急性胸痛的诊治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸痛的诊治,定义,胸痛,是胸部的疼痛感。可以由胸廓或胸壁疾病引起，也可来源于胸腔内脏器病变。此外，腹部病变也可引起胸痛。,流 行 病 学,病因,家庭医生（）,急救调度中心（）,救护车（）,急诊室（）,心源性,20,60,69,45,骨骼与肌肉,43,6,5,14,肺源性,4,4,4,5,胃肠疾病,5,6,3,6,精神疾患,11,5,5,8,其他,16,19,18,26,胸痛发病机制,各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的,感觉神经纤维,产生痛觉,冲动,，并传至,大脑皮层,的痛觉中枢引起胸痛。,胸痛发病机制,肋间神经感觉纤维,脊髓后根传入纤维,支配心脏的感觉纤维,支配主动脉的感觉纤维,支配气管的迷走神经感觉纤维,支配支气管的迷走神经感觉纤维,隔神经,感觉纤维,其他,刺激,化学,/,物理因素,放射痛或牵涉痛,病变内脏与分布体表的传入神经,进入,脊髓同一节段,，并在,后角发生联系,，,故来自内脏的,痛觉冲动直接,激发脊髓体表,感觉神经元，引起,相应体表区域的痛觉,，,如,心绞痛,时心前区和胸骨后疼痛时，还,可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧,面颊部。,胸痛发病机制,临床表现,-,疼痛部位,胸骨后：,心绞痛,主动脉夹层 食管疼痛,心前区：,心绞痛,心包炎 肋软骨炎 带状疱疹,胸部侧面：,胸膜炎 肺栓塞 肋间肌炎 肝痛,心尖区（左乳头下）：,功能性胸痛 脾曲综合征,林林总总的痛法,撕裂样,压榨样,针刺样,刀割样,发凉感,发酸,胸闷心慌,濒死恐慌,性质,压迫性、压榨性、闷涨感,：,支持心肌缺血性疼痛,刀割样锐痛,：,支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞,撕裂样剧痛,：,主动脉夹层,针扎样、电击样,：,功能性疼痛 肋间神经炎 带状疱疹,持续时间,瞬间,或,15秒,之内：,肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛,2至10分,钟：,心绞痛,10至30,分钟：,不稳定心绞痛,30分钟或持续数小时,：,AMI,心包炎 主动脉夹层 带状疱疹,肌肉，骨骼痛,4,放射部位,放射到,颈部、下颌、左臂尺侧的,胸痛往往是,心脏缺血性,胸痛的典型症状，此外也可见于急性心包炎。,放射到,背部,的胸痛可见于,主动脉夹层、急性心肌梗死。,放射到,右肩的右胸痛,常常提示可能为,肝胆或是膈下的病变。,诱发和缓解因素的提示,心肌缺血性,胸痛,常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解,非心肌缺血性,胸痛,食管痉挛,：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解,胸膜炎、心包炎,：呼吸、胸部运动时加重,肌肉骨骼神经性胸痛,：触摸或运动加重,过度通气性胸痛,：呼吸过快诱发,伴随症状,胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克,见于,AMI、,主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。,胸痛伴咳血,见于肺栓塞、支气管肺癌,胸痛伴发热,见于肺炎、胸膜炎、心包炎,胸痛伴呼吸困难,提示病变累及范围较大，如,AMI、,肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿,胸痛伴吞咽困难,见于食道疾病,胸痛伴叹气、焦虑或抑郁,功能性胸痛,胸壁病变,1,皮肤及皮下组织疾病,（,1,）,皮炎、皮下蜂窝织炎,：红、肿、热、痛、压痛；,（,2,）,带状疱疹,：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程,2,4,周,2,神经系统疾病,（,1,）,肋间神经炎,：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；（,2,）,神经根痛,：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；（,3,）,胸段脊髓压迫症,：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛；,胸壁病变,3,肌肉病变,（,1,）外伤；（,2,）肌炎、皮肌炎；（,3,）流行性胸痛：由,B,组,C,病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样,4,骨关节病变,强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。,胸腔脏器疾病,1.,心血管系统疾病,（,1,）冠心病,心绞痛,：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。,心肌梗死,：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。,（,2,）心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄,+,脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起,类似心肌缺血性胸痛,胸腔脏器疾病,心血管系统疾病,（,3,）急性心包炎,：,剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；,HR,增快；,ECG:ST,段抬高，血沉快等；,（,4,）先天性心血管疾病,：,肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等,（,5,）主动脉夹层动脉瘤：,主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血 压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，,CT,、,MRI,可确诊。,胸腔脏器疾病,2.,呼吸系统疾病,（,1,）胸膜疾病,胸膜炎,：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音,胸膜肿瘤,：间皮瘤,自发性气胸,、血胸、血气胸,（,2,）气管、支气管疾病,支气管炎，支气管肿瘤,（,3,）肺部疾病,：炎症、结核、肿瘤,胸腔脏器疾病,3,食管疾病,返流性食管炎,食管裂孔疝食管憩室,4,纵隔肿瘤：,压迫神经,、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。,胸腔脏器疾病,5.,肺动脉疾病,肺栓塞和肺梗死,：外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等；,肺动脉高压,：,Po2,下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。,6.,神经官能症,：,如恐惧、严重的,抑郁、焦虑,等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。,腹腔脏器疾病,膈下脓肿,肝脓肿，肝癌,胆绞痛,胰腺炎,消化性溃疡穿孔,脾梗死,胸痛常见疾病谱,肺栓塞,心包炎,胸膜炎,肋软骨炎,颈椎病,气胸,X,综合征,植物神经功能紊乱,扩张型心肌病,胃十二指肠和胆道疾病,主动脉夹层,高血压心脏病,缺血性心脏病,三、体格检查要点：,l,、生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温,2,、皮肤：湿冷,?,3,、颈部：颈静脉怒张,?,异常搏动,?,气管位置,?,4,、胸廓：单侧隆起,?,皮肤改变,?,触痛压痛,?,5,、肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音,6,、心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音,7,、腹部：压痛,(,剑突下、胆囊区,)?,8,、下肢：单侧肿胀,?,辅助检查,血常规,心肌酶学,肌钙蛋白,D-,dimer,动脉血气,大便潜血,ECG,X,射线,腹部,B,超,心脏超声,主动脉螺旋,CT,CAG,冠脉造影,1.,心肌损伤标志物,心肌损伤标志物,cTn,、,CK-MB,、肌红蛋白等。,肌红蛋白,起病后,2,小时,内升高，,12,小时内达高峰；,24,48,小时内恢复正常。,肌钙蛋白,，起病,3,4,小时,后升高，,11,24,小时达高峰，,7,10,天降至正常，心梗的敏感指标。,肌酸激酶同工酶,CK-MB,升高,。在起病后,4,小时内,增高，,16,24,小时达高峰，,3,4,天恢复正常,缺血修饰蛋白、心型脂肪酸结合蛋白,对心肌坏死标志物的测定应进行综合评价。如,肌红蛋白,在,AMI,后出现最早，也十分敏感，但,特异性不很强,；,肌钙蛋白,出现稍延迟，而,特异性很高,，在症状出现后,6,小时内测定为阴性则,6,小时后应再复查，其缺点是持续时间可长达,10,14,天，对在此期间出现胸痛，判断是否有新的梗死不利。,CK-MB,虽不如,肌钙蛋白,敏感，但对早期（,4,小时）,AMI,的诊断有较重要价值。,2.D-,二聚体,D-,二聚体,是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为特异性的纤溶过程标志物，可作为,急性肺栓塞的筛查,指标。,D-,二聚体,500ug/L,，可以基本除外急性肺血栓栓塞症。,3.,心电图,所有因胸痛就诊的患者均需进行心电图检查，首份心电图应在接诊患者,10,分钟内完成。心电图是诊断,缺血性胸痛,的重要手段。,4.,超声心动图,超声心动图也是一项诊断胸痛患者的重要无创检查，如果发现,新发的室壁矛盾运动,、,主动脉内出现游离内膜瓣,、,右心扩张并室间隔左移呈“,D”,字形,等，可有助于,急性心肌梗死、主动脉夹层及急性肺栓塞,的诊断。对于其他非致命性胸痛，如,应激性心肌病、心包积液,等，超声心动图也具有重要的诊断价值,5.,心脏负荷试验,心脏负荷试验包括,平板运动试验,、负荷超声心动图、负荷心肌核素灌注显像。各类负荷试验均有助于协助排查,缺血性胸痛,，但是，对于存在血液动力学障碍、致命性胸痛及严重的主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病等情况,禁忌,选择心脏负荷试验。,6.,胸片,胸片适用于排查,呼吸系统源性胸痛,患者，可发现的疾病包括,肺炎、纵隔与肺部肿瘤、肺脓肿、气胸、胸椎与肋骨骨折,等。心脏与大血管的轮廓变化有时可提示患者主动脉夹层、心包积液等疾病，但缺乏特异性。,7.CT,普通胸腹部,CT,扫描广泛应用于临床工作中，其清晰的成像对于大部分胸腹腔疾病可提供直观的诊断依据。注射对比剂选择性,CT,血管成像，已经成为,主动脉夹层、急性肺栓塞,等胸痛相关疾病的首选确诊检查，也成为筛查冠心病的重要手段。,8CAG,冠状动脉造影,诊断,经皮冠状动脉介入治疗,(PCI),胸痛,18,导联心电图,正常或无特异改变,进一步查血清心肌标记物、必要时,UCG,无缺血或梗死证据,有缺血或梗死证据,ECG,有缺血改变,双上肢,Bp,、,P,明显差别,呼吸困难、低氧、,有心负荷加重,心包摩,擦音,腹部脏器病,史腹部体征,剧烈运动,胸部外伤,其他非心,原性疾病,按缺血性胸痛处理,CT/,磁共振,异常,ECT,肺通气灌,注扫描阳性,UCG,阳性,腹部,B,超,阳性,胸片阳性,主动脉夹层,肺动脉栓塞,急性心包炎,急腹症,气胸,根据相应,诊断处理,胸痛患者诊断流程,胸痛的治疗,急症胸痛,常见胸痛,胸痛的处理原则,首先快速排除,最危险、最紧急,的疾病,对,危及生命,的胸痛一旦确诊，即应纳入,快速,通道,剔除,低危胸痛,，避免盲目住院，降低医疗费用,处理流程,首先立即评估病情严重程度，识别致命疾病,突发晕厥或呼吸困难,血压,90/60,mmHg,心率,100,次,/min or,60,次,/min,双肺啰音,立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，,稳定生命体征,.,1.,急性冠脉综合症（,ACS,）,包括急性,ST,段抬高性心肌梗死,、,急性非,ST,段抬高性心肌梗死,和,不稳定型心绞痛,急性冠脉综合征,(ACS),立即处理,：,鼻导管,吸氧,；,舌下含化,硝酸甘油,(,除非收缩期血压,90mmHg,心率,100,次,/,分,),；,充分,镇痛,，吗啡或度冷丁；,口服,阿斯匹林,160325mg/,次；,根据,ST,段是否抬高分类,，,ST,段抬高者，应当评估即刻再灌注治疗的可能性。非,ST,段抬高者不作溶栓治疗，应该进行危险分层。,急性心肌梗死,急诊处理,吸氧,、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪,检查,：血常规，,CT、DIC,全套、电解质,再灌注治疗,静脉溶栓,急诊,PTCA,静脉溶栓+急诊,PTCA,急诊冠脉搭桥,对症治疗,：心律失常、心衰、心源性,休克,再灌注治疗,包括,静脉溶栓治疗、直接,PCI,、等。,对于,STEMI,患者来说，,时间就是心肌,！,这不只是理念，而是要落实在实际的治疗中。因此根据自己医院的条件，,在,最短的时间内进行再灌注治疗,是关键，不论是溶栓，还是,PCI,。,静脉溶栓治疗,无条件,PCI,时迅速给予患者再灌注治疗。胸痛发作,3,小时,内溶栓效果与,PCI,其本相同，,6,小时,以内每,1000,例可以多挽救,30,个生命，,712,小时,每,1000,例可以多挽救,20,个生命，,12,小时,则无明显获益。因此，患者到达急诊室到输注溶栓药物时间在,30,分钟内。,静脉用溶栓药物,主要有：,尿激酶,链激酶,或重组链激酶,重组组织型纤溶酶原激活剂,直接,PCI,指经心导管技术,疏通狭窄甚至闭塞,的冠状动脉管腔,从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。,尽可能挽救濒死心肌,，,广泛应用,2,主动脉夹层：,1,、症状,：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一发作就痛到极点，可有晕厥。,2,、病史,：多见于,40,岁以上男性，,90,以上有高血压或,Marfan,综合症。,3,、体征,：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏动，新发杂音；,4,、辅助检查,：,超声心动图,，,CT,，,MRI,，主动脉造影可显示真假两腔；,主动脉夹层,治疗：,积极给予,镇静和镇痛,治疗。,迅速控制血压,：通常联合应用硝普钠和,-,阻滞剂。目标是将,血压降到能维持足够的脑、心和肾的血流灌注的最低血压,水平。,控制心率和减慢左室收缩的速率,：通常使用,受体阻滞剂,：恬尔心 维拉帕米,介入与外科治疗,3,肺 栓 塞,症状,：,最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和,/,心脏骤停。,危险因素,：,老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。,心电图,：,急性肺动脉高压和右心负荷过重。,胸片,：,肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。,血检验,：,检测,D-,dimer,在低危患者中有意义。,螺旋,CT,：,肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。,肺动脉造影,：,临床诊断,PE,的金标准,肺栓塞的处理,第一步处理,镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护,继续处理,抗休克、纠正急性右心衰,对因处理,以,抗凝为主,：静脉肝素（,APTT 1.5-2.5）,口服抗凝（,INR 2.03.0）,溶栓治疗,大块肺栓塞,，有血流动力学不稳定者,、,外科手术取栓,，,导管碎栓、,有抗凝禁忌,下腔静脉网,安装下腔静脉滤器,4.,张力性气胸：,l,、,症状,：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧,2,、,病史,：常有用力或屏气的病史；,3,、,体征,：血压大幅度波动，气促，一侧胸廓饱满气管偏移，叩呈鼓音，呼吸音减弱或消失；,4,、,辅助检查,：,Pa02,降低，,胸部,X,线可确诊,；,张力性气胸,治疗上,迅速排除空气是挽救生命,的措施。,排除空气的简单办法是,将,19,号或更大一点的针头插入胸部，然后用一连接于大注射器上的三通活塞通过针头迅速排出空气,。,随后，应,尽快行胸廓切开插管及单侧胸廓水封式引流。,5,急性心包炎,(,心脏压塞,),症状：,发热,/,心前区疼痛,(,随呼吸运动加剧,),/,呼吸困难,病史：,感染,体征：,心动过速,/,血压下降 休克,/,颈静脉怒张,/,奇脉,/,呼吸困难发绀,/,心浊音界双侧增,大,/,心音低而遥远,/,期,心包摩擦音,辅助检查：,胸片,/,心电图,/,超声心动图/,CT MRI,处,理：,心包穿刺 引流,低危的胸痛,：稳定心绞痛；肺部：大叶性肺炎消化系统疾病：反流性食管炎，食管痉挛，消化性溃疡等；胸膜：胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜等；食管：食道贲门失迟缓症、反流性食道炎等；纵膈：肿瘤；膈肌：膈疝；骨骼肌肉疾病：颈椎病、肋软骨炎，肌肉疼痛，肋间神经痛，脊髓神经根炎等；皮肤：带状疱疹；膈下脏器：胃、十二指肠、胰脏、胆囊；,11,精神因素（功能性疼痛）：恐惧、抑郁、心神经官能症、过度通气等。有意识地识别这些患者，把他们,分流到门诊处理，专科对症治疗,小 结,胸痛乃常见症状，,心血管急诊,占较大比例,危及生命,的胸痛：,ACS,、肺栓塞、急性主动脉夹层、气胸,鉴别诊断：临床特点重要辅助检查检验,各科室协助配合。,胸痛应该建立,“快速通道,”,千里之行，始于足下,谢谢,