脂肪肝的诊断治疗指南.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,非酒精性,脂肪肝,诊,治指南,(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD),1,肝病的分类,病毒性肝炎,非酒精性脂肪肝,酒精性肝病,代谢性肝病,药物性肝病,免疫性肝病,2,脂肪肝,(fatty liver disease FLD),定义,*,肝内甘油三酯储积肝脏湿重的,5%,*,光镜下每单位面积,30%,的肝实质细胞出现脂变,3,脂肪肝的基本概念,脂肪肝是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病，是二十一世纪肝病领域面临的新挑战,对于脂肪肝的防治不仅是一个医学问题，更是一个社会问题,脂肪肝已成为消化、内分泌、营养、心血管等多学科共同关注的焦点,4,代谢综合症和脂肪肝,代谢综合症（肥胖、糖尿、高血脂、胰岛素抵抗等症）占人群,15%,，日益受重视,非酒精性脂肪肝是其中重要一环，关系尚需更多研究,5,病理学基础,*,遗传环境代谢相关因素,*以肝细胞脂肪变性为主的广谱临床病理综合征,*全身性疾病在肝脏的病理改变,*相关综合征包括：代谢综合征，胰岛素抵抗综合征，肥胖综合征，多危险因素综合征等,6,发病机理,高脂血症,肝细胞内,TG,合成,VLDL,合成障碍,TG,在肝内堆积,脂肪肝,VLDL,代谢障碍,高,TG,血症,HTGL,LPL,HTGL,：肝甘油三脂酶,LPL,：脂蛋白脂酶,TG,：甘油三脂,VLDL,：极低密度脂蛋白,7,脂肪肝患病率,正常人群,:,约,10%,随年龄上升，男,女,肥胖人群,:60-95%,糖尿病患者,:28-55%,高脂血症,:20-92%,国内报告呈上升趋势,-,8,临床分型,非酒精性单纯性脂肪肝,非酒精性脂肪性肝炎,(NASH),非酒精性脂肪性肝硬化,(NASH,相关肝硬化,),9,脂肪肝的后果,非酒精性脂肪肝的病情演变,脂肪肝,纤维化,肝硬化,脂肪堆积致肝肿大,可逆转,疤痕组织形成,疤痕组织无法逆转,结缔组织生成破坏肝细胞,病变不可逆转,10,非酒精性,脂肪肝总体临床诊断标准,具备第,1-5,项和第,6,或第,7,项中任何一项者即可诊断,无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周,140g(,男,)70g(,女,),除外病毒性肝炎、,药物性肝病,、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾,病,除原发病临床表现外，,可,出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大,可,有超重,内脏性肥胖,高血糖,高血压,高血脂等代谢综合征相关症,血清转氨酶,可,升高，并以,ALT,增加为主，常伴有,GT,等水平增高,肝脏影象学符合弥漫性脂肪肝的影象学诊断标准,肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准,11,无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周,140g(,男,)70g(,女,),除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养等可导致脂 肪肝的特定疾病,除原发病临床表现外，,可,出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大,肝功能检查基本正常,影像学表现符合脂肪肝诊断标准,肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准,。,非酒精性,单纯性,脂肪肝诊断标准,具备第,1-4,项和第,5,或第,6,项中任何一项者即可诊断,12,无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周,140g(,男,)70g(,女,),除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养等可导致脂 肪肝的特定疾病,除原发病临床表现外，,可,出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大,有代谢综合征,ALT,水平升高，持续,4,周以上,影象学符合脂肪性肝炎诊断标准,肝组织学符合脂肪性肝炎诊断标准,非酒精性脂肪性肝炎,(NASH),诊断标准,具备第,1-4,项和第,5,或第,6,项中任何一项者即可诊断,13,非酒精性脂肪性肝硬化诊断标准,具备第,1-4,项和第,5,或第,6,项中任何一项者即可诊断,*,无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周,140g(,男,)45,岁,AST/ALT 1,*,可先改善饮食习惯、降血脂治疗，如转氨酶依,旧升高，肝活检确定肝脏病理类型,Farrell,J Gastoenterol&Hepatol 2003,18:124,肝活检的指征,22,脂肪肝的病理改变分类,单纯性脂肪肝,大泡性脂肪肝,小泡性脂肪肝,混合型,脂肪性肝炎,小叶内或汇管区炎症，以中性粒细胞侵润为主,脂肪性肝纤维化,窦周纤维化,中央静脉周围纤维化,门管区周围纤维化,脂肪性肝硬化,酒精性肝硬化,非酒精性肝硬化,23,单纯性脂肪肝,(,脂肪变分,4,度,),病变肝细胞,%,F,0,:75%,24,NASH,炎症程度分,3,级,G0,：无炎症,G1,：腺泡少数肝细胞气球样变，散在灶性坏死,G2,：腺泡明显肝细胞气球样变，灶性坏死增多，门管区轻,中炎症,G3,：腺泡广泛肝细胞气球样变，灶性坏死明显，门管区炎症伴门管周围炎症,25,NASH,肝纤维化分,4,期,S0,：无纤维化,S1,：腺泡局灶性或广泛的窦周,/,细胞纤维 化,S2,：纤维化扩展至门管区，局灶或星芒纤维化,S3,：纤维化扩展至门管区周围，局灶或广泛桥接纤维化,S4,：肝硬化,26,NASH,相关性肝硬化,肝小叶结构毁损，代之以假小叶形成，广泛纤维化,大体为小结节性肝硬化,根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性,27,儿童,NASH,病理特点,门管区炎症,小叶內炎症,气球样变少,门管区纤维 化,窦周,/,细胞纤维化,易向隐原肝硬化发展,28,静态性,NASH,病理特点,肝细胞核糖原化,29,*Child NASH,*NASH-Silent,30,循证医学临床证据级别,级别 定义,随机对照临床试验,-1,非随机的对照临床试验,-2,队列或病例对照分析研究,-3,不,同时间的病例系列分析 结果明显的非对照试验,权威专家的观点，描述性流行病学,31,治疗：最初评估,相关危险因素，证实,NAFLD,诊断,NAFLD/NASH,肝脏脂肪变，炎症和纤维化程度,代谢综合症累及其他器官情况,其他：家族史、环境因素、生活方式、服药史、医患配合等,32,治疗对策,防治原发病和相关危险因素,(III),基础治疗：饮食控制、运动、纠正不良生活习惯,(III),避免加重肝损害：防止体重急剧下降，滥用药物和其他损肝因素,33,治疗对策：,减肥,(II 1-3,III),适用于所有超重、肥胖（内脏性）和体重迅速增加者,控制饮食，运动，改变生活方式,减肥药物（,BMI,27,）,:,西布曲明,(,诺美亭,抑制食欲,),，奥利司他,(,赛尼可,减少吸收,),等,病态性肥胖（,BMI,40,）：外科手术,体重下降每月,0.45kg,（防止出现亚急性,NASH,和肝衰竭,),34,治疗对策：胰岛素增敏剂,(II 1-3),适用于,2,型糖尿病,糖耐量损害,内脏性肥胖者,选用双胍类,:,二甲双胍,(,降糖片,),苯乙双胍,(,降糖灵,),和噻唑烷二酮类,(,吡格列酮等胰岛素增敏剂,),等药物,35,治疗对策,:,降血脂药,(II 1-3),适用于血脂紊乱经基础和减肥、降糖药,3-6,月无效者及有,2,个以上危险因素者,选用,贝特类,-,降,TG,为主,(,非诺贝特,-,立平脂,吉非贝特,-,诺衡,苯扎贝特,-,必降之,),、,他汀类,-,降,TC,为主,(,辛伐他汀,-,舒降之,洛伐他汀,-,美降之,),或,普罗布考,(,丙丁酚,降,TC,为主,抗氧化,),等药物,降血脂药有肝毒性,36,治疗对策,:,护肝药,(II 1-3),适用于经,3-6,月基础治疗无效者及肝活检证实,NASH,者,选用多烯磷脂酰胆碱（易善复）、,Vit E,、,水飞蓟素,(,黄酮甙,),和熊去氧胆酸等，不主张联用多种护肝药,37,多烯磷脂酰胆碱,(PPC)-,双亚油酰,(18:2-18:2)PC(DLPC)-,棕榈基亚油酰,(16:0-18:2)PC(PLPC)-,油酰亚油酰,(18:1-18:2)PC(OLPC)-,亚油酰,(18:3-18:2)PC(LLPC)-,硬脂酰亚油酰,(18:0-18:2)PC(SLPC)-,棕榈基油酰,(16:0-18:1)PC(POPC)-,硬脂酰花生四烯酰,(18:0-20:4)PC(SAPC),94-96%,40-52%23-24%,12-13%6-7%6%,3-4%1-2%,易善复的组成,38,多烯磷脂酰胆碱在脂肪肝的作用,肠胆固醇吸收,胆固醇排泄,HTGL,（肝甘油三酯脂酶）和,LPL,（脂蛋白脂肪酶）活性,ACAT,（,肝酰基-胆固醇-酰基-转移酶,）在肝的活性（,by DLPC,）,细胞氧化酶活性,/,线粒体功能,脂质代谢,39,易善复,高脂血症,肝细胞内,TG,合成,VLDL,合成障碍,TG,在肝内堆积,脂肪肝,VLDL,代谢障碍,高,TG,血症,HTGL,LPL,VLDL,合成及降解,HTGL,：肝甘油三脂酶,LPL,：脂蛋白脂酶,TG,：甘油三脂,VLDL,：极低密度脂蛋白,40,治疗对策：肝移植,适用于终末期肝病及失代偿期肝硬化者,肝移植前筛查代谢情况,防移植后急性,NASH,BMI,40,为肝移植禁忌症,需先减肥,(III),41,治疗监测,自我验效与监测,:,饮食控制、运动,(III),原发病和相关症状、体征评估：每月体重下降,5kg,，导致脂肪肝加重，肝衰竭,(III),代谢综合征的组成及程度评估,(III),肝酶和肝功能储备评估（,Child-pugh,分级，,MELD,评分）,影象学,(III),血清纤维化标记物及其他肝炎症指标,(III),肝活体组织学,(III),基础治疗和药物不良反应,(III),42,ALT,升高；胰岛素抵抗，影像学（,B,超、,CT,、,MRI,）提示脂肪肝，应筛查,脂肪肝危险因素,饮食,/,锻炼,/,控制血脂,肝活检,肝功能不正常,疑,NASH,或肝硬化,肝纤维化指标、年龄、,ALT/AST,比值，血小板低、低白蛋白血症，高危因素：肥胖、糖尿病、年龄,45,岁，女性,针对性治疗,有，临床诊断,无,追踪观察,疑肝硬化者,脂肪肝的临床诊治程序,43,酒精性,肝病,诊,治指南,(Alcoholic liver disease,ALD),中华医学会肝病分会,.,中华肝病病杂志,2006;14(3):164-6,44,酒精性,肝病,诊断标准,具备第,1,2,3,5,或第,1,2,4,5,项可诊断,符合,1,2,5,为疑诊,饮酒史,5,年,饮酒折合乙醇量每天,40g(,男,)2,，常伴有其他指标增高,肝脏影象学,(B,超,CT),符合诊断标准,除外病毒性肝炎、,药物性和中毒性肝病等,45,酒精性,肝病,临床分型,轻症酒精性,肝病,:,无症状,生化检查,影象学,组织病理学基本正常,酒精性脂肪肝,:,影象学符合,脂肪肝,AST,和,ALT,可异常,酒精性肝炎,:,AST,ALT,GGT,升高,Tbil,可升高,重症,酒精性肝炎可发生,酒精性肝,纤维化,:,症状和影象学无特殊,结合血清,纤维化标记物,生化检查和饮酒史,评估,活检,组织学诊断,酒精性肝硬化,:,肝硬化,症状,血清生化检查,影象学改变,46,影象学,(B,超,CT),和病理诊断标准,影象学,(B,超,CT),:,和,非酒精性,脂肪肝相仿,病理组织学,:,炎症程度分,4,级,(G,0,-G,4,),比,非酒精性,脂肪肝多,1,级,(G,4,):G,4,融合性坏死,/,桥接坏死,G,2,-G,3,见,Mallory,小体,纤维化程度分,4,期,(S,0,0-S,4,),和,非酒精性,脂肪肝相仿,47,评估方法,Child-Pugh,分级,:,白蛋白,胆红素,腹水,肝性脑病,PT,Maddrey,函数,:PT,胆红素,函数公式,:4.6XPT(s),差值,+Tbil(mg/dl),MELD,分级,:,胆红素,肌酐,PT,国际标化率,(INR),病因,(,如病毒,酒精,脂肪肝,等,),48,酒精性,肝病,治疗,戒酒,(III):,注意戒酒综合症,营养支持,(,高蛋白,低脂,),维生素,(II-2),药物,:,1.,糖皮质激素,(I),2.,美他多辛,(I):,加快,血清,酒精排泄,3.,护肝药,:,多烯磷脂酰胆碱（,I,）,甘草制剂,水飞蓟素,(II-2,3),不主张联用多种护肝药,(III),4.,抗,纤维化,:,中药,(III),5.,处理,肝硬化并发症,6.,肝移植,49,