咳嗽鉴别诊断.ppt

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性与慢性咳嗽临床思路,咳嗽定义,咳嗽（,cough,）是一种保护性反射动作，是呼吸道受到刺激（如炎症分泌物、异物、支气管痉挛引起肌张力增加等）后，发出冲动由传入神经（主要是迷走神经）传入延髓咳嗽中枢引起的一种生理性反射，通过咳嗽动作可以排出呼吸道过多的分泌物或异物，保持呼吸道的清洁和通畅。,因此，咳嗽一般是一种有益的动作，有时亦见于健康个体。轻度咳嗽对患者的日常生活影响不大，但长期、频繁、剧烈的咳嗽则会影响工作、休息，产生诸多负面效应甚至并发症，属病理现象。,负面效应和并发症,较多见,呼吸肌疼痛,咳后呕吐及呕吐致误吸,支气管扩张、小血管破裂致咯血加重,诱发并加重支气管喘息或大泡性肺气肿,肺内结核菌或癌细胞播散,肺大泡破裂致自发性气胸或纵隔气肿,少见,咳嗽性肋骨骨折,咳嗽性晕厥,动脉瘤破裂,支气管肺囊肿破裂致支气管胸膜瘘,急性肺栓塞或逆行性栓塞,膈肌破裂或膈疝,刺激的来源,大部分来自呼吸道粘膜（从鼻咽部到小支气管的整个呼吸道均能感受刺激，尤其是喉部杓状间腔和气管分叉部粘膜最敏感）、肺泡与胸膜,亦可来自呼吸系统以外的器官，如脑、外耳道、腹腔内脏等,咳嗽的分类,按病程长短,急性咳嗽,慢性咳嗽（,3,周）,按有无伴发痰液排出,干性咳嗽（干咳,drying cough,）,湿性咳嗽（湿咳，咳痰,expectoration,）,咳嗽的分类,按引起原因,病理性咳嗽（物理性、炎症性刺激）,心因性咳嗽（精神性咳嗽）,按感染与否,感染性疾病相关性咳嗽,非感染因素相关性咳嗽,咳嗽病因的研究方法,病史,听诊查体,痰的检查,支气管镜检查,影像学检查,咳嗽的原因,一、急性咳嗽,1,、多见于急性呼吸道感染，如急性咽炎、急性扁桃体炎、急性喉炎、急性支气管炎和肺炎早期等，一般持续数天，炎症控制后多可消失。但在小儿，有时这种短暂的咳嗽也常见于麻疹、猩红热、腮腺炎等冬季急性传染病的早期上呼吸道感染症状中，因此应仔细鉴别加以排除。,急性咽炎,：常表现为阵发性刺激性干咳，无痰或少痰，多伴有咽痒、吞咽异物感、声嘶和咽部红肿。急性发作时喝水可暂时缓解。,急性扁桃体炎,：咳嗽多伴有逐渐加重的咽部疼痛和灼烧感，吞咽或咳嗽时疼痛加重。重者吞咽困难，有堵塞感，发声困难。此外，多伴有发热、头痛、口渴等症。,急性喉炎,：咳嗽多为刺激性干咳，伴咽喉部疼痛、声嘶或讲话困难，重者可伴有呼吸困难。急性喉头水肿属于内科急症！,急性支气管炎,：常先有上感症状，全身症状一般较轻，可有中等度发热，咳嗽，咳痰，先为干咳或少量粘液性痰，随后痰量增多，转为粘液脓性或脓性痰，常伴有胸骨后“烧灼感”。,2,、亦可见于其他一些物理、机械原因,肺栓塞,：多见于急性大面积或次大面积肺栓塞，表现为急起的胸痛、干咳、咯血、呼吸困难以及血压下降等休克表现。,自发性气胸,：突发的胸痛、干咳无痰，重者可出现呼吸困难或原有呼吸困难加重。,支气管内异物或刺激性气体吸入,：表现为急性骤然发生的咳嗽，干咳为持续性，多有较明确的误吸史。,支气管囊肿破裂,，,胸腔穿刺术后,等等。,二、慢性咳嗽,急性呼吸道感染引起的咳嗽持续不愈，或其他急性咳嗽的引发原因长期得不到去除，均可迁延为慢性咳嗽,过敏性咳嗽,：,又称变异型哮喘。多见于过敏性体质的儿童或青少年，为发作性咳嗽，发作时间较固定，常在夜间或清晨发作，白天通常不咳嗽或很少咳嗽，在嗅到异味时更易出现，伴白色泡沫痰，一般不伴发热，症状以咳嗽为主，无明显喘息。日久反复发作可进展为支气管哮喘。,慢性疾病或其他原因所致的慢性咳嗽,1,、,呼吸道疾病,慢性咽喉疾病：慢性咽炎、慢性喉炎、咽结核、喉癌等。,慢性支气管疾病：慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、弥漫性泛细支气管炎、支气管肿瘤等。,慢性肺部疾病：肺炎、肺气肿、肺结核、肺脓肿、肺囊肿、肺吸虫病、肺包虫病、各种原因所致的肺出血、尘肺、间质性肺疾病、肺癌等。,、,胸膜疾病,胸膜炎、胸膜恶性肿瘤（原发胸膜间皮瘤和胸膜转移瘤）等。,、,心血管疾病,二尖瓣狭窄或其他原因所致的左心衰竭导致肺淤血、肺水肿。,心脏增大压迫支气管分叉部所致的顽固性持续性干咳。,、,纵隔内容物压迫,纵隔淋巴结增大、纵隔原发或转移性肿瘤、主动脉夹层等。,、,误吸所致,鼻后滴综合症（后鼻道滴涕）、食管反流性疾病、食管支气管瘘等。,、,中枢神经因素,球麻痹、脑炎、脑膜炎、脑血管病变引起的吞咽机制紊乱等。,、,其他内脏因素,食管癌、食管憩室炎、腹腔内脏肿瘤、膈肌病变等。,、,全身性疾病,结缔组织病（类风湿性关节炎、系统性,红斑狼疮、干燥综合症、系统性硬化病、,多发性肌炎、皮肌炎等）。,、,药物因素所致,常见：,-,受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂,（,ACEI,）。,咳嗽的诊断思路,全身因素（,发病年龄，有无吸烟史，职业接触史，有关药物应用史，异物吸入史，有无合并其他系统基础病等,）,咳嗽性质,时间与节律,咳嗽音色,有无诱发及加重或缓解因素,是否伴有咳痰、痰的性状和性质,是否有伴随呼吸道或全身其他系统症状和体征,咳嗽的性质,急性还是慢性,突发还是渐进,时间与节律,阵发性还是持续性、,咳嗽持续时间的长短、一天,中咳嗽多发生的时间,咳嗽音色,咳嗽声嘶哑,金属音调咳嗽,阵发性连续剧咳伴高调吸气回声（鸡鸣样咳嗽）,咳嗽声低微或无声,短促频繁的刺激性干咳,深在的非刺激性咳嗽,有无诱发加重或缓解因素,接触各种异味、冷空气,季节气候变化,进水、进食或吞咽动作,与运动、体位等动作的关系,分散注意力或解除紧张,停用某种药物,等等,是否伴有咳痰及痰的性状和性质,干咳：昏昏沉沉、灼热（灼痛）的感觉，又咳不,出痰,湿咳：咳个不停，且喉咙带痰,痰的性状、颜色、气味、痰量、内容物,（有否痰中带血）、,静置后分层情况等,是否有伴随呼吸道或全身其他系统症状和体征,发热（热咳）呼吸困难,声嘶 杵状指,胸痛 哮鸣音或湿啰音,咯血,咳嗽的治疗,治疗原则,1,、由于咳嗽具有排痰和清洁气道的重要的作用，对有大量排痰的咳嗽一般不要止咳，重要的是进行病因治疗，如控制感染、抗过敏、应用支气管扩张剂、取出异物等。,2,、对一般咳嗽的治疗应以祛痰为主，不宜单纯使用镇咳药。只有因胸膜、心包膜等受刺激而引起的频繁剧咳，或当痰液不多而频繁发作的刺激性干咳影响病人休息和睡眠时，以及为防止剧咳导致严重合并症（如肺血管破裂、肋骨骨折、咯血等）时，才能短时间地使用镇咳药。,3,、对痰液特别多的湿性咳嗽如肺脓肿，应该在充分引流脓液之基础上审慎给药，以免痰液排出受阻而滞留于呼吸道内造成痰堵或加重感染。,4,、除用药外还应注意休息，注意保暖，戒烟，忌食刺激性食物，避免接触过敏原。对睡眠不佳或情绪烦躁者可适当应用镇静催眠药。,谢谢,