护理文件书写规范88410.ppt

中医中医护理文理文书书写写规范范1.护理文件理文件书写基本要求写基本要求体温体温单书写要求及内容写要求及内容医嘱医嘱单护理理记录单手手术护理理记录单2.一、一、护理文件理文件书写基本要求写基本要求（一）（一）护理文件理文件书写写应当客当客观、真、真实、准确、及、准确、及时、完整。保持、完整。保持动态连续性。文字要性。文字要简明扼要，使明扼要，使用医学用医学术语，通用的外文，通用的外文缩写可使用，度、量、衡写可使用，度、量、衡单位一律采用中位一律采用中华人民共和国法定人民共和国法定计量量单位，位，时间记录到分到分钟。3.一、一、护理文件理文件书写基本要求写基本要求（二）因（二）因抢救急危重症，未能及救急危重症，未能及时记录的，当班的，当班护士士应在在抢救救结束后束后6小小时内据内据实补记，并注明，并注明抢救救完成完成时间和和补记时间。（三）（三）护理文件理文件应当版面整当版面整洁，书写清晰，字迹写清晰，字迹工整，工整，语句通句通顺，标点正确。点正确。4.一、一、护理文件理文件书写基本要求写基本要求（四）各（四）各项栏目目应逐逐项填写完整，并由相填写完整，并由相应护士注明日期并士注明日期并签全名。全名。签名要清晰、可辨，盖章名要清晰、可辨，盖章无效。未注册无效。未注册护士、士、实习学生不能学生不能单独独签名。名。5.一、一、护理文件理文件书写基本要求写基本要求（五）（五）书写写过程中如需要修改程中如需要修改时，应当用当用同色同色笔双笔双线横行划在需修改的原横行划在需修改的原记录上，以保上，以保证原原记录清晰可辨，就近写上修改后的清晰可辨，就近写上修改后的记录并并签名，不得采名，不得采用涂改、刀刮、剪用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。的字迹。（六）入院（六）入院（转入）入）时间、出院、出院时间、手、手术（分娩）（分娩）时间、死亡、死亡时间等，在各种等，在各种护理文件上的理文件上的描述都描述都应一致。一致。6.二、体温二、体温单书写要求及内容写要求及内容体温体温单用于用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲病人体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况。及其他情况。（一）体温（一）体温单的内容包括病人姓名、科室、床的内容包括病人姓名、科室、床号、入院日期、住院病号、入院日期、住院病历号、日期、手号、日期、手术（分娩）（分娩）后天数、体温、脉搏、呼吸、血后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、大便次数、出入液量、体重、住院周数等出入液量、体重、住院周数等项目。目。7.二、体温二、体温单书写要求及内容写要求及内容（二）眉（二）眉栏及表格及表格栏均用均用蓝黑墨水或黑墨水或碳素墨碳素墨水水笔填写。笔填写。（三）填写（三）填写“日期日期”栏时，每，每页第一日第一日应填填写写“年、月、日年、月、日”，其余六天只填写日。如在六，其余六天只填写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写填写“年、年、月、日月、日”或或“月、日月、日”。8.二、体温二、体温单书写要求及内容写要求及内容（四）填写（四）填写“手手术（分娩）后日数（分娩）后日数”栏时，以手以手术（分娩）次日（分娩）次日为手手术后第一日，用后第一日，用蓝笔笔填填写写“1”连续填写填写14天。如果第一次手天。如果第一次手术后后14天内天内实施第二次手施第二次手术，则在第二次手在第二次手术的次日用第二的次日用第二次手次手术后的日数作后的日数作为分子，第一次手分子，第一次手术日数作日数作为分母填写，再逐日填写至分母填写，再逐日填写至14天。如：天。如：1,2,3,1/4,2,3,4.11,12,13,14.9.二、体温二、体温单书写要求及内容写要求及内容（五）在（五）在4042间相相应时间格内，用格内，用红笔笔纵行行顶格填写格填写入院、出院、入院、出院、转入、手入、手术、分、分娩、死亡娩、死亡等等项目，除手目，除手术、请假不写假不写时间外，外，其他各其他各项都都应写出相写出相应时间，使用，使用24h时间制，制，要求具体到分要求具体到分钟。如。如“入院于入院于时分分”。10.（六）病人（六）病人请假或因故离院，需假或因故离院，需经主管医生同主管医生同意并履行相意并履行相应的手的手续后，后，护士方可在体温士方可在体温单相相应处用用蓝黑墨水笔注明黑墨水笔注明“请假假”，在离院和来院，在离院和来院时各各测一次体温。如病人拒一次体温。如病人拒测体温，体温，则在体温在体温单相相应处用用蓝笔注明笔注明“拒拒测”，并在，并在护理理记录单上上记录据据测的的时间。请假、外出、拒假、外出、拒测病人的体温、病人的体温、脉搏、呼吸前后不脉搏、呼吸前后不连线。11.（七）呼吸（七）呼吸线以下各以下各栏包括住院周数均用包括住院周数均用蓝黑墨黑墨水笔填写，用阿拉伯数字水笔填写，用阿拉伯数字计数，可免数，可免记计量量单位。位。1大便次数：大便次数：应当每当每24小小时记录一次，一次，记录前前一日的大便次数。无大便用一日的大便次数。无大便用“0”表示，大便失禁或表示，大便失禁或人工肛人工肛门以以“*”表示，灌表示，灌肠符号用符号用“E”表示。表示。0/E表示灌表示灌肠后无大便排出，后无大便排出，1/E表示灌表示灌肠后大便后大便1次，次，11/E表示灌表示灌肠前自解大便前自解大便1次，灌次，灌肠后又大便后又大便1次，次，“*/E”表示灌表示灌肠后大便多次。后大便多次。12.（七）呼吸（七）呼吸线以下各以下各栏包括住院周数均用包括住院周数均用蓝黑黑墨水笔填写，用阿拉伯数字墨水笔填写，用阿拉伯数字计数，可免数，可免记计量量单位。位。2出入量：出入量：应当当记录前一日前一日24小小时的液体及的液体及固体出入固体出入总量，用量，用ml、g表示，分表示，分别填写于相填写于相应栏内。入量包括食物、鼻内。入量包括食物、鼻饲、饮水、水、药物、液体等。物、液体等。出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流液量等。出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流液量等。13.（七）呼吸（七）呼吸线以下各以下各栏包括住院周数均用包括住院周数均用蓝黑黑墨水笔填写，用阿拉伯数字墨水笔填写，用阿拉伯数字计数，可免数，可免记计量量单位。位。3血血压、体重：、体重：应当根据医嘱和当根据医嘱和护理常理常规测量，常量，常规每周至少每周至少记录一次，入院当天一次，入院当天应有血有血压、体重体重记录。血。血压用用mmHg表示，体重用表示，体重用Kg表示。医表示。医嘱嘱qd、q12h测量血量血压者，者，记录在相在相应日期的血日期的血压栏内。入院内。入院时或住院期或住院期间因病情不允因病情不允许测量体重量体重时，分分别用用“平平车”、“卧床卧床”表示。加体温表示。加体温纸要要测量量血血压和体重。手和体重。手术病人病人术晨要晨要测量血量血压并并记录。14.（七）呼吸（七）呼吸线以下各以下各栏包括住院周数均包括住院周数均用用蓝黑墨水笔黑墨水笔填写，用阿拉伯数字填写，用阿拉伯数字计数，数，可免可免记计量量单位。位。4空格：作空格：作为机机动，根据病情需要，根据病情需要记录相关相关项目，如特殊用目，如特殊用药、药物物过敏、人敏、人工冬眠等。工冬眠等。15.（八）体温曲（八）体温曲线的的绘制制1体温符号：口腔温度以体温符号：口腔温度以表示，腋表示，腋下温度以下温度以表示，直表示，直肠温度以温度以表示。相表示。相邻的的体温用体温用蓝线相相连。16.（八）体温曲（八）体温曲线的的绘制制2测量体温的量体温的频率：一般病人常率：一般病人常规每日每日测量量1次，新入院病人每日次，新入院病人每日测量量3次、次、连续3天，危重病人、天，危重病人、手手术后病人每日后病人每日测量量4次体温，次体温，连续测量量3天，根据天，根据病情病情变化，随化，随时测量。若体温在量。若体温在37.538.5之之间者每日者每日测量量3次；体温次；体温38.5者每日者每日测量量4次，次，连续3天体温正常后改天体温正常后改为每日每日1次。体温次。体温39的高的高热病人每日至少病人每日至少测量量6次体温，体温正常后次体温，体温正常后连续测量量3天。手天。手术病人病人术前日晚前日晚8时和和术日晨日晨8时要要测量体量体温。温。17.（八）体温曲（八）体温曲线的的绘制制3物理降温半小物理降温半小时后，后，测量的体温用量的体温用表示，表示，划在物理降温前温度的同一划在物理降温前温度的同一纵格内，并以格内，并以红虚虚线与与物理降温前的体温相物理降温前的体温相连，下次体温，下次体温应与降温前的体与降温前的体温相温相连。若降温后体温无改。若降温后体温无改变，则在原体温符号外在原体温符号外划一划一；若降温后体温不降反而上升，；若降温后体温不降反而上升，则将将画在两画在两格之格之间的的线上，下一次体温与上升体温相上，下一次体温与上升体温相连；若病；若病人高人高热经多次物理降温，多次物理降温，应将体温将体温变化情况化情况记录于于护理理记录单上。上。18.（八）体温曲（八）体温曲线的的绘制制4体温低于体温低于35，在，在35横横线下相下相应栏内用内用蓝笔笔纵向填写向填写“体温不升体温不升”。5体温上升或下降幅度体温上升或下降幅度较大者，大者，应重复重复测试。无无误者在原温度符号上方以者在原温度符号上方以“V”表示核表示核实。19.（八）体温曲（八）体温曲线的的绘制制 6人工冬眠（冬眠降温）的体温人工冬眠（冬眠降温）的体温绘制，在制，在35线处用用蓝笔划一笔划一表示，表示，长度不超度不超过2小格。小格。同同时，在体温，在体温单相相应日期的空格内填写日期的空格内填写“人工冬人工冬眠眠”。20.（九）脉搏、心率曲（九）脉搏、心率曲线的的绘制制 1脉搏用脉搏用表示，相表示，相邻的脉搏用的脉搏用红线相相连。2脉搏与体温相重叠脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再，先划体温符号，再用用红笔在其外划笔在其外划表示。表示。21.（九）脉搏、心率曲（九）脉搏、心率曲线的的绘制制 3脉搏短脉搏短绌时，心率以，心率以表示，相表示，相邻的心的心率用率用红线相相连，在脉搏与心率两曲，在脉搏与心率两曲线之之间用用红笔笔斜行斜行划划线填填满。4使用心使用心脏起博器的病人，心率起博器的病人，心率应以以红“H”表示，相表示，相邻两次心率用两次心率用红线相相连。22.（十）呼吸曲（十）呼吸曲线的的绘制制 1呼吸用呼吸用红笔笔记录，相，相邻两次呼吸次数两次呼吸次数应上下上下错开，先上后下填写。开，先上后下填写。2.使用机械使用机械辅助呼吸的病人，呼吸助呼吸的病人，呼吸应以以R 表示。表示。23.三、医嘱三、医嘱单 医嘱是医生在医医嘱是医生在医疗活活动中下达的医学中下达的医学指令，包括指令，包括长期医嘱和期医嘱和临时医嘱。医嘱内医嘱。医嘱内容及起始、停止容及起始、停止时间应当由当由执业医医师书写。写。医嘱内容医嘱内容应当准确、清楚，每当准确、清楚，每项医嘱只包医嘱只包含一个内容，下达含一个内容，下达时间具体到分具体到分钟。24.三、医嘱三、医嘱单 护士士须及及时、准确地、准确地执行医嘱。行医嘱。对有疑有疑问的医嘱，的医嘱，护士士应与主管医与主管医师联系，确系，确认无无误后方可后方可执行。行。25.1长期医嘱期医嘱（1）有效）有效时间在在24小小时以上，医生注明停以上，医生注明停止止时间后即失效。后即失效。（2）长期医嘱由医生下达后，由期医嘱由医生下达后，由办公室公室护士士或当班或当班护士及士及时将医嘱内容分将医嘱内容分别记录在相在相应治治疗单上，并在上，并在长期医嘱期医嘱单上上签全名。每全名。每项医嘱医嘱护士士执行后均行后均应及及时注明注明执行日期、行日期、时间并并签名。名。26.1长期医嘱期医嘱（3）手）手术、转入的医嘱入的医嘱应在原在原长期医期医嘱下面划一条嘱下面划一条红线，在，在红线下的医嘱下的医嘱栏内内用用红笔写明笔写明“术后医嘱后医嘱”或或“转入医嘱入医嘱”。（4）重整医嘱由主管医）重整医嘱由主管医师转抄并抄并签名，名，护士核士核对后后签名。名。27.2临时医嘱医嘱（1）有效期在）有效期在24小小时内，内，护士士应在短在短时间内内执行，行，对限定限定执行行时间的的临时医嘱，医嘱，应在限定在限定时间内内执行，行，执行后在行后在临时医嘱医嘱单上注明上注明执行日期、行日期、时间并并签名，由名，由执行者行者签名。名。（2）临时医嘱需要取消医嘱需要取消时，应由主管医生在由主管医生在医嘱医嘱栏内用内用红笔笔标注注“取消取消”并并签时间及全名。及全名。（3）临时医嘱由医生医嘱由医生执行的行的应由由执行医生行医生签名。名。28.三、医嘱及医嘱三、医嘱及医嘱执行行单 一般情况下，一般情况下，护士不得士不得执行口行口头医嘱。因医嘱。因抢救危急病人需要救危急病人需要执行口行口头医嘱医嘱时，护士士应当复当复诵一遍，一遍，经医生核医生核实后后执行。行。抢救救结束后，医束后，医师应当即刻据当即刻据实补记医嘱，医嘱，护士士应当据当据实补记执行行时间并并签名。名。医嘱医嘱执行行单即即输液卡、治液卡、治疗卡，要求卡，要求护士操士操作作时在每在每组治治疗单上上签署署执行行时间和姓名，注明和姓名，注明滴速。滴速。护士操作完士操作完毕后将后将输液卡、治液卡、治疗卡保存至卡保存至少两周。少两周。29.三、医嘱三、医嘱单 药物物过敏皮敏皮试结果，果，记录在在临时医嘱医嘱单上。上。阳性划（阳性划（），阴性用），阴性用蓝笔划（）表示。笔划（）表示。30.三、医嘱三、医嘱单 医嘱医嘱执行行单是是护士士执行医嘱行医嘱时的客的客观、真、真实的原始的原始记录。要求。要求记录准确、及准确、及时，字迹清晰、，字迹清晰、无无污染，并染，并签全名。医嘱全名。医嘱执行行单用后用后归入病入病历。医嘱医嘱执行行单内容包括病人姓名、科内容包括病人姓名、科别、住院号、住院号、床号、床号、页码、医嘱、医嘱转抄日期和抄日期和时间、转抄抄护士士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士士签名、名、医嘱医嘱执行日期和行日期和时间、执行行护士士签名等。名等。医嘱医嘱执行行单即即输液卡、治液卡、治疗卡，要求卡，要求护士操士操作作时在每在每组治治疗单上上签署署执行行时间和姓名，注明和姓名，注明滴速。滴速。护士操作完士操作完毕后将后将输液卡、治液卡、治疗卡保存至卡保存至少两周少两周31.四、四、护理理记录单 护理理记录单记录着病人住院期着病人住院期间的病的病情情变化及各化及各项护理活理活动等客等客观资料，料，记录原原则为病情病情变化随化随时记录，采取中医，采取中医护理理措施措施应当体当体现辨辨证施施护。32.四、四、护理理记录单 （一）（一）总体要求体要求 1入院入院时间和和记录时间不能是同一不能是同一时间，记录时间应晚于入院晚于入院时间。首次。首次记录应在在2小小时内完成。内完成。33.四、四、护理理记录单 （一）（一）总体要求体要求 2入院入院时的生命体征，的生命体征，记录在体温在体温单上，如果是正常的，上，如果是正常的，护理理记录单上可以上可以不不记录；如果异常，；如果异常，还必必须记录在在护理理记录单上；如上；如记录时间距离距离测量量时间在在30分分钟以内，可写在以内，可写在记录时间行，如大于行，如大于30分分钟则记录生命体征的生命体征的时间为具体具体测量的量的时间。34.四、四、护理理记录单 （一）（一）总体要求体要求 3入院介入院介绍的的时间，根据病人的病情，根据病人的病情可以在不同的可以在不同的时间向病人及家属介向病人及家属介绍，最，最好在本班内完成。如急好在本班内完成。如急诊入院的病人，需入院的病人，需要医生、要医生、护士立即士立即进行行抢救、救、处理，理，应待待病情病情稳定后，再定后，再对病人或家属病人或家属进行入院介行入院介绍。35.四、四、护理理记录单 （一）（一）总体要求体要求4病人出病人出现病情病情变化化时，护士除了及士除了及时记录外，外，须及及时报告医生，并做好通知医告医生，并做好通知医生的生的记录，以，以备查。5病人出病人出现病情病情变化、治化、治疗用用药及用及用药后效果、特殊后效果、特殊检查、特殊治、特殊治疗、特殊用、特殊用药、输血等情况血等情况时，都必，都必须有有记录。36.四、四、护理理记录单 （一）（一）总体要求体要求 6病情需要定病情需要定时翻身而家属或病人拒翻身而家属或病人拒绝翻翻身的，身的，应再次向家属或病人再次向家属或病人讲清楚翻身的重要性清楚翻身的重要性及不翻身可能出及不翻身可能出现的后果，若仍拒的后果，若仍拒绝翻身，翻身，则请家属或病人在家属或病人在护理理记录单上上签名；如果家属或病名；如果家属或病人拒人拒绝签名，名，护士士应在在护理理记录单上上记录，并做，并做好交班和上好交班和上报科室科室负责人的相关工作。人的相关工作。37.危重病人危重病人护理理记录单 危重病人危重病人护理理记录单是是护士根据医嘱士根据医嘱和病情和病情对危重病人住院期危重病人住院期间护理理过程的客程的客观记录。危重病人。危重病人护理理记录单适用于适用于抢救、救、危重、大手危重、大手术及及须严密密观察病情的病人。察病情的病人。38.危重病人危重病人护理理记录单 1危重病人危重病人护理理记录单应根据医嘱、根据医嘱、护理理常常规和病情做好和病情做好记录，记录时间应具体到分具体到分钟。病情病情观察察应根据各根据各专科的科的护理特点，如理特点，如实记录病病人客人客观的病情的病情变化、施行的化、施行的护理措施和理措施和护理效果。理效果。39.危重病人危重病人护理理记录单 2记录内容包括病人的姓名、年内容包括病人的姓名、年龄、科室、科室、住院号、床号、住院号、床号、页码、记录日期及日期及时间、出入量、出入量、生命体征等病情生命体征等病情观察、察、护理措施和效果、理措施和效果、护士士签名等。名等。3抢救病人随救病人随时记录，未能及，未能及时书写写抢救救记录的，当班的，当班护士士应当在当在抢救救结束后束后6小小时内据内据实补记，并加以注明。，并加以注明。40.危重病人危重病人护理理记录单 4危重病人及危重病人及须严密密观察病情的病人日察病情的病人日间至至少少2小小时记录1次，夜次，夜间至少至少4小小时记录1次，病情次，病情有有变化随化随时记录。病情。病情稳定后至少每班定后至少每班记录1次。次。41.危重病人危重病人护理理记录单 5大手大手术后病人根据后病人根据术后情况随后情况随时记录，至，至少少连续记录23天。手天。手术前前记录同一般病人同一般病人护理理记录单内容，手内容，手术当天重点当天重点记录手手术时间、手、手术名称、麻醉方式、返回病房的名称、麻醉方式、返回病房的时间及情况、麻醉及情况、麻醉清醒清醒时间、伤口情况、引流情况、口情况、引流情况、镇痛痛药使用情使用情况，况，详细记录生命体征生命体征变化情况及出入液量。化情况及出入液量。42.危重病人危重病人护理理记录单 6危重病人危重病人护理理记录白班交班前小白班交班前小结12小小时（日（日间）出入量，夜班交班前）出入量，夜班交班前总结24小小时出入量，出入量，不足不足12小小时或或24小小时按按实际时间记录。总结的出入的出入量用量用红笔在文字下划双笔在文字下划双线标识。7特殊特殊专科科记录单：根据病人病情、：根据病人病情、专科特科特点制定点制定专科科护理理记录单，如：，如：ICU、神、神经外科等。外科等。43.五、手五、手术护理理记录单 手手术护理理记录单是指巡回是指巡回护士士对手手术病人病人术中中护理情况及所用的器械、敷料数量的据理情况及所用的器械、敷料数量的据实记录，应当在手当在手术结束后束后即即时完成。完成。44.五、手五、手术护理理记录 1.记录内容包括病人姓名、科室、床号、住院内容包括病人姓名、科室、床号、住院号、手号、手术日期、日期、时间、手、手术名称、所用各种器械名称、所用各种器械及敷料的名称与数量的清点核及敷料的名称与数量的清点核对情况、手情况、手术器械器械护士和巡回士和巡回护士士签名等。名等。2.手手术开始前，器械开始前，器械护士和巡回士和巡回护士士须清点、清点、核核对手手术包中各种器械及敷料的名称与数量，并包中各种器械及敷料的名称与数量，并逐逐项准确填写。准确填写。45.五、手五、手术护理理记录 3.手手术中追加的器械、敷料中追加的器械、敷料应及及时记录。4.手手术过程中需交接班程中需交接班时，器械，器械护士、巡回士、巡回护士要共同交接手士要共同交接手术进展及展及该台手台手术所用器械、敷所用器械、敷料清点情况，并由巡回料清点情况，并由巡回护士如士如实记录。46.五、手五、手术护理理记录 5.体腔关体腔关闭前，器械前，器械护士和巡回士和巡回护士共同清点士共同清点台上、台下的器械、敷料，确台上、台下的器械、敷料，确认数量核数量核对无无误，告知医告知医师。清点。清点时，如，如发现器械、敷料的数量与器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺前不符或器械有缺损，护士士应及及时要求手要求手术医医师共同共同查找，如找，如经查找后的数量仍与找后的数量仍与术前不符或前不符或手手术医医师拒拒绝查找，找，护士士应在手在手术护理理记录单上上的的“其他其他”栏内注明，并由手内注明，并由手术医医师签名。名。47.五、手五、手术护理理记录单 6.器械器械护士、巡回士、巡回护士在手士在手术护理理记录单上上签名。名。7.手手术完完毕，巡回，巡回护士将手士将手术护理理记录单放于放于病人病病人病历内。内。48.五、手五、手术护理理记录单 8.手手术无菌包的无菌包的灭菌指示卡和手菌指示卡和手术植入物植入物（如人工关（如人工关节、人工瓣膜、人工晶体、吻合器等）、人工瓣膜、人工晶体、吻合器等）的合格的合格标识，经检查后粘后粘贴于手于手术护理理记录单的的背面。背面。49.手手术安全核安全核查记录WHO推广使用手术安全核对表与手术风险评估表严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。50.手手术安全核安全核查记录 参加核查人员：手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成。核查时段：麻醉实施前、手术开始前、病人离室前。核查内容：病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等。术中输血的病人还应对血型、用血量进行核对。主持及签名：由麻醉医师或手术医师主持，麻醉医师、手术医师、巡回护士三方确认并签字名。51.52.4/21/202453.