恶性浆膜腔积液概述.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,恶性体腔积液的诊治,恶性体腔积液分类,胸腔积液,腹腔积液,心包积液,恶性胸腔积液 定义,(Malignant pleural effusion,，,MPE),恶性肿瘤累及胸膜或胸膜原发性肿瘤,所致的胸腔积液，是晚期恶性肿瘤：,肺癌、乳腺癌、淋巴瘤的常见并发症。,原因,病例数（）,全部恶性积液,1283(100),肺癌,450(35),乳腺癌,256(20),淋巴瘤,和白血病,256(20),原发瘤不明（腺癌）,154(12),原发瘤不明（所有类型）,95(7),生殖系肿瘤,70(5),胃肠肿瘤,90(7),泌尿系肿瘤,66(5),其他,39(3),病因,发病机制,中央型胸水,肿瘤阻塞纵隔淋巴管、血管致胸水渗出增加、吸收减少。,外周型胸水,肿瘤胸壁侵犯致胸壁毛细血管通透性增加；肿瘤阻塞脏层胸膜毛细血管及淋巴管致胸液吸收减少。,壁层,胸膜,脏层胸膜,临床表现,症状：,积液,500ml,可出现呼吸困难、无法平卧以及心律失常等症状。,体征：,听诊呼吸意减弱或消失,患侧语颤减弱或消失,叩诊浊音或实音,检查手段,影像学检查,XRAY/CT,明确病情 疗效评估,B,超 穿刺定位,胸水检查,血性：,50%82.8%,癌性胸水，增长迅速，抽而复生,胸水肿瘤指标可与血清肿瘤指标同步升高,细胞学检查,：,阳性率,40,90,（,65,），特异性,97%,金标准-细胞学诊断,、明确病理（基因检测）,胸膜活检,阳性率,39,75,略低于细胞学；胸膜活检定位有盲目性且,30,仅侵犯脏层胸膜,胸腔镜,诊断率,94,De-Groot(1998),回顾总结,1989-1993,年间,34,例诊断不明胸水使用胸腔镜检查：,结果：,17(50%),恶性，,6(18%)TB,，,11(32%),阴性。,诊断方法,标志物,敏感性,(%),特异性,(%),临床价值,CEA,50,80,CEA1012ng/ml,多提示为腺癌胸水，临床价值较高,胸水,CEA,升高常早于血液,ADA,65,80,提示,TB,性胸水，临床价值较高,CA199,36,96,胰腺癌、胆管癌的标记物，特异性较高,CA125,63,较低,卵巢及其他癌性胸水可升高,NSE,45,81,SCLC,胸水特异性标志,SCC,64,71,鳞癌胸水标志物,T,亚群,恶性胸水,TB,胸水肿瘤标志物检查,CEA20ng/ml,特异性,92,，,CEA55ng/ml,特异性,98,干预原则,控制症状,降低负荷,对症支持,晚期肿瘤的处理,治疗策略,局部治疗,+,胸腔用药,大部分实体瘤胸水需要局部治疗才能改善症状,控制胸水以达到缓解病情，提高生活质量的目的。,全身化疗,化疗敏感,的肿瘤包括乳腺癌、,SCLC,、精原细胞瘤及,淋巴瘤的胸腔积液全身化疗有效，大量胸水患者,可单纯抽液后行全身化疗（,积液量,3,月,胸腔细管置管引流,置管位置：,B,超定位，常用：侧胸壁第,6,7,肋间,置管深度：胸腔内,10,15cm,引流量一般,1000ml/,天,引流不畅常见原因：,引流管胸腔内弯折,血性,/,絮状胸水阻塞引流管,处理方法：,调整引流管长度、改变患者体位,生理盐水定期冲管,B,超定位下抽取积液,拔管指征：引流量,2000,万,u,出现发热、寒战、胸痛,Goldman,1993,20,IFN-2b,5000,7500,70,流感样症状,3,例出现骨髓毒性,干扰素治疗恶性胸水,生物反应调节剂,-,短小棒状杆菌棒,引起较强烈的炎症反应,英国,9,个临床试验 总,RR32,90,，与,BLM,相似,Beckenham,报道,129,例恶性胸水使用,CP3.5,14g,胸腔注入，,RR76,，主要副作用为疼痛,43,、恶心,39,、发热,5,恶性腹腔积液 定义,(,Malignant peritoneal effusion,，,MPE),恶性肿瘤引起的腹腔过量液体积聚，,可以肿瘤侵犯腹膜引起也可是肿瘤阻,塞淋巴管、静脉所致。,病因,消化道肿瘤（胃肠道恶性肿瘤、胰腺癌、肝癌）,生殖系统肿瘤（卵巢癌、宫内膜癌）,其他：肉瘤、淋巴瘤等,发病机制,癌症侵犯腹膜引起毛细血管通透性增加,肿瘤压迫或血管、淋巴管栓塞,全身状态低下严重低蛋白血症,临床表现,症状：,积液,1000ml,可出现腹胀、呼吸困难以及心律失常等症状。,体征：,移动性浊音,蛙腹,腹壁静脉曲张,检查手段,影像学检查,CT/MRI,明确病情 疗效评估,B,超 穿刺定位,腹水检查,血性：,30%75%,癌性腹水，增长迅速，抽而复生,腹水肿瘤指标可与血清肿瘤指标同步升高（,CEA CA125 CA199,）,细胞学检查,：,阳性率,40,70,（,50,），特异性,90%,Garrison(1986),报道腹水细胞学检查阳性率,60,金标准-细胞学诊断,、明确病理（基因检测）,诊断方法,干预原则,控制症状,降低负荷,对症支持,晚期肿瘤的处理,治疗策略,局部引流,+,腹腔用药,腹腔积液抽取暂时缓解症状,腹腔积液抽取过快、过多易并发,低蛋白血症、低血压（腹压骤降）,以及水、电解质紊乱。,全身治疗,化疗或放疗敏感,的肿瘤包括部分卵巢恶性肿瘤、淋巴瘤可采取全身,化疗和局部放疗；腹腔静脉分流（有条件开展）。,最佳支持,静脉补充白蛋白（低蛋白血症常见）,利尿剂酌情使用（门脉高压疗效较好）,抗感染，纠正水、电解质紊乱,腹腔积液抽取,单纯穿刺放液对缓解症状见效，但复发率高；,多次反复穿刺可能发生感染、水电解质失衡、蛋白丢失、穿刺部位种植等并发症；,目前采取细针置管引流（与胸腔积液抽取相似）,腹腔内药物治疗,大部分恶性腹水的发生与腹腔肿瘤的存在或残留有关，因此，腹腔化疗为主要的局部治疗（腹水治疗可参考一般腹腔化疗经验）,较多,期临床研究表明铂类方案的腹腔化疗对卵巢癌有效且有一定的,CR,率，并且可延长卵巢癌患者的生存，此外，铂类方案的腹腔化疗对胃肠道肿瘤、胰腺癌、乳腺癌、肺癌及肉瘤的腹水有效,。,恶性心包积液 定义,(,Malignant pericardial effusion,，,MPE),恶性肿瘤引起的心包液体过度积聚；生理状态下心包腔有,15-30ml,淡黄色液体，起润滑作用。,病因,肺癌 乳腺癌,白血病 淋巴瘤 恶性黑色素瘤最为常见，其次为胃肠道恶性肿瘤、肉瘤等。,尸检结果显示恶性肿瘤患者心脏和心包受侵率为,5%-12%,，约一半病变侵犯心包，三分之一侵犯心肌，余下者可心包、心肌同时受侵。,临床表现（心包压塞）,呼吸困难、端坐呼吸,胸痛、声嘶、吞咽困难,恶性心律失常、奇脉,颈静脉怒张、肝颈返流征阳性,检查手段,影像学检查,CT/,胸片,明确病情 疗效评估,B,超 快速判断、穿刺定位,（最有意义）,烧瓶心,心包积液检查,:,抽取心包积液后做脱落细胞检查，一旦发现癌细胞，确诊。,恶性心包液,CEA,水平升高，其敏感性高，可作为恶性心包积液常,规辅助诊断手段。,心包活检：,较心包积液穿刺活检阳性率高，但对患者体质要求也高。,诊断方法,金标准-细胞学诊断,、明确病理（基因检测）,干预原则,及时干预（心脏无小事）,控制症状，降低负荷,副反应的防治,（心脏损伤、恶性心律失常）,危重急症,治疗策略,全身治疗,无症状或症状很轻，没有血流动力学异常，应对化疗敏感的恶性肿瘤，如淋巴瘤、小细胞肺癌、乳腺癌进行全身治疗。,心包腔置管引流,+,腔内给药,在超声引导下，将中心静脉导管置入心包腔内，,缓慢引流,，待引,流,1/3,后（首次,100ml,、后续,500ml,），通过导管向心包腔内注,入化疗药物（顺铂）；,慎用粘连性药物防止心包粘连！,心包放疗,/,心包手术,最佳支持,卧床、吸氧,慎用利尿剂啊,猪尾导管,内容小结,恶性体腔积液属于中晚期病变，预后较差；,治疗效果有限，极易复发且伴随患者机体情况持续恶化；,注意医源性损伤的防控。,谢谢各位的宝贵时间,