椎管内麻醉并发症.pptx

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2018/9/25 Tuesday,#,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/9/25 Tuesday,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/9/25 Tuesday,#,椎管内麻醉并发症,椎管内麻醉并发症,一、椎管内神经阻滞相关并发症,二、药物毒性相关并发症,三、穿刺与置管相关并发症,一、椎管内神经阻滞相关并发症,1,心血管系统并发症,2,呼吸系统并发症,3,全脊髓麻醉,4,异常广泛的神经阻滞,5,恶心呕吐,6,尿潴留,1,心血管系统并发症,临床表现：低血压和心动过缓,低血压定义：,收缩压低于,90mmHg,；,收缩压（或平均动脉压）下降超过基础压的,30%,；,低血压发生率：,8%33%,心动过缓定义：心率低于,50,次,/,分，发生率,2%13%,。,严重的低血压和心动过缓会导致心跳骤停，是椎管内麻醉的严重并发症,。,1,心血管系统并发症,低血压和心动过缓的发生机制,交感神经阻滞导致体循环血管阻力降低和回心血量减少（基本原因）；,神经阻滞后血流再分布，心室充盈不足，（反射性）引起副交感神经活性增强和交感神经活性减弱；,T,4,以上高平面阻滞，阻断心脏交感神经纤维，削弱心脏代偿功能；,其他：局麻药的心肌负性肌力作用，肾上腺素的,2,扩血管作用等；,1,心血管系统并发症,引起心血管系统并发症的危险因素,低血压的危险因素,A,广泛的阻滞平面,B,原有低血容量,C,原有心血管代偿功能不足、心动过缓、肥胖、老年；,D,术前合并抗高血压药或丙嗪类药物；,E,突然变动体位可发生严重低血压、心动过缓甚至心跳骤停,F,椎管内麻醉与全身麻醉联合应用,1,心血管系统并发症,引起心血管系统并发症的危险因素,心动过缓的危险因素,A,广泛的阻滞平面,B,应用,受体阻滞剂,C,原有心动过缓或传导阻滞,心搏骤停的危险因素,A,脊麻心搏骤停发生率明显高于硬膜外麻,B,进行性心动过缓,C,老年人,D,髋关节手术,1,心血管系统并发症,心血管系统并发症的预防,控制阻滞平面；纠正低血容量；必要时头低脚高或下肢抬高；,剖腹产常规左倾,30,度体位,椎管内麻醉前建立通畅的液体通道并适当补液,1,心血管系统并发症,心血管系统并发症的处理,一般措施：吸氧、加快输液、抬高下肢,中重度或进展迅速的低血压，静注适量笨肾、去甲肾、麻黄碱,严重心动过缓，静注阿托品,同时出现严重低血压和心动过缓，静注适量麻黄碱或多巴胺，如无反应立即静注小量肾上腺素,一旦发生心跳骤停立即心肺复苏,椎管内麻醉并发症,2,呼吸系统并发症,临床表现：呼吸抑制或呼吸停止，罕见,呼吸停止多因全脊髓麻醉或广泛硬膜外麻醉时，局麻药直接作用于延髓呼吸中枢或严重低血压导致脑干缺血以及呼吸肌麻痹所引起,呼吸抑制与阻滞平面（运动神经）、镇静药、镇痛药的应用有关,危险因素,术前呼吸功能不全,高平面阻滞、高浓度局麻药,镇痛、镇静药的复合应用,镇痛、镇静药与椎管内麻醉联合应用,2,呼吸系统并发症,呼吸系统并发症的预防,选择适当的局麻药（浓度、剂量及给药方式），避免阻滞平面过高。,辅助应用镇痛镇静药要注意速度和剂量，要循序渐进，不要急于求成，用药后密切观察呼吸（什么指标？）,呼吸系统并发症的处理,吸氧、面罩辅助呼吸、气管插管,3,全脊髓麻醉,定义：硬膜外阻滞的药物误入蛛网膜下腔,临床表现：意识、瞳孔、呼吸、血压、心跳等的变化,预防：,正确操作：注药前回抽,先给实验量并观察,5,分钟以上,硬膜外穿破则改麻醉或监测下分次给药,处理：人工气道、快速输液、升压药,4,异常广泛的神经阻滞,定义：常规硬膜外阻滞剂量下出现广泛的的脊神经阻滞现象,临床表现：注药后,1015,分出现广泛神经阻滞，并伴严重呼吸循环抑制,原因：硬膜外导管插入硬膜下间隙,病理生理因素：妊娠、巨大肿块、椎管狭窄等使潜在硬膜外间隙容积减少。,17,4,异常广泛的神经阻滞,预防：采用实验剂量,对有上述病理生理因素的患者减少用药量。,处理：同全脊髓麻醉,5,恶心呕吐,脊麻发生率,1342%,，女性多于男性，年轻女性更明显。,诱因：血压下降致脑供血减少，呕吐中心兴奋；迷走神经兴奋，胃肠蠕动增强；手术牵拉内脏；,危险因素：阻滞平面过广；低血压；阿片类药；有晕动病史；,5,恶心呕吐,处理：,吸氧；,头转向对侧；,检查麻醉平面和血压；,暂停手术；,止吐药：氟哌利多、胃复安、格拉司琼,6,尿潴留,原因：,支配膀胱的交感、副交感神经麻痹,阿片类药物,患者不习惯卧位排尿,6,尿潴留,危险因素,长效局麻药的椎管内麻醉,腰骶神经丛分布区的手术,输液过多,阿片类药物,处理,对未上尿管的患者，尽量不用长效局麻药,尽可能控制输液,术后,68,小时不能排尿者，需上尿管,二、药物毒性相关并发症,药物毒性分：局麻药、辅助用药、药物添加剂的毒性。其中局麻药的毒性分全身毒性（中枢和心血管毒性）及神经毒性,局麻药的全身毒性反应,1,原因：局麻药血药浓度过高,局麻药误入血管超剂量用药局部吸收过快（血管丰富,),中枢神经较心血管对局麻药更敏感，多数局麻药产生心血管毒性较产生惊厥的浓度高,3,倍以上，但布比卡因和依替杜卡因例外,局麻药的全身毒性反应,2,临床表现,中枢神经系统的毒性表现为,初期兴奋,和,终末抑制,不安焦虑 感觉异常 耳鸣口麻 面肌痉挛 全身抽搐 昏迷 呼吸心跳停止,心血管系统,初期,由于中枢兴奋而,间接,引起心动过速和高血压，,晚期,由局麻药,直接,作用引起心律失常、低血压和心肌收缩抑制,局麻药中毒的表现,局麻药的全身毒性反应,3,危险因素：小儿、老年、心功能不全、肝脏疾病、妊娠、注射部位血管丰富,4,预防,严格,遵守操作常规,麻醉,前给予安定类或巴比妥类,严密,监护注意早期中毒症状体征,注射,局麻药前回抽、给试验剂量、采用最低有效浓度和剂量,对,怀疑硬膜外导管进入血管者可注入少量肾上腺素鉴别,(,肾上腺素,15mcg,，心率升高,1520bpm,为阳性,),局麻药的全身毒性反应,5,处理,轻微反应吸氧,出现惊厥重点保证气道通畅，可静脉给予控制惊厥的药物：安定,0.20.4mg/kg,，或咪唑达伦,0.050.1mg/kg,，或异丙酚,0.51.5mg/kg,低血压可静脉输液或血管收缩药,心力衰竭可静脉注射肾上腺素,115mcg/kg,心跳骤停进行心肺复苏,马尾综合征,1,概念,:,脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合征，表象为不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。,2,病因,局,麻药鞘内的神经毒性,压迫,性神经损伤，如硬膜外血肿,操作,时的损伤,3,危险因素,局,麻药的,浓度,（主要因素）、重比重药、选择尾端的间隙注药、缓慢注药、血管收缩药、局麻药的种类,马尾综合征,4,预防,连续脊麻导管深度不宜超过,4cm,，以免向尾端过深；,采用满足手术要求的最小局麻药浓度和剂量,重比重的葡萄糖浓度（,1.258%),不得超过,8%,5,治疗：目前尚无有效治疗，可用以下辅助治疗：,早期大剂量激素、脱水、利尿、营养神经,后期高压氧、理疗、针灸、功能锻炼,短暂神经症（,TNS),1,临床表现：,脊麻作用消失后,24,小时内，多数 患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，,50100%,并存腰痛，少量患者有大腿前部或后部的感觉迟钝，疼痛为锐痛或刺痛、钝痛、痉挛痛或烧灼痛，通常活动能改善、夜间加重，非甾体抗炎药有效，症状,6,小时,4,天消除，,90%1,周内自行缓解，体检和影像学检查无神经学阳性改变。,2,病因和危险因素：病因未明，可能有：,局,麻药的特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高,患者,体位：截石位高于仰卧位,手术,种类：膝关节镜手术,穿,刺针损伤、坐骨神经牵拉等引起神经缺血,短暂神经症（,TNS),3,预防：尽可能采用最低有效浓度和最低有效剂量的局麻药,4,治疗：,椎管内麻醉后出现腰背痛需首先排除血肿、脓肿和马尾综合征,非甾体抗炎药,对症治疗：热敷、下肢抬高等,伴肌肉痉挛者使用环苯扎林,非甾体抗炎,药无效时加用阿片类药,肾上腺素的不良反应,1,肾上腺素的作用：,延长,局麻药的作用时间,减少,局麻药血管吸收,增强,麻醉效果,局,麻药误入血管的指示剂,2,不良反应,血压,升高、心率加快,常规,剂量不减少脊髓供血，但动物实验明显减少外周神经供血；,三、穿刺与置管相关并发症,椎管内血肿,临床表现：,12,小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫，其诊断主要依靠症状、体征和影像学,1,血肿形成因素：,穿刺针或导管对血管的损伤,椎管内肿瘤或血管畸形,椎管内自发性出血：溶栓、抗凝、血小板低,椎管内血肿,2,危险因素,溶栓,、抗凝、凝血功能异常,高龄,，女性，并存脊柱疾病,麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时损伤血管出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除,；,3,预防,穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺；,对有凝血障碍及接受抗凝治疗的患者尽量避免椎管内,阻滞，特别必要时，由经验丰富着穿刺,有关椎管内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不明确。一般认为,，血小板低于,75109/L,，椎管,内血肿风险明显增大,；低于,75109/L,，有自发性出血风险,椎管内血肿,3,预防,2003,年,ASRA,椎管内阻滞与抗凝专家共识,药物,麻醉前停药时间（,h,）,置拔管后给药时间（,h,）,普通肝素,46,1,预防量,LMWH,1012,4,治疗量,LMWH,24,4,氯吡格雷,724,6,（拔管后）,法华林,4524,INR1.4,溶栓,1024,1024,阿司匹林,无禁忌,无禁忌,椎管内血肿,4,诊断及治疗,新发生的或持续进展性背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁；,尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（,MRI,），同时快速请神经外 科医师会诊以决定是否需要急诊椎板切除减压术；,椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生脊髓不可逆性损 害，脊髓压迫超过,8,小时则预后,不佳；,如,有凝血功能障碍或应用抗凝药，可针对性补充血小板或凝血因子,感染,1,概述,：包括穿刺部位的浅表感染（局部组织红肿或脓肿，常全身发热）和深部组 织的严重感染（包括蛛网膜炎、脑膜炎和硬膜外脓肿）。细菌性脑膜炎多表现为发热、脑膜刺激症状、严重的头痛和不同程度的意识障碍，潜伏期约为,40,小时。其确诊依靠腰穿脑脊液化验结果和影像学检查,。,2,危险,因素,潜在的脓毒症、菌血症、糖尿病；,穿刺部位的局部感染和长时间导管留置；,激素治疗、免疫抑制状态（如艾滋病、癌症化疗、器官移植、慢性消耗状态、慢性酒精中毒、静脉药物滥用等）,感染,3,预防,麻醉的整个过程应严格遵循无菌操作,程序；,除特殊情况，对未经治疗的全身性感染患者不宜采用椎管内阻滞；,硬膜外腔注射类固醇激素以及并存潜在的可引起免疫抑制的疾病，理论上会增加感染的风险，但,HIV,感染者并不作为椎管内阻滞的禁忌,。,4,）治疗,中枢神经系统感染应早期诊断和治疗；,浅表,感染需,行外科引流和静脉应用抗生素；,硬膜外腔脓肿伴有脊髓压迫症状，需早期外科处理以获得满意的预后。,硬脊膜穿破后头痛（,PDPHA),1,概念,：发病率,330%,，包括,脊麻和硬膜外针意外穿破,硬膜（,1.5%,）,2,临床,表现,：,症状延迟,12,48,小时出现,，,70%7,天后症状缓解，,90%,在,6,个月内症状完全缓解或恢复正常；,头痛特点为体位性，即,在坐起或站立,15,分钟内头痛加重，平卧后,30,分钟内头痛逐渐缓解或消失；症状严重者平卧时亦感到头痛，转动头颈部时疼痛加剧；,头痛通常发生在额部和枕部或两者兼有，极少累及颞部；,可能伴随有其他症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）；,硬脊膜穿破后头痛（,PDPHA),3,危险因素,年龄，年轻人发生率高,女性、妊娠,低体重指数的年轻女性患者；,脊麻针的粗细、针尖的类型,脊麻针反复穿刺,硬脊膜穿破后头痛（,PDPHA),4,预防,尽量选用,25G,27G,非切割型蛛网膜下腔穿刺针；,如使用切割型蛛网膜下腔穿刺针进行脊麻，则穿刺针斜口应与脊柱长轴平行方向进针；,在硬膜外腔阻力消失实验中，使用不可压缩介质（通常是生理盐水）较使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低。,在意外穿破硬脊膜后，蛛网膜下腔留置导管,24,小时以上,可明显降低,硬脊膜穿破后头痛的,发生率,；,麻醉后延长卧床时间和积极补液不能降低硬膜外穿破后的头痛发生率,硬脊膜穿破后头痛（,PDPHA),5,治疗,减少脑脊液泄漏，恢复正常脑脊液压力为治疗重点。,轻至中度头痛的患者，应卧床休息、注意补液和口服镇痛药治疗，有些患者毋须特殊处理，头痛能自行缓解；,中至重度头痛等待自行缓解的病例，需给予药物治疗,；常用咖啡因,250mg,静注或,300mg,口服，需反复给药，口服醋氮酰胺,250mg,Tid,连续,3,日。,硬膜外腔充填法：是治疗硬脊膜穿破后头痛有效的方法，适用于症状严重且难以缓解的病例。,硬膜外腔充填法,A,方法：患者取侧卧位，在硬膜穿破的节段或下一个节段穿刺。穿刺针到达硬膜外腔后，将拟充填液体以,1,毫升,/3,秒的速度缓慢注入硬膜外腔。注入充填液体时，患者述说腰背部发胀，两耳突然听觉灵敏和突然眼前一亮，均为颅内压恢复过程正常反应。拔针后可扶患者坐起并摇头，确认头痛症状消失，使患者建立进一步治疗的信心。,硬膜外腔充填法,B.,充填液体的选择,：,a,.,无菌自体血，,10,20,毫升。能获得立即恢复颅内压和解除头痛的效果，与注入中分子量人工胶体的效果相同，但有引起注射部位硬脊膜外腔粘连之虑，不利于其后可能接受的椎管内麻醉效果。自体血充填不建议预防性应用；禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者；,b.6,%,中分子量右旋糖酐溶液。,15,20,毫升。与注入无菌自体血的效果相同，人工胶体在硬膜外腔吸收缓慢，作用维持时间较长；,c.,对于硬膜外穿刺时穿破硬脊膜者，可以在硬膜外腔内注射填充,20-30ml,的生理盐水，然后拔除穿刺针，改为全身麻醉。这也能够很好的预防穿破后头痛；,由粗,针引起,的硬脊膜穿破后的头痛症状多较严重，持续,时间,长,，需要,进行多次硬膜外腔充填后症状方能逐渐缓解,神经机械性损伤,发生率：脊麻：,3.58.3/10000,硬膜外麻,:0.43.6/10000,1,病因,穿刺针或导管的直接机械损伤：包括脊髓、脊神经、脊髓血管损伤,；,间接,机械损伤：包括硬膜内占位,（阿片类药物长期持续鞘内注射引起的鞘,内肉芽肿）和硬膜外腔占位性损伤（如硬膜外腔血肿、硬膜外腔脓肿、硬膜外腔脂肪过多症、硬膜外腔肿瘤、椎管狭窄）。,神经机械性损伤,2,临床,表现及诊断,：,迅速,诊断和治疗至关重要。,穿刺时感觉异常或注射局麻药时出现疼痛提示神经损伤的可能；,出现神经阻滞超出预期时间和范围，或运动或感觉阻滞的再现，应立即怀疑神经损伤的发生；,如伴有背痛或发热，则高度可疑硬膜外腔血肿或脓肿，应尽快行影像学检查以明确诊断；,神经机械性损伤,2,临床表现及诊断,值得注意的是产科患者椎管内阻滞后神经损伤的病因比较复杂，并不是所有发生于椎管内阻滞后的神经并发症都与椎管内阻滞有关，还可能由妊娠和分娩所引起，应加以鉴别,诊断；,影像学检查有利于判定神经损伤发生的位置，肌电图检查有利于神经损伤的定位。由于去神经电位出现于神经损伤后两周，如果在麻醉后不久便检出该电位则说明麻醉前就并存有神经损伤。,神经机械性损伤,3,危险因素 多数神经机械性损伤是无法预测的，但仍有一些可以避免的危险因素：,肥胖患者，需准确定位椎间隙；,长期鞘内应用阿片类药物治疗的患者，有发生鞘内肉芽肿风险；,伴后背痛的癌症患者，,90%,以上有脊椎转移；,全身麻醉或深度镇静下穿刺。,神经机械性损伤,4,预防,凝血异常的患者避免应用椎管内阻滞；,严格无菌操作、仔细地确定椎间隙、细心地实施操作；,在实施操作时保持患者清醒或轻度镇静；,已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可能避免应用,椎管内,阻滞；,穿刺或置管时如伴有明显疼痛，应立即撤回穿刺针或拔出导管,。此时应放弃椎管内,阻滞，改行其他麻醉,方法；,神经机械性损伤,5,）治疗,出现神经机械性损伤应立即静脉给予大剂量的类固醇激素（氢化可的松,300mg/d,，连续三天），严重损伤者可立即静脉给予甲强龙,30mg/kg,，,45min,后静脉输注,5.4mg/,（,kg.h,）至,24,小时，同时给予神经营养药物。有神经占位性损伤应立即请神经外科会诊。,脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症,1,概述,脊髓的供血有限，脊髓动脉是终末动脉。椎管内阻滞引起脊髓缺血性损伤极为罕见。脊髓前动脉综合症是脊髓前动 脉血供受损引起，典型的表现为老年患者突发下肢无力伴有分离性感觉（痛温觉缺失而本体感觉尚存）和膀胱直肠功能障碍。,脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症,2,病因,直接损伤血管或误注药物阻塞血管造成脊髓缺血性疾病；,病人原有疾病致脊髓血供减少，如脊髓动静脉畸形，椎管内占位性病变的压迫或动脉粥样硬化和糖尿病；,外科手术时钳夹或牵拉胸、腹主动脉致脊髓无灌注或血供不足；,椎管内血肿或脓肿压迫血管引起脊髓血供不足或无灌注；,局麻药液内应用强效缩血管药或肾上腺素的浓度高、剂量大，致动脉长时间显著收缩影响脊髓血供。,脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症,3,预防,和治疗：,建议使用生理盐水测试穿刺针或导管是否在硬膜外腔；,避免使去氧肾上腺素等强缩血管药，肾上腺素浓度不超过（,5 g/ml,）；,避免一次注入过大容量药液；,术中尽可能维护血流动力学稳定，避免长时间低血压；,发生椎管内血肿和脓肿病例应尽早施行减压术；,已明确诊断脊髓前动脉综合症病例主要对症支持治疗。,导管,折断或打结,1,原因,：导管被穿刺针切断、导管质量较差和导管拔出困难,。,2,预防,导管尖端越过穿刺针斜面后，如需拔出时应连同穿刺针一并拔出；,硬膜外腔导管留置长度,2,4cm,为宜，不宜过长，以免打结；,采用一次性质地良好的导管,。,3,处理,如遇导管拔出困难，应使患者处于穿刺相同的体位利于导管拔出；,椎肌群强直者可用热敷或在导管周围注射局麻药；,导管折断或打结,3,处理,可采用钢丝管芯作支撑拔管；,导管留置,3,天以便导管周围形成管道有利于导管拔出；,硬膜外腔导管具有较高的张力，有时可以轻柔地持续牵拉使导管结逐渐变小，以便能使导管完整拔出；,如果导管断端位于硬膜外腔或深部组织内，手术方法取出导管经常失败，且残留导管一般不会引起并发症，所以不必进行椎板切除术以寻找导管，应密切观察。,