泌尿外科疾病诊断泌尿造口种类和手术方式.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,泌尿外科疾病诊断，泌尿造口种类和手术方式,泌尿、男生殖系统 外科检查和诊断,泌尿外科是处理和研究泌尿、男生殖系统及肾上腺外科疾病的学科。,全面了解和掌握症状、体征，正确运用各种诊断方法和检查手段，对泌尿外科疾病的诊断、治疗和预防，具有重要意义。,主要症状,与排尿有关的症状,与尿液有关的症状,尿道分泌物(,urethraldischarge,),局部和放射性疼痛,性功能症状,与排尿有关的症状,尿频(,frequency),尿急(,urgency),尿痛(,dysuria,),排尿困难(,difficulty of urination),遗尿(,enuresis),尿失禁(,incontinence),尿潴留(,urinary retention),尿流中断(,interruption of urinary stream),尿频(,frequency)：,定义：,排尿次数增多，严重时几分钟排尿一 次，每次尿量仅数毫升。,正常膀胱容量男性约400,m1，,女性约500,ml。,一般白天排尿46次，夜间0一1次。随年龄、气候、饮水量和环境等的改变，次数及每次尿量亦有不同。,原因：,引起尿频的原因有,:,1.,泌尿、生殖道炎症,2.,各种原因引起之膀胱容量减少,3.,下尿路梗阻所致之残余尿使膀胱有效容量减少,4.,生理性如多饮水、服用利尿食品,5.,或病理性如糖尿病、尿崩症或肾浓缩功能障碍等引起,6.,精神因素有时亦可引起尿频。,尿急(,urgency)：,定义：,有尿意即迫不及待地要排尿而不能自制。,当膀胱功能和容量正常时，因环境条件不允许，有尿意时可延迟排尿。但有严重急性炎症或膀胱容量过小时，则不能自制。常与尿频同时存在。,尿痛(,dysuria)：,定义：,尿初、排尿过程中、尿末或排尿后感尿道疼痛者谓之。程度由烧灼感至刀割样痛不等。亦为炎症表现。,排尿困难,(,difficulty of urination),：,含义广，凡排尿延迟,(,urinary hesitancy),、,费力,(,straining),、,不畅、尿线无力,(,decreased force of urination),、,变细、滴沥,(,dribbling),等都称为排尿困难。由膀胱以下尿路梗阻引起。,遗尿(,enuresis)：,定义：,入睡后不自主排尿。,23岁以前为生理性,2岁以后除功能性外，可由于神经原性膀胱、感染、后尿道瓣膜、远端尿道狭窄等病理性因素引起。,尿失禁,(,incontinence),：,尿液不能控制而自行排出。,分为四大类：,真性尿失禁,压力性尿失禁,急迫性尿失禁,充溢性尿失禁,真性尿失禁,膀胱失去控制尿液能力，膀胱空虚。常见原因为尿道括约肌受损，先天性或获得性神经原性疾病。,压力性尿失禁,当腹压增加如咳嗽、喷嚏、大笑、突然起立时，尿液不随意地流出。,主要见于女性，由于多次分娩或产伤、雌激素水平降低、肥胖等造成之膀胱支持组织和盆底松弛所致。,急迫性尿失禁,严重尿频尿急时不能控制尿液而致失禁。,假性尿失禁（充溢性尿失禁）,由于膀胱过度充盈引起尿不断溢出。见于各种原因引起之慢性尿潴留，膀胱内压超过尿道阻力时，尿液持续或间断溢出。,尿潴留,(,urinary retention),：,分为急性尿潴留与慢性尿潴留两类。,急性尿潴留,常由于膀胱颈部以下严重梗阻，突然不能排尿，尿液潴留于膀胱内。由于膀胱过度充盈，逼尿肌发生弹性疲劳，暂时失去逼尿功能；腹部、会阴部手术后切口疼痛，不敢用力排尿，亦能导致。,慢性尿潴留,是由于膀胱出口以下尿路不完全性梗阻或神经原性膀胱所致。主要表现为排尿困难，膀胱充盈。可出现充溢性尿失禁。,尿流中断(,interruption of urinary stream)：,排尿过程中尿流突然中断。,常伴有,放射至远端尿道的剧烈疼痛。膀胱结石为其主要原因。,与尿液有关的症状,血尿,(,hematuria,),：,根据尿测试仪中含血量可将血尿分为肉眼血尿和镜下血尿。,1000ml,尿中含有,1ml,血为肉眼血尿，借助显微镜见到尿液中有红细胞为镜下血尿，离心尿液高倍视野中红细胞,3,即有病理意义。,依据血尿出现的阶段将血尿分为,1),初始血尿,(,initial,hematuria,),：,血尿见于排尿初期。提示出血部位在尿道或膀胱颈部。,2),终末血尿,(,terminal,hematuria,),：,血尿见于排尿终末。提示病变在后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区。,3)全程血尿(,total,hematuria,)：,血尿见于尿液全程。提示病变在膀胱或其以上部位。,脓尿(,pyuria,)：,离心尿每高倍视野白细胞超过3个以上为脓尿。提示感染。女性应留中段尿，男性包皮过长者应翻转包皮收集标本，以免污染。,晶体尿,(,crystalluria,),：,在各种条件影响下，尿中有机或无机物质沉淀、结晶，形成晶体尿。常见于尿液中盐类呈过饱和状态时。,乳糜尿(,chyluria,)：,尿乳白色。尿液中含有乳糜。也可混有大量蛋白和血液。,气尿(,pneumaturia,)：,有气体随尿排出。提示泌尿道与肠道相通，或由产气细菌感染所致。,少尿或无尿,(,oliguria,or,anuria,),：,每日尿量少于,400,ml,为少尿。少于,100,ml,为无尿。由急性肾功能衰竭所致。,尿道分泌物(,urethral discharge),血性,分泌物提示尿道癌。,黄色、粘稠脓性分泌物,多系淋菌性尿道炎所致。,少量无色或白色稀薄分泌物多系由支原体、衣原体所致之非淋菌性尿道炎。,慢性前列腺炎患者常在清晨排尿前或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。,局部和放射性疼痛,1肾和输尿管疼痛,由病肾引起之局部疼痛常位于肋脊角、腰部和上腹部。一般为持续性钝痛。大多数肾病变并不引起局部疼痛，多系病变进展较慢，肾包膜未突然受到牵张之故。,当输尿管肾盂连接处或输尿管急性完全性梗阻时，发生肾绞痛。疼痛为阵发性，剧烈难忍，辗转不安，大汗，伴恶心呕吐。疼痛由肋脊角向下沿输尿管行径放射至下腹、膀胱区及大腿内侧。男性放射至同侧阴囊或睾丸，女性放射至大阴唇。间歇期间可无任何症状。,由于炎症及部分梗阻所致之疼痛较衡定。因急性梗阻所致者为发作性。,2膀胱疼痛,位于耻骨上区域。急性尿潴留可引起疼痛，但慢性尿潴留即使膀胱平脐，可不引起疼痛，或仅感轻微不适。当膀胱颈部或三角区受激惹时，疼痛常放射至阴茎头部及远端尿道。,3前列腺痛,由于炎症等可引起会阴、直肠、腰骶部、耻骨上区、腹股沟区及睾丸的疼痛和不适。有时放射痛可位于横膈至膝部间之任何部位。,4睾丸痛,除局部不适、坠胀或疼痛外，可放射至下腹部。睾丸痛亦可由于肾绞痛或前列腺炎症放射引起。睾丸扭转和急性附睾炎时，可引起阴囊剧烈疼痛。,性功能症状,阴茎勃起不坚或不能勃起而不能性交者称为,阳痿,(,impotence)。,性交时阴茎尚未插入阴道、正在进入或刚进入阴道不久即射精者称为,早泄,(,premature,aculation,)。,早泄大多数为功能性。,精液中含有血液为,血精,(,hematospermia,)。,勃起功能障碍(,ED),可由精神心理因素、血管病变、神经病变、内分泌疾病、药物及全身疾病引起。,第二节 泌尿、男生殖系统外科检查,体格检查包括全面系统的全身检查和腹、腰背、阴囊和会阴的局部检查。,1病人来诊时有尿臭味，提示有尿失禁。阴茎癌溃烂继发感染,有恶臭味。,2肾检查：,望诊：,注意肋脊角、腰部或上腹部有无隆起。,触诊：平卧位，检查者左手置于肋脊角并向上托起，右手在同侧上腹部进行双手触诊。肾随呼吸上下移动。正常肾一般不能触及，有时右肾下极在深呼吸时刚能触及。疑有肾下垂时，应取立位或坐位检查。,叩诊：有炎症时肾区叩击痛阳性。,听诊：疑为肾动脉狭窄所致之高血压患者，应在上腹部两侧和腰部听诊，有无血管杂音。,肾脏的触诊,3.输尿管检查,沿输尿管行径进行深部触诊，有无深压痛。,4膀胱检查,叩诊是检查膀胱是否充盈的重要方法。由耻骨联合部位向上叩诊，充盈膀胱呈浊音区。除过度充盈外，一般不能扪及。需与腹内或盆腔内其他肿块鉴别。腹部直肠或腹部阴道双合诊，更有助于发现和鉴别肿块。应于膀胱排空后检查。,5男生殖系统检查,(1)阴茎和尿道外口：,望诊,：有无包茎和包皮过长。注意阴茎头有无糜烂.肿块、溃疡。包皮过长时应翻开包皮进行检查。应同时注意阴茎有无偏斜或屈曲畸形，尿道口位置、是否红肿、有无分泌物等。注意阴毛分布。,触诊,：海绵体及尿道有无硬结或压痛。,(2)阴囊内容物检查：取站立位,望诊,：阴囊皮肤有无红肿、增厚，阴囊是否增大。,触诊,：用双手检查睾丸、附睾及精索，注意大小、质地、形状及有无肿块。注意输精管粗细、有无结节。阴囊内睾丸缺如时，应仔细检查同侧腹股沟。,对所有阴囊肿块均应作,透照（光）试验,。睾丸鞘膜积液时阳性。,(3)前列腺和精囊检查：,取侧卧位、胸膝位、平卧位或站立弯腰体位作直肠指检。注意,大小，质地，有无结节，压痛，中间沟,是否变浅或消失。,正常前列腺栗子大小、中等硬度，有弹性，能触及中间沟，表面光滑。精囊一般不能触及。检查前应排空膀胱。,前列腺按摩方法，自前列腺两侧向中间沟，自上而下纵向按摩二三次，再按摩中间沟一次，将前列腺液挤入尿道，并由尿道口滴出，收集前列腺液送检。急性前列腺炎时禁忌按摩。,实验室检查,1尿液检查,(1)尿液收集：尿常规检查以新鲜尿液为宜。,男性包皮过长者，应翻开包皮后收集。,女性宜留取中段尿，月经期间应避免收集尿液。尿培养以清洁中段尿为佳，女性亦可采用导尿标本。,耻骨上膀胱穿刺留取标本最为准确。但很少用。,24小时尿液标本根据项目要求收集。,(2)尿三杯试验：,以最初1015,ml,尿为第一杯，以排尿最后10,m1,为第三杯，中间部分为第二杯。收集时尿流应连续不断。可初步判断镜下血尿和脓尿的来源和病变部位。,第一杯尿液异常，提示病变在尿道或膀胱颈部。,第二杯尿液异常，提示病变在后尿道、膀胱颈部或三角区。,若三杯尿液均异常，提示病变在膀胱或以上部位。,(3)尿细菌学检查,1),Gram,染色尿沉渣涂片检查：可初步提供细菌种类，作为选用药物参考。,2)尿结核菌检查：尿沉渣抗酸染色涂片检查或结核菌培养。(,or PCR),3),尿培养及菌落计数：清洁中段尿培养结果，若尿内菌落数超过10,5,/ml，,提示为尿路感染。由于病人往往有尿频，尿中细菌倍增时间减慢，因此对于有尿路症状的患者，致病菌菌落超过10,2,/ml,就有意义。,(4)尿细胞学检查(,urinary cytology)：,取新鲜尿液检查。阳性结果提示可能有泌尿系移行细胞肿瘤。膀胱原位癌阳性率高。用以作为筛选手段或膀胱肿瘤术后随访手段。冲洗后收集尿液检查可提高阳性率。,(5)膀胱肿瘤抗原(,bladder tumor antigen,，,BTA)：,通过定性或定量反应，测定尿中有无肿瘤相关抗原，阳性反应提示有上皮性肿瘤存在可能。有三种方法：,BTA：BTA,Stat；BTA,Trak,。,前两种属定性方法，通过颜色显示，,BTA Stat,方法明显优于,BTA,方法。后一种是定量方法。前两种方法测定简单，但正确性在70左右，可作为筛选或随访方法。,2肾功能检查,(1)尿比重测定,：,是简单的肾功能测定方法，但不够精确，可靠。肾功能受损时，肾浓缩功能进行性减弱，尿比重固定或接近于1.010,提示肾浓缩功能严重受损。影响尿比重的因素较多，如尿中葡萄糖、蛋白及其他大分子物质均使尿比重增高。尿渗透压测定较尿比重精确。,(2)血肌酐和血尿素氮测定：,当正常肾组织不少于双侧肾总量的,l/3,时，血肌酐值仍保持正常水平。血尿素氮受分解代谢、饮食和消化道出血等多种因素影响，不如肌酐精确。,(3)内生肌酐清除率：,肌酐由肾小球滤过。内生肌酐清除率接近于用菊糖测定的肾小球滤过率。,(4)肾小球滤过率和有效肾血流量测定：,通过,ECT,检查测得，为分侧肾功能试验。,3,前列腺液检查,正常前列腺液呈淡乳白色，较稀薄。涂片镜检可见多量卵磷脂小体,(+),，白细胞数不超过,10,个,/,高倍视野。前列腺按摩前应作尿常规检查。若未获得前列腺液，可于按摩后收集,10,一,15,ml,初段尿液送检，比较按摩前后白细胞数，为间接检查。,4,精液检查,手淫或性交体外排精收集标本。检查前,5,天应无性交或手淫。,常规精液检查包括量、颜色、,pH,、,稠度，精子状况及精浆生化测定。,正常精液乳白色不透明，,26,ml,，,有相当粘度，于,530,分钟内液化，,pH 78,。,精子计数每,ml,不少于,2000,万，精子活动度超过,60,，正常形态精子超过,60,。,精浆中果糖反映精囊功能，枸橼酸和酸性磷酸酶反映前列腺功能，肉毒碱反映附睾功能。对男性不育的判断有重要意义。,5,前列腺特异性抗原,(,prostate-specific,antigen,，,PSA,),PSA,由前列腺腺泡和导管的上皮细胞产生，是一种含有,237,个氨基酸的单链糖蛋白。具有器官特异性。是目前最常用的前列腺癌生物标记。健康男性血清,PSA,4ng,ml,，,如,10,ng,ml,应高度怀疑有前列腺癌可能。,器械检查,1导尿,检查用于诊断(测定残余尿、注入造影剂、确定有无膀胱损伤)或治疗(解除尿潴留、引流等)。以法制(,F),为计量单位，以21,F,为例，其周径为21,mm，,直径为7,mm。,2,残余尿(,rsidual,urine),测定,排尽尿后立即插入导尿管，测量有无残留尿液。正常时无残余尿。有导致感染可能，现多用,B,型超声测定。,3尿道金属探条,用以扩张狭窄尿道。首先选用1820,F,探条，以免过细探条之尖锐头部损伤或穿破尿道。,4尿道膀胱镜(,urethrocystoscopy,),检查及输尿管插管(,catheterization of,ureter,),可直接窥查尿道及膀胱内有无异常，用活检钳取活体组织作病理检查。通过插管镜经双侧输尿管口插人输尿管插管，作逆行肾盂造影或收集双侧肾孟尿送检，亦可放置输尿管支架作内引流或进行输尿管套石术。,尿道狭窄,、,膀胱炎症,或,膀胱容量过小,不能作此检查。,5经尿道输尿管肾镜检查(,ureteropyeloscopy),以硬性或软性输尿管肾镜，经尿,道、膀胱置人输尿管及肾盂。直视窥查输尿管、肾孟内有无病变。适用于原因不明单侧肉眼血尿或细胞学检查阳性、造影显示输尿管充盈缺损等。亦可在直视下取石、碎石，切除或电灼肿瘤，取活体组织检查。全身出血性疾病，前列腺增生，病变以下输尿管梗阻及其他禁忌膀胱镜检查者为禁忌证。,6尿动力学(,urodynamics),测定,尿流动力学是借助流体力学及电生理学方法研究和测定尿路输送、储存、排出尿液的功能，为排尿障碍原因分析、治疗方法选择及疗效评定提供客观依据。上尿路尿动力学检查通过经皮肾盂穿刺灌注测压(,Whitaker,试验)或尿路造影时动态影像学观察。下尿路动力学检查，通过尿流动力测定仪，分别或同步测定尿流率、膀胱压力容积、压力/流率、尿道压力和肌电图，亦可与影像学同步检查，全面了解下尿路功能。,影像学诊断,1,B,型超声检查,系无创伤性检查。广泛用于诊断、治疗和随访。已常规用于肾、肾上腺、膀胱、前列腺、精囊、阴茎和阴囊疾病。对肿块性质的确定、结石和肾积水的诊断、肾移植术后并发症的鉴别、残余尿测定及前列腺测量等，能提供正确信息。特殊探头在膀胱或直肠内作360旋转，有助于对膀胱和前列腺疾病的诊断和对肿瘤的分期。,B,型超声己用作为诊断泌尿系疾病的筛选方法。禁忌作排泄性尿路造影或不宜接受,X,线照射时更有意义。,经直肠超声探头及穿刺架,腹腔镜超声探头,应用多普勒超声仪可确定动、静脉走向，显示血管内血流情况，选择肾实质切开部位及诊断睾丸扭转。联合应用多普勒和实时超声显像能显示阴茎动脉及血流速度；海绵体动脉内径，海绵体形态等。有助于勃起障碍原因的确定。对尿道狭窄及其周围纤维性瘢痕的显示较尿道造影为佳。在,B,型超声引导下，可行穿刺、引流及活检等诊断和治疗。,超声检查能动态观察病情的发展，从而确定治疗时机和方针。由于不影响肾功能，不需要造影剂，可用于肾功能衰竭患者。超声检查不能提供细致的解剖结构变化，有时受骨骼、气体等的干扰而影响判断。,正常肾脏血流,2,X,线检查,(1)尿路平片(,plain film of kidney-ureter-,bladder，KUB)：,能显示肾轮廓、大小、位置，腰大肌阴影，骨骼系统如脊柱裂、脊柱侧弯、肿瘤骨转移、脱钙，不透光阴影。侧位片有助于确定不透光阴影的来源。腰大肌阴影消失，提示腹膜后炎症或肾周感染。,肾脏平片表现,(2)排泄性尿路造影(,excretolyurogram)：,在限制饮水12小时及肠道充分准备下，静脉注射有机碘造影剂20,ml，,分别于注射后,10,、,25,、45、,60,分钟摄片。需要时延长拍片时间。显示尿路形态，有无扩张、外形不规则、推移、压迫和充盈缺损等。可同时作排尿造影。肾功能良好者,10,分即显影，若,60,分钟仍不显影为某侧肾脏无功能。为分侧肾功能试验。造影前应作碘过敏试验。不同程度过敏反应时有发生。对离子型碘造影剂过敏时，可应用非离子型造影剂。妊娠及肾功能严重损害为禁忌证。,一般剂量造影显影不良时，可用大剂量快速注射(双倍剂量)或静脉滴注尿路造影。,Kubivp,肾脏的造影表现,泌尿系统的造影表现,(3)逆行肾盂造影,(,retrograde pyelography)：,经输尿管插管注入125碘化钠或 15有机碘造影剂，能清晰显影。适用于禁忌作排泄性尿路造影或显影不清晰时,亦可 注入气体作为阴性比衬。,逆行造影,(4)膀胱造影和排尿性膀胱尿道造影：,经导尿管注入6碘化钠或有机碘造影剂150,-200m1。,较大之膀胱肿瘤显示充填缺损。膀胱憩室能被发现。排尿造影可显示尿道病变及膀胱输尿管回流。,(5)经皮肾穿刺造影：,适用于上述造影方法失败或有禁忌而疑为梗阻性病变时。在,B,型超声指引下施行。能同时收集尿液送检。,(6)肾动脉造影：,经股动脉穿刺插管至肾动脉开口上方，注人造影剂。显示双肾动脉，腹主动脉及其分支。分别插管人两侧肾动脉行选择性肾动脉造影，能更清晰显示肾血管形态。适用于肾血管疾病，肾实质肿瘤来自肾之血尿而其他检查未能确诊时。数字减影血管造影(,DSA),通过除去肋骨、脊柱和消化道气体等影响显像因素清晰地显示血管影像包括肾实质内1,mm,直径的血管。能精确诊断肾动脉及其分支、疾病。,肾动脉造影,(7)淋巴造影：,经足背淋巴管注入碘油，显示腹股沟、盆腔、腹膜后淋巴管和淋巴结用以显示膀胱癌、阴茎癌、睾丸肿瘤、前列腺癌的淋巴结转移和淋巴系统梗阻，及乳糜尿的通路。亦可作为细针穿刺淋巴结活检的指示。,(8),精道造影：,经输精管穿刺、切开或经尿道镜射精管插管造影，用以显示输精管、精囊及射精管。适用于血精症。,(,9)电子计算机,X,线体层扫描(,CT)：,对肾实质性和囊性疾病的鉴别诊断，确定肾损伤范围和程度，肾、膀耽、前列腺癌的分期及肾上腺肿瘤的诊断、提供可靠依据。,CT,是通过横断面了解病变及其周围情况。分辨不同密度组织的能力较普通,X,线检查大为提高。空间分辨力为0.5一1.0,cm。,能鉴别肾错构瘤和肾癌。能显示腹部和盆腔转移而长大之淋巴结。但仍有放射性损害，不能直接和全面地反映脏器病变全貌。,肾脏的,CT,表现（动脉期）,肾脏的,CT,表现（实质期）,正常肾实质期及肾门,膀胱的,CT,表现,3放射性核素检查,放射性核素技术能不影响正常生理过程而显示体内器官的形态和功能。由于核素用量小，几乎无放射损害。,(1)肾图,：测定肾小管分泌功能和显示上尿路有无梗阻。是一种半定量或定量的分侧肾功能试验。反映尿路通畅及尿排出速率情况。由高峰下降至一半所需时间为48分(图502)。当,c,段曲线持续上升达15分而不降时，为鉴别梗阻性质，可行利尿肾图。静脉注射速尿0,.5mgkg,继续测定15分。若注射后36分内呈陡坡状下降，提示系功能性或仍具备代偿功能。若注射后无反应，说明系机械性梗阻或已失去代偿(图56-3)。,(2)肾显像：,分为静态和动态显像。静态显像仅显示核素在肾内的分布图像。动态显像显示肾吸收、浓集和排出的全过程。通过显像清晰度、核素分布特征、显像和消退时间，显示肾形态、大小及有无占位病变等。计算肾膀胱排泄系数，可了解肾功能，测定肾小球滤过率和有效肾血流量。单光子发射计算机断层照相(,SPECT),除能动态观察器官功能的全过程，亦能摄取矢状、冠状及横断面的解剖和功能。,(3)肾上腺皮质和髓质核素显像,对肾上腺疾病的诊断有价值。,（,4,）骨扫描,显示全身骨骼系统有无肿瘤转移。,4磁共振成像(,MRI),通过三个切面观察图像。组织分辨力更高。不需要造影剂。无放射损伤。通过不同参数、不同序列能提供组织的生化信息。亦能提供脏器血流灌注信息。空间分辨力以及有钙化病灶时的分辨力不如,CT。,对泌尿男性生殖系肿瘤的诊断和分期、肾囊肿内容性质鉴别、肾上腺肿瘤的诊断等，能提供较,CT,更为可靠的依据。,磁共振血管成像(,MRA),是无创、无放射损害和无明显肾毒性的血管成像方法。相位对比技术能较好地显示肾动脉，但还不能显示肾动脉末梢。适用于肾动脉狭窄；肾静脉血栓形成；肾癌分期，尤其是了解肾血管的受侵情况；肾移植术后血管情况。,MRI,磁共振尿路（水）成像,(,MRU),无需造影剂和插管而显示肾盏、肾盂、输尿管的结构和形态，是了解上尿路梗阻的无创检查。因其图像如同静脉尿路造影，能被泌尿科医师接受。其机制是人体内静态液,(,包括尿液,),具有较长的,T2,驰豫时间，当采用加重的,T2,加权像使水呈高信号，软组织呈低信号，再经相关的后处理，着重显示含静态液的结构。亦称,MR,水成像。,以膀胱癌为例,病因,接触致癌物质的职业人员,（,染料、纺织、皮革、橡,胶塑料、油漆、印刷等,）,吸烟是最常见的致癌因素,膀胱慢性感染与异物刺激,镇痛药物与代谢异常,病理和分型,上皮性肿瘤（,95,）,移行细胞乳头状癌,鳞癌,腺癌,非上皮性肿瘤,多数为肉瘤，如横纹肌肉瘤,1,、组织学类型,2,、肿瘤分级,级：细胞分化良好，低度恶性；,级：细胞分化程度已有明显异形性，中等程度恶性,级：细胞分化程度极差，高度恶性,移行细胞癌,级,高分化乳头状癌,属低度恶性,移行细胞癌,级,中分化乳头状癌,属中度恶性,移行细胞癌,级,低分化乳头状癌,属高度恶性,3,、转移途径,局部浸润,主要向膀胱壁内浸润，直,至累及膀胱外组织及邻近,器官,淋巴转移,血行转移,主要转移至肝、肺、骨和,皮肤等,浸润肌层时，常已有局部,淋巴结转移,浸润至膀胱外组织时多数,已有远处淋巴结转移,临床分期,（见教材,503,页）,无痛性肉眼血尿,临床表现,膀胱刺激症状,转移,骨转移：骨痛,腹膜后转移,/,肾积水：腰痛,多为全程血尿,尿呈洗肉水样,常间歇性发作,严重时有血块,常因肿瘤坏死、出血和,合并感染所致,辅助检查,任何成人，特别是,40,岁以上者，出现无痛,性血尿或长期不能治愈的,”,膀胱炎,“,的患者,应考虑或警惕有膀胱肿瘤的可,对膀胱肿瘤的诊断最重要,膀胱镜检查,影像学检查,实验室检查,尿脱落细胞学检查,包括,B,超、,X,线检查、,CT,和,MRI,检查，是膀胱肿瘤,临床分期的重要检查,尿常规可见血尿、脓尿,对高位人群的筛选,有较大意义,膀胱镜检查,cystoscopy,可直接看到肿瘤的大小、数目、部位、形态,可在镜下取活检以明确诊断,原位癌,可见粘膜上有突起的红色区域，外观与,充血和增生相似,光动力学诊断确诊,乳头状癌,多为表浅的,Ta,和,T,1,期肿瘤：单发或,多发、粉红色、蒂细长、似水草；,如有浸润的结节、团块乳头状癌常为,T,2,、,T,3,：,暗红色或褐色、广基和短蒂、表面有坏死；,浸润性癌,常为,T,3,、,T,4,：无蒂、境界不清、呈褐色团块状、坏死出血；,1,、手术治疗,保留膀胱的手术,膀胱全切除术,Ta,、,T1,期的表浅肿瘤,局限的,T2,期肿瘤,多发性、复发性,T2,期膀胱肿瘤,T3,、,T4,期肿瘤,经尿道膀胱肿瘤电切术（,TURBT,）,膀胱部分切除术,单纯性膀胱切除术,根治性膀胱切除术,处理原则,2,、放射治疗,膀胱全切除术前放射治疗,（杀死肿瘤细胞，减少术中扩散，提高生存率）,手术根治困难的晚期肿瘤患者行放疗或放疗化疗,3,、化学治疗,膀胱内灌注化疗,全身化疗,保留膀胱手术的患者,经导尿管给药,每周,1,次，,6,8,次；每月,1,次，至,2,年,药物：噻替哌、丝裂霉素、阿霉素、,表阿霉素、羟基喜树碱等,已有转移的膀胱癌,常用的比较有效的化疗药有：,顺铂、卡铂、阿霉素等,概念,尿路造口是,为挽救生命,行全膀胱切除并将输尿管直接或间接开口于,腹壁，,作为尿液排流通道的技术,腹部尿路造口照片,一,.,尿路造口概述,手术方式,在腹腔内游离一段回肠，然后将两侧输尿管连在回肠上,.,将两侧输尿管吻合为一，外置于腹壁皮肤之外,.,将两侧输尿管分别外置于腹壁皮肤之外，用切口附近皮肤,包绕输尿管末端，形成乳头,.,二、尿路造口护理,术前护理,配合医生进行专科检查，如膀胱镜检查，静脉肾盂造影，胃肠道钡餐等，了解病人肾脏功能及上尿路情况,术前三天肠道准备,与医生一起做好造口定位，选择尿路造口的 最佳位置,心理护理,尿路造口护理,术后护理,严密观察生命体征及病情变化,引流管护理,造口护理,饮食指导,并发症的观察与护理,引流管护理,粘贴,一期粘贴尿路造口袋，输尿管支架管外端置于造口袋内。,引流管护理,标记,固定,妥善固定各引流管,.,打开尿路造口袋或冲洗输尿管支架管时，注意防止引流管滑脱。,回肠膀胱引流管,左输尿管支架管,右输尿管支架管,引流管护理,观察,单位时间输尿管支架管及盆腔引流的量、颜色，性质。,通畅,定时挤捏引流管。,可用生理盐水或,3,碳酸氢钠,低压,冲洗。,注意严格执行无菌操作，以防逆行感染。,造口观察,严密观察造口的血运情况。,正常的造口一般是红色、湿润、有光泽，表面毛细血管丰富。,造口变为灰白颜色或变为紫黑色,应及时通知医生处理。,饮食护理,鼓励患者增加液体摄入量，每日饮水,2000-3000ml,，以稀释尿液同时减轻尿液对造口皮肤的刺激,进食原则是,少量多餐，循序渐进,，切忌急于求成。,膀胱全切术后进食期间要特别注意观察有无腹胀、腹痛和其他不适。,并发症的观察与护理,泌尿造口常见并发症：,造口出血、造口缺血坏死、造口皮肤分离、造口回缩、造口皮肤炎症等,泌尿系统并发症：,肾积水、肾盂肾炎、尿路结石、“肠膀胱”肿瘤等。,定期复查,告知患者出现发热血尿、引流不畅、少尿、腹痛、腰痛,等症状，应及时就诊。,回肠膀胱任何部位的梗阻都可产生肾积水,并可继发上尿路感染,须每,3,个月,6,个月做尿路,B,超、尿常规,必要时做尿细菌学检查。,造口局部出血及腹痛，应警惕,“,肠膀胱,”,肿瘤的发生,Thank you,！,