哮喘防治指南与GINA方案.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,哮喘防治指南与,GINA,方案,1,GINA,方案由来,1994,年美国国立卫生研究院心肺血液研究所与世界卫生组织的共同努力下，共,17,个国家的,30,多位专家组成小组，制定了关于哮喘管理和预防的全球策略，并出版了一套名为,全球哮喘防治创议,（,Golbal Initiative for Asthma-GINA,）,-2002.3.,再版,2,支气管哮喘防治指南,根据,GINA,方案和我国实际情况，由中华医学会呼吸病学分会组织全国专家制订，第一版,1997,年，第二版,2002.11,。,3,定义（指南）,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性细胞、肥大细胞、,T,淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性增加，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,4,诊断标准（指南）,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮呜音，呼气相延长。,上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少,5,具备以下一项试验阳性。,1,）支气管激发试验或运动试验阳性。,2,）支气管舒张试验阳性（第一秒钟用力呼气容积,FEV,1,，增加,15%,以上，且,FEV,1,，增加绝对值,200ml,）。,3,）最大呼气流量（,PEF,）日内变异率或昼夜波动率,20%,除外其它疾病所引起的喘息、气急，胸闷和咳嗽。,6,诊断标准（,GINA,）,喘息,呼气时高音调的哨笛声,尤其是儿童（胸部检查正常不能除外哮喘）。,以下任何病史：,1,）咳嗽、尤其是在夜间加重。,2,）反复喘息。,3,）反复呼吸困难。,4,）反复胸闷,（注：湿疹、枯草热、哮喘家族史和特应性病史经常与哮喘有关）。,7,症状在夜间发生或加重，扰醒病人。,症状在接触以下物品或下列情况下出现或加重：,动物皮毛、化学气雾剂、温度改变、,室尘螨、药物（阿司匹林与受体阻断剂）、,运动、花粉、呼吸道感染、烟雾、,剧烈情绪波动。,可逆性和多变的气流受阻,使用肺量仪（,FEV,1,和,FVC,）或峰流速（,PEF,）仪测定。,8,当使用峰流速测定时，如果存在以下任何一种情况则考虑哮喘：,1,）吸入速效,B,2,激动剂后,15-20,分钟，,PEF,增加超过,15%,。,2,）清晨起床时测量的,PEF,值与,12,小时后测量,PEF,值，或在使用支气管扩张剂的病人其差值超过,20%,。,3,）连续跑步或运动,6,分钟后，,PEF,下降超过,15%,。,9,分期,急性发作期（,exacerbation,）,慢性持续期（,persistent,）,缓解期（症状、体征消失、肺动能恢复到急性发作前水平，并维持,4,周以上）。,10,病情严重程度分级,表,1,治疗前：,接后页,分级,临床特点,间歇发作,（第,1,级）,症状,每周,1,次,短暂发作,夜间哮喘症状每月,2,次,FEV,1,80%,预计值或,PEF80%,个人最佳值，,PEF,或,FEV1,变异率,20%,。,11,轻度持续,（第,2,级）,症状每周,1,次，但,每月,2,次，但,30%,。,重度持续,（第,4,级）,每日有症状,频繁发作，经常出现夜间哮喘症状，体力活动受限,FEV,1,60%,预计值或,PEF30%,12,表,2,治疗期间哮喘病情严重程度分级,目前患者的症状及肺功能,严重程度分级,间歇发作（第,1,级）,症状,每周,1,次,短暂发作,夜间哮喘症状每月,2,次,发作期间肺功能正常,间歇发作,轻度持续,中度持续,轻度持续（第,2,级）,症状每周,1,次，但,第月,2,次，但,每周,1,次,发作期间肺功能正常,轻度持续,中度持续,重症持续,13,中度持续（第,3,级）,每日有症状,发作影响活动和睡眠,夜间哮喘症状每周,1,次,FEV,1,60%69%,预计值,PEF60%69%,个人最佳值,中度持续,重度持续,重度持续,重度持续（第,4,级）,每日有症状,频繁发作,经常出现夜间哮喘,FEV,1,60%,预计值，,PEF60%,人个最佳值,重度持续,重度持续,重度持续,接上表,14,哮喘急性发作时病情程度的分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重,气短,体位,讲活方式,精神状态,出汗,呼吸频率,辅助呼吸肌活,动及三凹征,哮鸣音,脉率,奇脉,使用,2,激动剂,后,PEF,预计值或个人最佳值,%,P,a,O,2,(,吸空气,),P,a,O,2,S,a,O,2,（吸空气）,PH,值,步行、上楼时,可平卧,连续成句,可有焦虚，尚安静 无,轻度增加,无,散在，呼气未期,100,次,/,分,无,80%,正常,95%,稍事活动,喜坐位,单词,时有焦虑和烦燥,有,增加,可有,响亮,弥漫,100120,次,/,分,可有,10-25mmHg,60%80%,60mmHg,45mmHg,9195%,休息时,端坐呼吸,单字,常有焦虑、烦燥,大汗淋漓,常,30,次,/,分,常有,响亮、弥漫,120,次,/,分,常有,25mmHg,60%,或,100L/min,或作用时间,2h.,45mmHg,90%,不能讲话,嗜睡或意识模糊,胸腹矛盾运动,减弱，乃至无,变慢或不规则,无，提示呼吸肌疲劳,降低,15,常用药物,糖皮质激素,激素是最有效的抗变态反应炎症的药物，能干扰花生四稀酸代谢，减少白三烯和前列腺素合成，抵制嗜酸性粒细胞的趋化和活性，抑制细胞因子的合成，减少微血管渗漏，增加细胞膜上,2,受体合成。,16,1,）吸入给药,表,4,吸入型糖皮质激素的剂量高、低与互换关系,药物,(,g),低剂量,中剂量,高剂量,丙酸倍氯米松,200-500,500-1000,1000,布地奈德,200-400,400-800,800,丙酸氟替卡松,100-250,250-500,500,2,）口服给药：强的松,3,）静脉用药：琥珀氢考（,400-1500mg/d,）,甲基强的松龙（,80-500mg/d,）,17,2,受体激动剂,通过对气道平滑肌和肥大细胞膜表面,2,受体兴奋，舒张气道平滑肌，减少肥大细胞和嗜碱性细胞脱颗粒和介质释放,降低微血管通透性，增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解哮喘症状。,18,起效时间,短效,(4-6,小时,),长效,(12,小时,),速效,(,数分钟,),沙丁胺醇,特布他林,福莫特罗,慢效,(30,分钟,),沙美特罗,表,5,吸入,2,受体激动剂,19,茶碱,具有舒张支气管平滑肌作用，并有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌作用，低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。,口服：,6-10mg/kg/d,加激素 和抗胆碱药物有协同作用：,与,2,受体兴奋药合用易诱发心律失常，应慎用，减量。,静脉：速度,0.2mg/kg.min,负荷剂量,4-6mg/kg,维持剂量,0.6-0.8mg/kg.h,血药浓度,6-15mg/l,20,抗胆碱药物,吸入抗胆碱药物，溴化异丙托品，溴化氧托品等，能阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。,溴化异丙托品分为,:,气雾剂,40-80ug/,次,tid-qid,雾化剂,50-125ug/,次,tid-qid,21,白三烯调节剂,白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和,5-,脂氧化酶抑制剂，是一类新的治疗哮喘药物。目前国内主要用的是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。,孟鲁司特,10mg,，每天一次,扎鲁司特,20mg,，每天二次,22,其它药物,色甘酸钠、奈多罗米纳,抗组胺药物,其它抗变态反应药物,23,表,6,哮喘患者长期治疗方案,严重度,每天控制治疗药物,其它治疗选择,第,1,级 间歇发作,不必,第,2,级,轻度持续,吸入糖皮质激素（,500ug,）,缓释茶碱或色甘酸钠或白三烯调节剂,第,3,级,中度持续,吸入糖皮质激素（,200-1500ug,），联合吸入长效,2,激动剂,吸入糖皮质激素（,500-1000ug,），合用缓释茶碱，或吸入糖皮质激素（,500-1000ug,），合用长效口服,2,激动剂,或吸入大剂量糖皮质激素（,1000ug,）,或,吸入糖皮质激素（,500-1000ug,）,合用白三烯调节剂,第,4,级,重度持续,吸入大剂量糖皮质激素（,1000ug,），联合吸入长期,2,激动剂，需要时可再增加,1,种或,1,种以上下列药物：,缓释茶碱,白三烯调节剂,长效口服,2,激动剂,口服糖皮质激素,24,辅助机械通气治疗,重度或危重的哮喘发作,经氧疗,激素,2,激动剂等药物治疗后,病情恶化者,可予机械通气治疗,.,可先给予鼻,(,面罩,),等非创伤性通气方式,若无效,则应及早插管机械通气,.,25,