急性腹痛的处理幻灯片.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性腹痛的处理,1,概述,急性腹痛是临床常见的症状，有起病急、病因复杂、病因多变等特点，涉及的学科范围广，需要临床医生快速准确的做出诊断和处理。,其中内外科、妇产科和儿科的急性腹痛比较常见。,2,内科急腹症,内科急腹症的特点：,一般先有发热或腹泻，而后出现腹痛；,腹痛部位不明确，往往无固定性压痛，一般无腹肌紧张；,通过对症治疗，腹痛多能缓解。,3,外科急腹症,先有腹痛而后出现其他症状,腹痛作为主要症状，持续于病程的始终；,腹痛伴有停止排便、排气或伴有黄疸；,腹痛部位固定；,腹部有固定性压痛或有腹部包块；,出现腹膜刺激征；,腹部有异常浊音区或短期出现移动性浊音并不断加重；,肠鸣音亢进及气过水声或肠鸣音减弱或消失；,腹痛伴休克或进行性贫血；,X,线提示膈下游离气体、肠梗阻等征象；,B,超检查提示胆结石、腹腔肿块、腹腔内脏器破裂出血等征象；,腹腔穿刺有阳性发现。,4,妇科急腹症,妇科常见急腹症有异位妊娠破裂，急性盆腔炎，卵泡或黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转等。,其特点如下：,腹痛多在中下腹，疼痛常向会阴骶尾部放射；,腹痛多与月经紊乱或生产史有关；,可伴有腹腔内出血或阴道出血；,妇科检查常有阳性发现。,5,处理,1.,仔细询问病史。,2.,详细的体格检查。,3.,必要的实验室和器械检查。,4.,紧急的处理措施。,5.,治疗的原则。,6,处理,1,问腹痛由于腹痛是急腹症的主要表现形式，所以首先要问腹痛，并询问有关腹痛的情况。,（,1,）腹痛的部位：可反映腹部不同器官的病变，有定位价值，在鉴别诊断上很有重要,。,7,8,上腹部,（,1,）右上 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿,等，,右下肺,炎也可导致右上腹痛。,（,2,）中上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等,。,心绞痛、心肌梗死,也可致中上腹痛。,9,（,3,）左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等 左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛,（,4,）脐周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等,10,下腹部,（,1,）右下 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等,（,2,）下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病,，,尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎,。,（,3,）左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等,11,腹痛的性质,阵发性绞痛,：往往提示空腔脏器痉挛或梗阻，如肠梗阻、胆石症，泌尿系统结石等，是因平滑肌的间歇性强烈收缩而引起。,持续性胀痛,：多提示腹内脏器炎症，不伴平滑肌痉挛，如麻痹性肠梗阻，急性胃扩张、盆腔炎、肝脓肿或空腔脏器梗阻等。,持续性钝痛,：其特点为持续性剧烈的刀割样疼痛，难以忍受，多见于消化道溃疡急性穿孔、急性重症胰腺炎。,持续性绞痛,：其特点为突发性，呈持续不断剧烈的拧痛，多见于肠扭转，卵巢囊肿扭转等。,刺痛,：疼痛如针刺样，系有炎症的浆膜互相摩擦而产生的一种疼痛，多见于腹膜炎、肝脾周围炎等。,钻顶样疼痛,：多见于胆道蛔虫引起的疼痛，系蛔虫钻胆时引起,oddi,括约肌痉挛所致。,烧灼样痛,：多为胃酸内容物刺激胃十二指肠粘膜所致。,12,腹痛的程度,有时和病变严重的程度相一致，如腹膜炎、梗阻、绞窄、缺血等病变腹痛剧烈；但病人对疼痛的耐受性有很大,，,如老年人或反应差的病人，有时病变虽重，疼痛却表现不太重。,13,腹痛的放射或转移,由于神经分布的关系,，,一些部位病变引起的疼痛常放射至固定的区域,。,胆道或膈下疾患可引起右肩或肩胛下,疼,痛；,胰腺位处腹膜后，其疼痛常涉及后腰背；,肾盂、输尿管的病变，其疼痛多沿两侧腹向腹股沟方向放射。,14,病程,包括腹痛发生的时间，起病,缓慢或者是突然,，疼痛是持续还是间歇等。,在病程,1,2h,之内的急性胰炎往往血清淀粉酶并不升高，需要再过一段时间重复取血才能确定诊断,。,15,病程,穿孔或肠扭转等常发病突然，有些炎症则起病缓渐而呈逐渐加重。,持续的疼痛常提示炎症或血运障碍；,间歇而阵发加重的疼痛常表示空腔脏器的梗阻或结石。,16,伴随,症状,如腹痛是否伴有排便的改变，骤然发作的腹痛若伴有腹泻和脓血便常提示有肠道的感染；,如腹痛无排便和排气则可能有肠梗阻。,腹痛伴有尿急、尿频、尿痛、尿血、尿石头等表示患有泌尿系的感染或结石。,伴有塞战、发热、黄疸、脱水、休克等。,17,呕吐,胃肠道疾病常伴有呕吐。对疼痛与呕吐的关系，进食与呕吐以及吐后疼痛是否减轻都应该注意。,呕吐出现的早晚，吐的内容物（酸、苦、食物、粪质、蛔虫等），对判断梗阻的部位和原因等都有重要的意义。,幽门梗阻常呕吐隔夜食物、高位梗阻常呕吐胃液及小肠内容物、低位梗阻常呕吐结肠内容物，呈粪臭样，而且位置越高呕吐越早。,18,诱因,饮酒和进油腻食物可诱发急性胰腺炎或胆道疾病；,暴饮暴食后可发生急性胃扩张或溃疡穿孔；急性胃肠炎可因饮食不洁而发生。,19,既往史：,过去有无类似发作,；,以往的患病和手术史以及长期接触某种有害物质的职业史等,；,手术外伤史与药物过敏史。,月经史：,末次月经的日期，既往周期是否规律，有无停经及停经后有无再出血，血量与以往月经量是否相同等,。,20,治疗,了,解患者过去的治疗经验，这次疾病发作后用了哪些治疗及其对治疗的反应，作为诊断和处理的参考。,21,体格检查,全身检查：对外科急腹症患者，行全身体格检查时应注意以下问题：,1.,生命体征,：注意检查患者血压、脉搏、呼吸等生命体征，如生命体征不稳定提示病情严重，应迅速抢救。,2.,营养状况,：营养较差者常常病程较长，如不全性肠梗阻、腹腔脓肿、癌症等，或在内科基础上伴发了外科急腹症。,3.,神志,：如神志淡漠，烦燥不安或昏迷，多提示病情危重。,4.,皮肤、巩膜,：如皮肤苍白提示患者严重贫血或休克。,5.,体位,：腹膜炎患者多双下肢屈曲静卧，以减轻疼痛，而机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石患者发作时辗转不安，发作间歇期可无明显症状,。,22,视诊,1.,腹式呼吸,：注意腹式呼吸是否存在，减弱或消失，腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失，但腹胀亦可影响腹式呼吸，应注意。,2.,腹胀,：弥漫性腹胀见于低位肠梗阻，急性腹膜炎晚期等，局部隆起常见于腹内肿瘤、肠套叠、闭襻性肠梗阻、肠扭转等。,3.,胃肠蠕动波,：胃肠蠕动波明显，提示胃肠蠕动增强，可能有肠梗阻存在。,4.,腹壁陈旧性手术切口瘢痕,：详细了解既往手术史，如有腹腔内手术史，应考虑粘连性肠梗阻可能。,5.,腹股沟区肿块,：多提示嵌顿性疝。,23,触诊,触诊应从健侧到患侧，从浅到深，手法轻柔，同时注意观察患者的表情反应。,1.,腹膜刺激征,：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，三者构成腹膜刺激征，特别前二者意义更重要。腹膜刺激征是诊断急性腹膜炎最重要的临床表现。病情严重者或年老体弱者，因反应能力差，腹膜刺激征可能不明显；婴幼儿因体检不配合，腹膜刺激征不准确。,2.,腹部包块,：检查时如发现腹部包块，应注意了解包块的部位、大小、硬度、活动度、表面光滑度及边界压痛，以判断肿块的来源和性质。右上腹囊性肿块提示急情胆囊炎、胆囊积液；右下腹压痛性肿块提示阑尾脓肿；盆腔压痛性肿块提示卵巢肿瘤扭转等。,24,叩诊,叩诊检查应了解患者有无腹胀，有无叩击痛，有无移动性浊音及肝浊音界变化等情况。,叩诊呈鼓音，提示胃肠道胀气或者气腹，常见于肠梗阻、急性重症胰腺炎所致肠麻痹等；,肝脾区叩击痛多提示肝脾部位病变，如肝脾外伤，肝脓肿、膈下脓肿等；,肾区叩痛提示肾脏或输尿管病变；,移动性浊音提示腹腔有腹水或积血；,肝浊间界缩小提示腹腔内有游离气体，多见于胃肠道穿孔等。,25,听诊,听诊主要了解患者的肠鸣音及有无震水音。肠鸣音反映肠蠕动情况，听诊时应注意其强弱、频率和音调，并在多部位听。听诊时间应足够长，以免遗漏有价值的肠鸣音。,肠鸣音亢进常见于肠梗阻、肠痉挛等，机械性肠梗阻时，肠鸣音亢进的同时常伴有气过水声或高调金属音；,肠鸣音减弱常见于急性腹膜炎、肠麻痹等。,严重时肠鸣音消失，如溃疡病急性穿孔，绞窄性肠梗阻等。震水音多见于幽门梗阻、急性胃扩张等。,26,直肠指检,外科急腹症病人诊断不明的，应做直肠指诊检查。通过直肠指诊，可以发现直肠病变、某些盆腔疾病及涉及到盆腔的某些腹部疾患。,盆腔位急性阑尾炎、盆腔积液、盆腔脓肿等，常在直肠指检时有触痛或包块等征象；,绞窄性肠梗阻患者指套可有血迹；,肠套叠患者指套大便呈果酱色；,直肠肿瘤引起的低位肠梗阻可扪及直肠肿块。,27,辅助检查,血常规：血红蛋白及红细胞计数：腹腔脏器出血者，血红蛋白及红细胞计数可降低；白细胞计数及分类：外科急腹症患者常伴有白细胞计数及中性粒细胞分类升高，对诊断及病情程度的判断有一定的帮助。,28,尿常规,泌尿道结石患者尿中可见红细胞，尿路感染或腹、盆腔炎症波及输尿管、膀胱时，尿内可见脓细胞、白细胞等。老年人应重视尿糖检查，梗阻性黄疸患者的尿中胆红素升高。,29,大便常规,消化道出血患者大便隐血试验呈阳性；,绞窄性肠梗阻常有血便；,肠套叠患者大便呈果酱样。,30,肝肾功能,进行肝功能检查，对肝胆系统疾病诊断有重要价值。总胆红素及结合胆红素升高，提示胆总管结石或胰头部病变等；转氨酶升高提示肝功能受损。,外科急腹症患者如伴有尿素氨及肌酐升高，提示肾功能受损，应分析是肾前性因素，肾脏本身因素，或肾后梗阻因素。,31,生化检查,测定钾、钠、氯、二氧化碳结合力等，以了解患者水、电解质及酸碱紊乱情况。,淀粉酶：对疑有急性胰腺炎者应行血尿淀粉酶检查。但应该注意的是除急性胰腺炎外，消化性溃疡急性穿孔、小肠梗阻、急性腹膜炎等疾病也可致血淀粉酶升高。,32,X,片,1.,胸部摄片：对疑为肺炎或胸膜炎所致的腹痛可进行该项检查，以了解胸部疾患。,2.,腹部摄片：外科急腹症时，,X,线检查常见的征象有,膈下有游离气体，多提示胃肠道穿孔，但亦见于腹腔内产气菌感染，腹部手术后近期等；,膈下局限性气液平，常伴有膈肌抬高，活动受限及同侧胸膜炎性反应，往往提示膈下脓肿；,胃肠道扩张、积气、积液，常见于肠梗阻患者；,泌尿系结石，因其密度较高，一般常能显示；,胆囊结石，约,20%,的胆囊结石可显影，而胆总管结石因含钙较少，一般不显影。,33,胃肠道造影,钡餐：某些肠梗阻诊断不十分明显者，可口服稀钡或碘油，以显示有无梗阻、梗阻的程度及部位；,钡灌肠或充气造影：可显示结肠梗阻的部位。肠套叠患者可见杯口征，部分病人可随继续加压灌肠而复位。,34,B,超检查,胆道疾病：急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、胆管炎等；,肝脏疾病：肝脓肿、肝瘤破裂出血、肝内胆管结石；,胰腺疾病：急性胰腺炎、胰腺囊肿等；,泌尿系结石；,妇科疾病：如宫外孕、卵巢肿瘤等；,炎症包块：如阑尾炎症包块等；,积液或积脓：如腹腔积液、膈下脓肿，盆腔脓肿等。,腹水或腹腔积血：如各种原因引起的腹水，腹部闭合伤 时肝脾等实质性脏器损伤引起的腹腔内积血等。,彩超对腹主动脉瘤破裂的诊断有重要价值。,35,诊断性腹腔穿刺及灌洗术,诊断性腹腔穿刺及腹腔灌洗术在外科急腹症的诊断中具有重要意义，在诊断不明时，可行该项检查。穿刺或灌洗引出的腹液，应进行观察分析，或进一步化验检查，以帮助诊断。,36,CT,或,MRI,可提供高清晰度的图象，对某些外科急腹症的诊断有重要价值，如急性胰腺炎、肝脓肿、腹盆腔脓肿、外伤性腹腔实质脏器破裂等。,MRCP,检查对梗阻性黄疸病人有独特的 诊断价值。如患者用简单的检查已明确诊断，则不需行过多而昂贵的检查。,37,治疗,1,、基本原则：,全身支持疗法,控制感染,防治休克,2,、诊断不明的处理：,监测：,T,、,P,、,R,、,BP,神志及腹痛情况等。,常用的检查法：腹股沟区检查、直肠指检、腹腔穿刺、腹腔清洗、化验、,B,超、,X,线、腹腔镜。,观察期间：禁食、禁泻、禁灌肠、禁用吗啡类止痛等。,观察期间若病情加重，腹膜炎症逐渐明显或疑有活动性出血等，应立即剖腹探查。,38,原则,保护生命，减轻痛苦，预防并发症，积极的对因治疗,体位：无休克的腹痛患者以半卧位或者斜坡卧位，使腹腔内渗出物局限，控制感染，松弛腹肌，减轻疼痛，休克患者头高脚高位。,控制饮食 胃肠减压,纠正水电解质紊乱和酸碱失衡,应用抗生素,镇痛,39,止痛药物的应用,1.,减少患者的痛苦，让治疗更加人性化。,2.,国外有研究发现不会因为使用止痛药而漏诊，对最终诊断没有不良影响，不会导致延误诊断。,3.,患者能更好的配合检查，提高诊断的准确性。,4.,在一些小样本的统计上，用镇痛药物和不用的诊断准确率没有差别。,40,手术治疗,以下情况考虑手术治疗,腹腔内严重病变、脏器破裂、穿孔、绞窄性肠梗阻,进行性的内出血征象，经输液输血止血治疗后病情不见好转或者迅速恶化,肠梗阻怀疑有血运障碍,突发剧烈腹痛 病因不明，有明显的腹膜刺激征，经过短期治疗不见缓解反而加重者,41,引起急腹症症状的内科疾病,42,消化系统,溃疡急性发作 有时为痉挛剧痛,急性胃肠炎 腹痛呕吐腹泻症状,病毒性肝炎肝癌 多表现为右上腹痛,蛔虫性肠梗阻 肠痉挛腹痛，有蛔 虫证据，脐周或稍上方痛，喜按，多有恶心呕吐，可以有肠梗阻症状,肠痉挛 小儿多见，常在下 午尤为前半夜间多见可应用鲁米那，安定，阿托品,VitK3,等。,43,胸部疾病,基底部肺炎，胸膜炎 早期胸部体征不明显，而腹部体征成为主要，易误为胆绞痛，阑尾炎，胰腺炎等，常有发热和呼吸道症状，且逐渐加剧，腹肌紧张不明显，不拒按。胸膜炎可及摩擦音，必要时重复胸片检查。,44,肺栓塞 除心肺表现外还可以有严重腹痛，腹胀，肝大、发热等。易误为肠梗阻，胰腺炎，但有呼吸浅快，颈静脉努张，伴发绀或有右心衰。,心电图示：,1,导联,S,波加深，,3,导联,Q,波明显，,PaO2,下降。,45,心肌梗死 尤为下壁心梗者，早期主要表现为上腹部或剑突下急性腹痛，心胃反射常有呕吐，易误为穿孔，胃炎，肠梗阻，胆囊炎，胰腺炎等,心梗多大于,40,岁，多有心脏病史，可有心音弱，心律失常，左心衰。心肌酶谱升高，有心电图表现，虽剧痛流汗但无辗转不安。,故,40,岁以上，有心血管病者伴上腹部疼痛，常规心电图检查。,46,急性右心衰 肝大，胃肠道淤血致右上腹剧痛，呕吐，可放射至右肩背部，易误为胃炎，胆囊炎，肝炎，溃疡病或穿孔，胰腺炎等。,多有呼吸困难，颈静脉怒张，反流征阳性，下肢或全身水肿，胸腹水，紫绀明显，尿量明显减少。,47,急性心包炎,5,6,以腹痛为主要表现。易误为胆囊炎，胰腺炎，穿孔。因为炎症波及膈胸膜，静脉受压回流受阻所致的肝淤血肝大可致腹痛。多有心包摩擦音，心音低远，心界大，颈静脉怒张，奇脉。,x,线示心影大，超声心动图有暗区，心包穿刺数小时后减轻。,48,流行性出血热,40,有腹痛，呕吐，临床表现有头痛，腰痛，眼眶痛，出血，肾脏损害。,10,易误为急腹症，但早期发热较高，全身症状重，腹部症状出现晚，症状轻。,特有体征,：三痛，三红（颜面部，球结膜，颈胸部），常在病后,2,3,天两腋下，侧胸部，背部，球结膜可见淤点。早期有尿改变，尿蛋白出现早，可见红细胞，白细胞，管型。,血常规中白细胞早期正常,2,3,天可以升到,2,3,万，早期中性粒细胞上升，,4,5,天后淋巴细胞上升，,PLT,早期下降。,应反复查血常规尿常规。,49,糖尿病酮症酸中毒,代谢产物刺激腹腔神经从，酮体刺激胃肠粘膜，电解质紊乱，均可致腹痛。常有呕吐腹泻，甚至有腹膜炎表现，易误为胆囊炎，阑尾炎，胰腺炎，肠梗阻，即：,糖尿病性伪急腹症,。,临床上遇有腹痛呕吐腹部压痛肌紧张伴有,1.,失水明显但尿量多,2.,失水或酸中毒不易纠正,3.,有腹膜炎表现但难以用炎症解释者,及时查血尿常规及血糖,但要注意,DKA,可以合并真性急腹症。,50,腹型风湿热,侵犯心脏和关节为主，伴发热，皮疹和皮下小结，,6,有腹痛，特别是小儿，有时以急腹痛首发。易误为阑尾炎，心包炎。,询问病史：常在扁桃体炎后,1,3W,出现腹痛。,临床表现：可同时或先后出现高热心肌炎皮下小结环行红斑，压痛不固定，无腹膜刺激征。,实验室检查：白细胞上升，血沉快，抗,O,升高，可有房室传导阻滞等心律失常，心动过速与体温和病情不符。,51,腹型荨麻疹,临床表现：少数人腹痛先于风团出现，极少数有腹痛无风团，更易误诊。常全身皮肤出现风团，搔痒，突发阵发腹痛，上腹喜按，压痛明显但无肌紧张无反跳痛，常反复发作，,实验室检查：白细胞及记数正常。,处理：解痉治疗效果差，用肾上腺素很快缓解，可疑者,0.1,肾上腺素,0.5,1ml,皮下注射，可短时间缓解，但高心，心律失常忌用。,52,腹型过敏性紫癜,临床表现为皮肤紫癜，粘膜出血，关节炎，腹痛，肾炎。其中腹型占,25,，合并有腹型占,70,。,腹型表现为急性剧烈腹痛，恶心呕吐，便血呕血，腹泻，甚至腹膜炎。,追问病史：近期上感病史，,有进食物如奶鱼虾蛋史，,有服药物如青霉素链霉素氯霉素，水杨酸类，苯巴比妥，磺胺类，解热止疼药史，,有寄生虫，植物花粉过敏病史。,多先为隐痛，以后为阵发绞痛，可伴呕吐腹泻黑便，疼痛多在脐周或上腹部，有时遍及全腹，,严重程度与体征不符，症状更明显。,束臂试验阳性，血嗜酸性细胞增多,解痉药物效果差，试用皮质激素可迅速缓解。,53,其他,神经精神类疾病：腹型癫痫 脊神经病变,结缔组织病：,SLE,脂膜炎,中毒性疾病：铅中毒 铊中毒 亚硝酸盐中毒,内分泌疾病：慢性肾上腺皮质功能不全，甲亢，甲状旁腺功能亢进，席汉病等等。,54,谢谢,55,