天后，其效果逐渐渐下降，下降，下降，下降，尤其是在尤其是在尤其是在尤其是在脑脑外外外外伤伤后更是如此。原因是受后更是如此。原因是受后更是如此。原因是受后更是如此。原因是受伤脑组织伤脑组织血血血血脑脑屏障屏障屏障屏障处处于破坏、开放状于破坏、开放状于破坏、开放状于破坏、开放状态态，血液中的甘露醇，血液中的甘露醇，血液中的甘露醇，血液中的甘露醇进进入入入入该处组织间该处组织间隙，隙，隙，隙，导导致局部高渗，致局部高渗，致局部高渗，致局部高渗，细细胞外液反胞外液反胞外液反胞外液反而增多，而增多，而增多，而增多，ICPICP降低后又出降低后又出降低后又出降低后又出现现反反反反弹弹。建。建。建。建议议使用使用使用使用3 3天后天后天后天后改用甘油果糖，既可脱水利尿，又可避免甘露醇改用甘油果糖，既可脱水利尿，又可避免甘露醇改用甘油果糖，既可脱水利尿，又可避免甘露醇改用甘油果糖，既可脱水利尿，又可避免甘露醇在局部在局部在局部在局部积积聚的缺点；聚的缺点；聚的缺点；聚的缺点；4141.使用甘露醇使用甘露醇时应监测血血浆渗透渗透压（控（控制在制在315mOsm以下，不超以下，不超过320mOsm）、）、电解解质和血容量；和血容量；同同时应用用稳定受定受伤区域区域细胞膜、改善胞膜、改善局部微循局部微循环的的药物。物。注意其有注意其有过敏、敏、肾功能功能损害、漏出血害、漏出血管致局部管致局部软组织肿胀坏死等不良反坏死等不良反应。4242.速尿速尿：2040mg/次，与甘露醇次，与甘露醇间隔使用。隔使用。4343.糖皮糖皮糖皮糖皮质质激素激素激素激素 早在早在早在早在19601960年代初糖皮年代初糖皮年代初糖皮年代初糖皮质质激素就已激素就已激素就已激素就已应应用于用于用于用于脑脑水水水水肿肿的治的治的治的治疗疗。在。在。在。在实验实验性性性性脑脑水水水水肿肿中，中，中，中，类类固醇能阻断血管固醇能阻断血管固醇能阻断血管固醇能阻断血管壁渗透性，减少壁渗透性，减少壁渗透性，减少壁渗透性，减少脑脑脊液的生成，减少自由基脊液的生成，减少自由基脊液的生成，减少自由基脊液的生成，减少自由基产产生及生及生及生及其他治其他治其他治其他治疗疗作用。作用。作用。作用。应应用糖皮用糖皮用糖皮用糖皮质质激素治激素治激素治激素治疗疗的的的的脑肿脑肿瘤患者，瘤患者，瘤患者，瘤患者，常使常使常使常使临临床症状得到明床症状得到明床症状得到明床症状得到明显缓显缓解，在解，在解，在解，在脑肿脑肿瘤瘤瘤瘤围围手手手手术术期治期治期治期治疗疗中也有益中也有益中也有益中也有益处处。在在在在脑脑外外外外伤伤方面，方面，方面，方面，许许多文献在分析使用小、大多文献在分析使用小、大多文献在分析使用小、大多文献在分析使用小、大剂剂量激素治量激素治量激素治量激素治疗颅脑疗颅脑外外外外伤伤后后后后认为认为，在降低，在降低，在降低，在降低ICPICP、减少病、减少病、减少病、减少病残率和病死率、改善残率和病死率、改善残率和病死率、改善残率和病死率、改善伤伤后后后后6 6个月生存率方面，治个月生存率方面，治个月生存率方面，治个月生存率方面，治疗疗组组和和和和对对照照照照组组之之之之间间均无均无均无均无显显著差异，且副作用著差异，且副作用著差异，且副作用著差异，且副作用较较大。大。大。大。4444.1996年美国神年美国神经外科医外科医师联合会宣布糖合会宣布糖皮皮质激素不激素不应当当应用于用于闭合性合性脑创伤的治的治疗。我国我国2003年再版的年再版的颅脑创伤临床救治指南床救治指南也提出也提出颅脑创伤患者患者伤后激素的使用后激素的使用应严格掌握适格掌握适应证，不宜常，不宜常规使用。使用。4545.糖皮糖皮质激素有抑制激素有抑制细胞膜的脂胞膜的脂质过氧化氧化反反应、稳定定细胞膜的通透性、抑制血管收胞膜的通透性、抑制血管收缩物物质的生成以及抑制促炎物的生成以及抑制促炎物质的生成等其他的生成等其他药物无法替代的作用。在没有禁忌物无法替代的作用。在没有禁忌证的前提的前提下，糖皮下，糖皮质激素作激素作为治治疗用用药，仍可以大，仍可以大剂量、早期、短量、早期、短时间应用，目的在于减少用，目的在于减少颅脑创伤后内源性后内源性损害因子的害因子的产生。生。对于于脑外外伤后的内分泌紊乱后的内分泌紊乱应常常规使用激素替代使用激素替代疗法。法。4646.亚亚低温低温低温低温疗疗法法法法 低温可以降低基低温可以降低基低温可以降低基低温可以降低基础础代代代代谢谢及及及及脑脑耗氧率，提高神耗氧率，提高神耗氧率，提高神耗氧率，提高神经细经细胞胞胞胞对对缺氧的耐受性，减少机体缺氧的耐受性，减少机体缺氧的耐受性，减少机体缺氧的耐受性，减少机体对对刺激的反刺激的反刺激的反刺激的反应应，有降低，有降低，有降低，有降低脑脑水水水水肿肿的的的的作用。作用。作用。作用。适适适适应证应