慢性病的社区规范化管理.ppt

慢性病的社区规范化管理慢性病的社区规范化管理讨讨 论论 要要 点点1.管理层面如何实施慢病规范化管理？管理层面如何实施慢病规范化管理？2.四种慢病患者规范化管理具体内容？四种慢病患者规范化管理具体内容？有关慢病的有关慢病的基本情况和相关数据基本情况和相关数据l宏观宏观l国际国内有关慢病防治的最新进展国际国内有关慢病防治的最新进展l官方公布的我国慢病发展趋势的最近期数据官方公布的我国慢病发展趋势的最近期数据l政府有关慢病的相关政策政府有关慢病的相关政策有关慢病的有关慢病的基本情况和相关数据基本情况和相关数据l微观微观l辖区内与慢病相关的主要危险因素？辖区内与慢病相关的主要危险因素？l辖区内慢性病的患病发病情况？辖区内慢性病的患病发病情况？l管理覆盖率？管理覆盖率？l规范管理率？规范管理率？l慢性病主要指标的控制情况？慢性病主要指标的控制情况？我国慢病的流行趋势我国慢病的流行趋势l每年我国约有每年我国约有600700万人死于慢性病，万人死于慢性病，其中心脑血管病者约有其中心脑血管病者约有200万人万人l慢性病死亡率已占总死亡率的慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上以上l慢性病已成为消耗医疗资源的慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞黑洞”心心脑血管病每年耗资脑血管病每年耗资3000亿人民币（直接亿人民币（直接间接）间接）我国四种慢病有关数据我国四种慢病有关数据l20022002年我国居民营养与健康调查显示年我国居民营养与健康调查显示（成人）成人）高血压患病率高血压患病率18.8 糖尿病患病率糖尿病患病率2.6血脂异常患病率血脂异常患病率18.6 超重率达到超重率达到22.8l我国参加全球莫尼卡方案我国参加全球莫尼卡方案10年研究数据显示年研究数据显示冠心病的发病率为冠心病的发病率为60/10万万脑卒中的发病率为脑卒中的发病率为250/10万（居世界第二）万（居世界第二）北京怎么样？北京怎么样？2002年北京市居民营养与健康调查显示年北京市居民营养与健康调查显示 高血压、糖尿病、超重肥胖、血脂异常的患病率高血压、糖尿病、超重肥胖、血脂异常的患病率 均处于全国较高水平；均处于全国较高水平；15岁以上居民高血压患病率为岁以上居民高血压患病率为25.0%，高血压人数，高血压人数超过超过300万；万；15岁以上居民糖尿病患病率为岁以上居民糖尿病患病率为7.7%，糖尿病人数，糖尿病人数超过超过93万；万；脑血管病死亡率已从第三位跃居第一位；脑血管病死亡率已从第三位跃居第一位；北京每北京每20分钟就有一人死于心血管病，各大医院心分钟就有一人死于心血管病，各大医院心内科门诊冠心病就诊人数占内科门诊冠心病就诊人数占50%以上。以上。我们的预防水平我们的预防水平以高血压为例，最新公布数据以高血压为例，最新公布数据 美国美国 中国中国 北京北京知晓率知晓率 70%30.2%42.4%治疗率治疗率 60%24.7%35.6%控制率控制率 30%6.1%7.6%选择重点管理病种原选择重点管理病种原则则l高危害原则高危害原则l高医疗花费原则高医疗花费原则l早期干预有效的原则早期干预有效的原则l干预方法简便易掌握的原则干预方法简便易掌握的原则l社区干预经济成本低效果明显的原则社区干预经济成本低效果明显的原则目前确定重点管理病种目前确定重点管理病种高血压高血压控制血压、血脂控制血压、血脂糖尿病糖尿病控制血糖、血脂控制血糖、血脂脑卒中脑卒中 控制病情的继续发展、恶化控制病情的继续发展、恶化冠心病冠心病 及并发症的发生及并发症的发生 管理层面的思考管理层面的思考 抓住五环节抓住五环节 做到六注意做到六注意 记住二十四字记住二十四字l 计划制定、指标理解、标准掌握计划制定、指标理解、标准掌握 过程实施、过程实施、效绩评估效绩评估l 实事求是实事求是 充分沟通充分沟通 强化培训强化培训 重视过程重视过程 取长补短取长补短 客观公正客观公正怎怎 么么 管？管？l 依据四种常见慢性病的管理流程依据四种常见慢性病的管理流程 筛查筛查 人群分类人群分类 日常管理随访日常管理随访 效果评估效果评估l 健康管理团队合理分工健康管理团队合理分工 分类管理分类管理 防保医师社区护士防保医师社区护士 侧重人群管理侧重人群管理 全科医生全科医生 侧重患者管理侧重患者管理慢病的社区管理慢病的社区管理 规范管理记住流程规范管理记住流程 规范性规范性 不同人群分类指导不同人群分类指导 团队合作团队合作 找准致病危险因素找准致病危险因素 针对性针对性 持续干预必见成效持续干预必见成效 连续性连续性高血压的规范管理高血压的规范管理 1.1.管理前诊断性评估管理前诊断性评估 分级分层、确定管理级别分级分层、确定管理级别 2.2.个体干预计划的制定与实施个体干预计划的制定与实施 3.3.随访随访 4.4.定期管理效果评估定期管理效果评估高血压的管理分级高血压的管理分级l项项 目目 一般管理一般管理 中度管理中度管理 强化管理强化管理l管理范围管理范围 正常高值及低危患者正常高值及低危患者 中危患者中危患者 高危及很高危患者高危及很高危患者 l非药物治疗非药物治疗 立即开始立即开始 立即开始立即开始 立即开始立即开始l药物治疗药物治疗 可观察数月，仍可观察数月，仍 可观察数周。仍可观察数周。仍 立即开始立即开始l 140/90mmHg即开始即开始 140/90mmHg即开始即开始 并作为主要治疗手段并作为主要治疗手段l测量测量Bp 每次就诊每次就诊 每次就诊每次就诊 每次就诊每次就诊 l家庭自测血压家庭自测血压 鼓励患者每周鼓励患者每周 鼓励患者每周鼓励患者每周 鼓励患者每周鼓励患者每周l 自测血压并记录自测血压并记录 自测血压自测血压23次并记录次并记录 自测血压自测血压23次并记录次并记录l检测血脂检测血脂 至少至少1年一次年一次 至少至少1年一次年一次 至少半年一次至少半年一次l检测空腹血糖检测空腹血糖 至少至少1年一次年一次 至少至少1年一次年一次 至少半年一次至少半年一次l监测尿常规监测尿常规 至少至少1年一次年一次 至少半年一次至少半年一次 至少半年一次至少半年一次l监测肾功能监测肾功能 至少至少1年一次年一次 至少半年一次至少半年一次 至少半年一次至少半年一次l心电图检查心电图检查 至少至少1年一次年一次 至少至少1年一次年一次 至少至少1年一次年一次l眼底检查眼底检查 至少至少1年一次年一次 至少至少1年一次年一次 至少至少1年一次年一次l超声心动图超声心动图 至少至少1年一次年一次 至至 少少1年一次年一次 至少至少1年一次年一次l转转 诊诊 发病初专科确诊、必要时发病初专科确诊、必要时 必要时必要时 必要时必要时高血压诊断性评估内容高血压诊断性评估内容l1.高血压的病因高血压的病因l2.血压的级别血压的级别l3.危险度分层危险度分层l4.管理强度的确定管理强度的确定案案 例例 1 1l某男，某男，48岁，单位体检中发现血压岁，单位体检中发现血压 150/100 mmHg，偶感轻度头晕。未问及，偶感轻度头晕。未问及家族病史，无吸烟史，饮食规律。家族病史，无吸烟史，饮食规律。查：查：身高身高 172 cm、体重、体重 86 kg，心、肺检查未，心、肺检查未见异常；心电图未见异常，未进行其他见异常；心电图未见异常，未进行其他检查。检查。案案 例例 2 2l某男，某男，37岁，因其父患病住院治疗，每岁，因其父患病住院治疗，每晚工作后护理，近一周头晕头痛前来就晚工作后护理，近一周头晕头痛前来就诊。其父患高血压诊。其父患高血压20年；本人吸烟年；本人吸烟15年，年，经常在晚间赴宴。查：身高经常在晚间赴宴。查：身高174cm、体重、体重85kg；血压；血压140/96 mmHg，心、肺检查，心、肺检查未见异常；心电图未见异常，未进行其未见异常；心电图未见异常，未进行其他检查和治疗。他检查和治疗。案案 例例 3 3l张女士，张女士，48岁近一年多次因头痛测岁近一年多次因头痛测血压，常为血压，常为150/90mmHg,间断服降间断服降压药治疗。近一个月多次测血压压药治疗。近一个月多次测血压160/95mmHg,上月测血糖上月测血糖140mg/dl,经医院复查后确诊为经医院复查后确诊为 糖尿病。糖尿病。案例综合评估案例综合评估l案例案例1 高血压？级高血压？级？危？危？管理管理l案例案例2 高血压？级高血压？级？危？危？管理管理l案例案例3 高血压？级高血压？级？危？危？管理管理制定干预计划的原则制定干预计划的原则l个体化原则个体化原则l药物与非药物结合的原则药物与非药物结合的原则n n结合患者实际和个人意愿相结合的原则结合患者实际和个人意愿相结合的原则n n初始干预目标的设定近期易达到原则（具体、实际、数初始干预目标的设定近期易达到原则（具体、实际、数量少）量少）随随 访访(建议使用高血压随访表）建议使用高血压随访表）l随访的目的？随访的目的？l随访的内容？随访的内容？l随访的频率？随访的频率？l随访的方式？随访的方式？定期管理评估定期管理评估群体群体 患病总人数患病总人数?(原登记患病人数本年度新登记病人数原登记患病人数本年度新登记病人数)高血压管理覆盖率高血压管理覆盖率?登记管理人数登记管理人数/（15岁以上居民数岁以上居民数25）100 规范管理人数规范管理人数?(一般管理、中度管理一般管理、中度管理、强化管理、强化管理)管理效果管理效果?Bp控制情况（优良数、尚可数、不良数）控制情况（优良数、尚可数、不良数）管理失访管理失访?（搬迁、死亡、其他）（搬迁、死亡、其他）个体个体 血压控制的情况？血压控制的情况？危险因素干预的效果？危险因素干预的效果？靶器官是否出现损害或有无加重？靶器官是否出现损害或有无加重？糖尿病的规范管理糖尿病的规范管理l 1.管理前诊断性评估管理前诊断性评估 l 分层分类分层分类l l 2.个体干预计划的制定与实施个体干预计划的制定与实施l l 3.随访随访l l 4.定期管理效果评估定期管理效果评估糖尿病患者如何分层糖尿病患者如何分层？l根据患者目前血糖控制情况根据患者目前血糖控制情况 1.糖尿病前期糖尿病前期 2.血糖控制良好血糖控制良好 3.血糖控制不佳血糖控制不佳糖尿病的控制评价标糖尿病的控制评价标准准 分分 层层 具具 体体 指指 标标 糖尿病前期糖尿病前期 糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）OGTT：空腹血糖：空腹血糖 7.0 mmol/L 2小时血糖小时血糖7.8 mmol/L、但、但11.1 mmol/L 空腹血糖减损（空腹血糖减损（IFG）OGTT：空腹血糖：空腹血糖5.6mmol/L但但 7.0 mmol/L 2小时血糖小时血糖 7.8 mmol/L 血糖控制良好血糖控制良好 全年有四分之三以上时间血糖控制在全年有四分之三以上时间血糖控制在“理想理想”和和“一般（良好）一般（良好）”水平水平 血糖控制不佳血糖控制不佳 全年血糖控制在全年血糖控制在“理想理想”和和“一般一般”水平的时间少于四水平的时间少于四分之三分之三 糖尿病患者的管理强度与随糖尿病患者的管理强度与随访访糖尿病前期糖尿病前期 常规管理常规管理血糖控制良好血糖控制良好血糖控制不佳强化管理血糖控制不佳强化管理 不同情况随访项目不同情况随访项目 随访间隔不同随访间隔不同 （建议使用糖尿病随访表）（建议使用糖尿病随访表）糖尿病的随访与管理糖尿病的随访与管理l糖尿病前期糖尿病前期（随访频率：（随访频率：1次次/1年）年）1.健康教育；健康教育；2.建议患者定期检测血糖、自我检测尿糖；建议患者定期检测血糖、自我检测尿糖；3.对可控的危险因素进行干预；对可控的危险因素进行干预；4.出现糖尿病临床症状者或尿糖、血糖、出现糖尿病临床症状者或尿糖、血糖、血脂异常随时做进一步诊断。血脂异常随时做进一步诊断。糖尿病的随访与管理糖尿病的随访与管理l血糖控制良好血糖控制良好（随访频率：（随访频率：1次次/3个月）个月）1.血糖监测；血糖监测；2.了解患者自觉症状和药物、非药物治疗了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；执行情况；3.提出运动和合理营养的建议；提出运动和合理营养的建议；4.建议患者每建议患者每3-6个月检测糖化血红蛋白个月检测糖化血红蛋白（HbA1C），），每每1年作一次眼底和微量白蛋白尿检查；年作一次眼底和微量白蛋白尿检查；5.指导患者掌握足部自我护理的方法；指导患者掌握足部自我护理的方法；6.如伴有高血压、高血脂等其它病症，应如伴有高血压、高血脂等其它病症，应同时监测血压和血脂情况。同时监测血压和血脂情况。糖尿病的随访与指导糖尿病的随访与指导l血糖控制不佳血糖控制不佳（随访频率：（随访频率：1次次/1个月）个月）1.了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况，督促患者到医院就诊，在医生行情况，督促患者到医院就诊，在医生指导下调整治疗方案；指导下调整治疗方案；2.血糖监测；血糖监测；3.每每3个月检测糖化血红蛋白（个月检测糖化血红蛋白（HbA1C），），1年作一次眼底和微量白蛋白尿检查；年作一次眼底和微量白蛋白尿检查；4.提出运动和合理营养的建议；提出运动和合理营养的建议；5.指导患者掌握足部自我护理的方法；指导患者掌握足部自我护理的方法；6.建议患者如伴有高血压、高血脂等其它建议患者如伴有高血压、高血脂等其它病症，应同时监测血压和血脂情况。病症，应同时监测血压和血脂情况。案案 例例 1 1l男性，男性，56岁，母亲有糖尿病史。本人无岁，母亲有糖尿病史。本人无“三三多一少多一少”症状，体型偏胖。查体：身高症状，体型偏胖。查体：身高170cm 体重体重78kg,空腹血糖空腹血糖6.4mmol/L，复，复查查OGTT 服糖后服糖后2小时血糖小时血糖10.1 mmol/L。主。主动前来询问应如何预防糖尿病。动前来询问应如何预防糖尿病。案案 例例1 1 评估与指导评估与指导 血糖水平血糖水平 危险因素危险因素 分层分层 管理强度管理强度 mmol/L_ OGTT 空腹血糖空腹血糖6.4服糖后服糖后2小时血糖小时血糖10.1_个体干预指导个体干预指导 随诊间期随诊间期_案案 例例 2 2l女性，女性，63岁，身高岁，身高162cm，体重，体重70kg，喜爱运，喜爱运动动.2型糖尿病型糖尿病10年，口服糖适平治疗及配合运年，口服糖适平治疗及配合运动饮食控制，病情基本稳定动饮食控制，病情基本稳定.每月到社区站复每月到社区站复查一次查一次,空腹血糖波动在空腹血糖波动在6.0 7 mmol/L,血压血压维持在维持在125/85 130/85mmHg,本次复查本次复查 TC4.5 mmol/L LDL-C2.8mmol/L.案案 例例 2 2 评估与指导评估与指导 血糖水平血糖水平 血压血压 血脂血脂 危险因素危险因素 分层分层 管理强度管理强度 mmol/L mmHg mmol/L_ 6.0 7 125/85 TC 4.5 130/85 LDL-C 2.8_个体干预指导个体干预指导 随诊间期随诊间期_案案 例例 3 3l男性男性 68岁岁 喜吃喜吃,不爱运动不爱运动.BMI=23,腰围腰围92cm 2型糖尿病型糖尿病15年年.一年来空腹血糖波动在一年来空腹血糖波动在7.27.5mmol/L ，血压正常，一直服用糖适平治疗，血压正常，一直服用糖适平治疗.一周前查糖化血红蛋白为一周前查糖化血红蛋白为9.4%。今日突然感觉。今日突然感觉左眼视力消失，右眼视物模糊，急来诊。左眼视力消失，右眼视物模糊，急来诊。案案 例例 3 3 评估与指导评估与指导 血糖水平血糖水平 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 血压血压 危险因素危险因素 分层分层 管理强度管理强度 mmol/L mmHg 7.27.5 9.4 正常正常 个体干预指导个体干预指导 随诊间期随诊间期 定期管理评估定期管理评估 群体群体l患病总人数原登记患病人数本年度新患病总人数原登记患病人数本年度新登记病人数登记病人数l糖尿病管理覆盖率：糖尿病管理覆盖率：登记管理患者数登记管理患者数/15岁以上居民数岁以上居民数7.7 100l规范管理人数（常规管理规范管理人数（常规管理、强化管理）、强化管理）l血糖控制率血糖控制率 （血糖控制理想数良好数）（血糖控制理想数良好数）/规范管理规范管理数数 100l管理失访（搬迁、死亡、其他）管理失访（搬迁、死亡、其他）定期管理评估定期管理评估l个体个体 血糖、血压及血脂控制的情况？血糖、血压及血脂控制的情况？优良？尚可？不良？优良？尚可？不良？危险因素干预的效果？（年度个体评估危险因素干预的效果？（年度个体评估的重点）的重点）体重？膳食习惯？运动效果？吸烟饮体重？膳食习惯？运动效果？吸烟饮酒？酒？是否出现眼、肾、神经及足部损害或有是否出现眼、肾、神经及足部损害或有无加重？无加重？冠心病的规范化管理冠心病的规范化管理l1.人群分类人群分类l2.对急性冠脉综合征对急性冠脉综合征患者进行正确转诊患者进行正确转诊l3.对确诊的冠心病患者对确诊的冠心病患者分分4类进行相应随访管类进行相应随访管理理l4.定期管理评估定期管理评估冠心病分类冠心病分类冠心病分类冠心病分类急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征确诊冠心病患者确诊冠心病患者确诊冠心病患者确诊冠心病患者冠心病的社区规范管冠心病的社区规范管理理l人群分类人群分类 无胸痛且心电图未见异常无胸痛且心电图未见异常 已诊断为冠心病已诊断为冠心病 可疑冠心病可疑冠心病登记的冠心病患者分类管理登记的冠心病患者分类管理l根据病人的临床诊断和目前的状况根据病人的临床诊断和目前的状况 分类分类 随访及管理内容随访及管理内容l慢性稳定性心绞痛组慢性稳定性心绞痛组 表表1l经皮冠状动脉重建术后组经皮冠状动脉重建术后组 表表2l冠状动脉搭桥术后组冠状动脉搭桥术后组 表表3l冠心病合并慢性心力衰竭组冠心病合并慢性心力衰竭组 表表4注：怀疑患者发生急性冠脉综合征，参照注：怀疑患者发生急性冠脉综合征，参照可疑急性冠脉综合征可疑急性冠脉综合征诊疗流程诊疗流程 立即转诊。立即转诊。冠心病管理效果评估冠心病管理效果评估 年内发生冠心病的事件数年内发生冠心病的事件数冠心病事件率冠心病事件率 100%年初登记的冠心病人年初登记的冠心病人冠心病事件冠心病事件 是指发生是指发生“急性冠脉综合征急性冠脉综合征”、“经皮冠经皮冠状动脉重建术状动脉重建术”、“冠脉搭桥术冠脉搭桥术”和和 “冠心病猝死冠心病猝死”。脑卒中的规范化管理脑卒中的规范化管理l1.人群分类人群分类l2.对高危人群进行相应管理对高危人群进行相应管理l3.对卒中患者进行认知功能评定，有肢对卒中患者进行认知功能评定，有肢体瘫痪的进行肢残评定体瘫痪的进行肢残评定康复康复l4.定期管理评估定期管理评估脑卒中的社区规范管理脑卒中的社区规范管理l人群分类人群分类l一般人群一般人群l脑卒中高危人群脑卒中高危人群l怀疑早期卒中症状怀疑早期卒中症状l脑卒中患者脑卒中患者脑卒中高危人群脑卒中高危人群l高血压，高血脂，糖尿病高血压，高血脂，糖尿病l冠心病，房颤，冠心病，房颤，l脑动脉硬化脑动脉硬化l颈动脉狭窄颈动脉狭窄脑卒中患者的分级管脑卒中患者的分级管理理 人群类别人群类别 管理强度与内容管理强度与内容 一般人群一般人群 一般管理一般管理（以群体教育为主）（以群体教育为主）高危人群高危人群 强化管理强化管理（内容同相关疾病）（内容同相关疾病）脑卒中患者脑卒中患者 定期进行认知功能障碍评定（定期进行认知功能障碍评定（MMSE)定期进行肢体障碍评定（定期进行肢体障碍评定（Brunnstrom六阶段评定）六阶段评定）进行康复训练（进行康复训练（PT OT等）等）控制危险因素，预防复发控制危险因素，预防复发 病情加重，立即转诊病情加重，立即转诊脑卒中管理效果评估脑卒中管理效果评估 发生脑卒中事件人数发生脑卒中事件人数脑卒中事件率脑卒中事件率=100%登记管理人数登记管理人数l脑卒中事件脑卒中事件 是指由于脑组织局部缺血或出血而产是指由于脑组织局部缺血或出血而产生突然的脑神经功能障碍，包括生突然的脑神经功能障碍，包括TIA、脑、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血及脑静梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血及脑静脉系统血栓形成脉系统血栓形成。四种慢性病随访表的应用四种慢性病随访表的应用l社区常见慢性病随访表暂设计社区常见慢性病随访表暂设计5类类8种种l高血压随访表高血压随访表 l糖尿病随访表糖尿病随访表 l冠心病随访表冠心病随访表 l糖尿病合并冠心病综合随访表糖尿病合并冠心病综合随访表 l脑卒中脑卒中3项随访表项随访表 注：脑卒中注：脑卒中3项随访表可根据患者具体项随访表可根据患者具体情况选填情况选填 随访表填写方法随访表填写方法l高血压高血压+脑卒中脑卒中+（高血压（高血压+脑卒中表）脑卒中表）l高血压高血压+冠心病冠心病表表（冠心病表）（冠心病表）l糖尿病糖尿病+高血压高血压表表（糖尿病表）（糖尿病表）l糖尿病糖尿病+冠心病冠心病表表（糖尿病冠心病表）（糖尿病冠心病表）l糖尿病糖尿病+脑卒中脑卒中+（糖尿病（糖尿病+脑卒中表）脑卒中表）l冠心病冠心病+脑卒中脑卒中+（冠心病（冠心病+脑卒中表）脑卒中表）随访表填写方法随访表填写方法l糖尿病糖尿病+高血压高血压+冠心病冠心病表表（糖尿（糖尿病合并冠心病表）病合并冠心病表）l4种病具全种病具全表表+（糖尿病合并冠（糖尿病合并冠心病表心病表+脑卒中表）脑卒中表）规范化管理的效果判规范化管理的效果判定定l血压控制率血压控制率l血糖控制率血糖控制率l并发症及心脑血管并发症及心脑血管 事件的发生率事件的发生率 社区的慢病管理是一个系统工程，是社区的慢病管理是一个系统工程，是一项长期艰苦的工作，需要大家的一项长期艰苦的工作，需要大家的 智慧，需要团队的整体配合。规范化智慧，需要团队的整体配合。规范化 管理的目的是提高患者的依从性，提管理的目的是提高患者的依从性，提 高患者自我管理的能力，只有这样才高患者自我管理的能力，只有这样才 能收到良好的防治效果。能收到良好的防治效果。