肾功能衰竭课件.ppt

临床医学专业八年制卫生部规划教材,病理生理学,第,2,版,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二十章 肾功能衰竭,第一节 概 述,肾的生理功能,排泄功能,代谢产物、药物、毒物；,调节功能,水电解质、酸碱平衡；,内分泌功能,肾素、,EPO,；,肾功能衰竭,（,renal failure,）：是由于某些原因使肾脏泌尿功能严重障碍，体内代谢产物不能充分排出，并有水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏某些内分泌功能障碍的临床综合征。,肾功能衰竭的基本发病环节,肾小球滤过功能障碍,肾小球滤过率下降,肾小球滤过膜通透性增加,肾小管功能障碍,重吸收障碍,尿液浓缩和稀释障碍,酸碱平衡紊乱,肾脏内分泌功能障碍,肾功能不全分类,急性肾功能衰竭,Acute renal failure,慢性肾功能衰竭,Chronic renal failure,尿毒症,Uremia,AKI,定义,诊断标准为：肾功能在,48,小时内迅速减退，血肌酐升高绝对值,0.3mg/dl,，或较基础值升高,50%,或尿量,0.5ml/,（,kgh,）超过,6,小时，并制定了分级。（排除脱水及梗阻）,AKI,分级,分级,血清肌酐,尿量,I,上升,0.3mg/dl,或增至,150%-200%,0.5ml/,（,kgh,）,6h,II,增至,200%-300%,0.5ml/,（,kgh,）,12h,III,增至,300%,或,4mg/dl,0.3ml/,（,kgh,）,24h,或无尿,12,小时,突出表现：,少尿或无尿，称少尿型肾衰,；但有少数病人尿量并不，称,非少尿型急性肾衰,是指各种原因引起的,两肾泌尿,功能在短期内急剧下降，导致代谢产物在体内迅速积聚，水电解质和酸碱平衡紊乱，出现氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并由此发生的机体内环境严重紊乱的临床综合征。,（,acute kidney Injury,AKI,）,第二节 急性肾损伤,一、,AKI/ARF,的病因和分类,肾前性占,60-70%,病因：肾血流量下降,特点：肾前性氮质血症，肾小管无损伤,尿量减少，,尿比重,1.020,，,尿钠,40,肾性占,25-40%,病因：肾实质疾病（,ATN,）,特点：等渗尿，比重,1.010,尿钠,40mmol/L,，,尿,/,血肌酐,1.020,500,350,尿钠,mmol/L,40,尿,/,血肌酐比,40:1,10.1,(mg/dl)10-20 30,血日血肌酐升高,(umol/L)44.2-88.4 176.8,(mg/dl)0.5-1.0 2.0,每日血钾升高,(mmol/L)1.0,每日,HCO,-,3,下降,(mmol/L)2.0,(,一,),治疗原发病,(,二,),纠正内环境紊乱,纠正水和电解质紊乱,处理高钾血症,纠正代谢性酸中毒,控制氮质血症,透析疗法,四、防治的病理生理基础,（三）抗感染和营养支持,第三节 慢性肾功能衰竭,（,chronic renal failure,CRF,）,是指各种病因作用于肾脏，使,肾单位遭到慢性进行性破坏,，以致残存的肾单位不能完全排出代谢废物和维持内环境恒定，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢产物在体内积聚，以及肾内分泌功能障碍等一系列临床综合征。,（二）继发于全身性疾病的肾损害,糖尿病肾病,高血压性肾损害,狼疮性肾炎,过敏性紫癜肾炎,一、慢性肾功能衰竭的病因,（一）原发性肾脏疾病,慢性肾小球肾炎,慢性肾盂肾炎,多囊肾、结石、肿瘤,肾,功 尿毒症,能,衰,竭 肾功能衰竭,的,临 肾功能不全,床,表,现 肾功能储备降低,25 50 75 100,内生性肌酐清除率占正常值的百分比（,%,）,二、慢性肾功能衰竭的发展进程,失代偿期,疾病,肾功能障碍,？,肾单位,进行性丧失,思考题：,CRI,发展到一定阶段,即使原始病因已去除,有功能的肾单位仍进行性减少,病情加重,为什么,?,疾病,肾单位受损,丧失功能,GFR,健存肾单位代偿,GFR,三、慢性肾功能衰竭的发病机制,（一）健存肾单位学说,（,intact nephron hypothesis,）,肾内两种肾单位：遭到破坏功能完全丧失的肾单位；轻度损伤或仍属正常具有代偿功能的健存肾单位。,内皮损伤,基膜通透性,蛋白质滤出增加,肾小管沉积,生长因子,肾小球硬化,肾脏病变,肾单位破坏,健存肾单位血流增加,肾小球毛细血管血压,内皮损伤,血小板聚集，微血栓形成,（二）肾小球过度滤过学说,（,glomerular hyperfiltration hypothesis,）,慢性肾脏疾患,肾单位,GFR GFR,VitD3,血磷,肾排磷 肾排磷 酸中毒,肾排磷,血磷、血钙 血磷,肾小管重吸收磷,PTH,血钙,（健存肾单位）,血钙 溶骨 肾性骨营养不良,“矫正”,“失衡”,（三）矫枉失衡学说,（,trade-off hypothesis,）,（四）肾小管高代谢学说,肾单位破坏,肾小管系统重吸收及分泌,耗氧量，氧自由基生成,肾小管,-,间质损害加重,四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化,（一）泌尿功能障碍,（二）氮质血症,（三）酸碱平衡和电解质紊乱,（四）肾性骨营养不良,（五）肾性高血压,（六）肾性贫血和出血倾向,肾单位大量破坏，肾血流极度,GFR,原尿形成少尿,（一）泌尿功能障碍,1.,尿量的变化,夜尿：,CRF,早期变化,多尿,：,常见变化（,2000ml/24h,）,机制：大量肾单位被破坏后，残存肾单位代偿性血流，,GFR,强迫性利尿；原尿中溶质渗透性利尿；髓袢受损髓质高渗环境不能形成尿液浓缩功能减低。肾远曲小管和集合管上皮细胞受损对,ADH,反应性重吸收水,少尿：,CRF,晚期表现,蛋白尿、血尿、脓尿及管型,2.,尿渗透压的变化,早期,肾,浓缩,能力减退而稀释功能正常，出现低比重尿或低渗尿。,晚期,肾,浓缩,功能和,稀释,功能均丧失，出现,等渗尿,3.,尿成分的变化,（一）泌尿功能障碍,1.,尿量的变化,3.,血浆尿酸氮,（二）氮质血症,.,血浆尿素氮（,BUN,）,根据,BUN,值判断肾功能变化时，应考虑尿素负荷的影响。,2.,血浆肌酐,肌酐清除率,=,尿中肌酐浓度,每分钟尿量,/,血浆肌酐浓度,反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目。,晚期，,GFR,酸性代谢产物不能排出,AG,增高型正常血氯代谢性酸中毒,（三）酸碱平衡和电解质紊乱,.,代谢性酸中毒,机制,:,肾小管排,NH,4,+,、泌,H,+,：,肾血流肾小管产,NH,3,原料（谷氨酰胺）供应 或对其利用障碍产,NH,3,排,NH,4,+,排,H,+,Na,+,重吸收,NaHCO,3,重吸收,Na,+,水排出激活,R-A-A,重吸收,Na,+,、,cl,-,AG,正常型高血氯性酸中毒,钠代谢障碍,:,“,失盐性肾,”,严重低钠危及患者生命,而补钠易加重肾性高血压,故存在治疗矛盾。,慢性肾功能不全患者为何失钠？,2.,钠水代谢障碍,肾脏对钠水负荷的调节适应能力减弱。,3.,钾代谢障碍,CRF,肾排钾与尿量密切相关,若尿量不减少，血钾可维持正常,但肾对血钾的调节功能大大降低，易出现高钾，低钾,晚期发生高钾血症,4.,镁代谢障碍,高镁血症,5.,钙和磷代谢障碍,（四）肾性骨营养不良,慢性肾功能衰竭时，由于,钙磷和,VitD,代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进、慢性酸中毒,等所引起的骨病，称肾性骨营养不良。,钙和磷正常代谢,1.,钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进,GFR,轻度肾排磷血磷暂时性,为保持血中,Ca,2+,.P,乘积常数,血,Ca,2+,刺激甲状旁腺分泌,PTH,抑制近曲小管重吸收磷尿磷血磷降至正常水平。,血磷升高,早期（,GFR,30ml/min,）,血磷并不明显升高,（四）肾性骨营养不良,慢性肾衰晚期,:,血磷,GFR,血磷血,Ca,2+,甲状旁腺功能亢进,PTH,分泌,肝肾功能,PTH,降解、排出,因为残存肾单位太少,肾不能充分排磷血磷,PTH,骨溶解（溶骨）骨磷释放,从而形成恶性循环，血磷不断升高,1.,钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进,（四）肾性骨营养不良,c.CRF,晚期血中毒物潴留损伤胃肠黏膜,钙吸收,1.,钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进,血钙,a.,血磷,Ca,2+,.P,乘积常数不变血钙,b.,血磷磷酸根从肠道排出，与食物中,钙结合成磷酸钙钙吸收,（四）肾性骨营养不良,PTH,骨溶解、骨质脱钙骨软化、骨质疏松、佝偻病,Ca,2+,.P,乘积常数,70,转移性钙化,（骨质硬化、软组织钙盐沉积）,1.,钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进,（四）肾性骨营养不良,2.VitD,代谢障碍,CRF,时，肾单位受损，,1.25-(OH),2,-D,3,形成,骨盐沉着障碍、骨质软化,抑制肠吸收钙血钙,PTH,成骨细胞合成较多的纤维组织，沉积在骨,髓腔中纤维性骨炎；溶骨作用骨质软化,（四）肾性骨营养不良,3.,酸中毒,H,+,骨盐溶解进行缓冲骨质脱钙,干扰,1.25-(OH),2,-D,3,合成,干扰肠吸收钙磷,佝瘘病、骨质软化等骨营养不良症状,（四）肾性骨营养不良,慢性肾衰,血磷,酸中毒,1,25-(OH),2,-D,3,骨钙化障碍,肾性骨营养不良,肠,Ca,2+,吸收,骨盐溶解,骨,Ca,2+,低钙血症,PTH,肾性骨营养不良发生机制,肾脏疾病,肾血流减少,肾素,血管紧张素,外周阻力增加,高血压,钠水排出减少,钠水潴留,血容量增加,心输出量增加,GFR,降低,肾实质破坏,肾髓质,PGA,2,E,2,减少,（,-,）,（,-,）,（五）肾性高血压,2,。出血倾向,出血是因为血小板质的变化，而非数量减少所引起。,血小板功能异常的表现是：,血小板的粘附性降低；,血小板在,ADP,作用下的聚集功能减退；,血小板第三因子释放受抑。,（六）肾性贫血和出血倾向,1.,肾性贫血,发生机制：,促红细胞生成素减少；血液中毒性,物质的潴留抑制,RBC,合成；铁和叶酸,不足；红细胞破坏增加；出血,五、,CRF,的防治原则,（一）积极治疗原发病和去除加重肾损伤,（二）饮食控制与营养疗法,（三）防治并发症,（四）透析疗法,概念：,肾功能衰竭最,严重,阶段，肾脏泌,尿功能,严重,障碍,终末代谢产物和内源性毒物,严重,潴留,水、电解质和酸碱平衡,严重,紊乱,某些内分泌功能失调,一系列自体中毒症状,第四节 尿毒症,（,uremia,）,毒性物质蓄积在尿毒症的发病中起着重要作用。,比较公认的几种尿毒症毒素：,（一）甲状旁腺激素（,PTH,）,（二）胍类化合物,（三）中分子量毒素,（四）尿素和尿酸,（五）胺类和酚类,（六）其他：瘦素、,2,-,微球蛋白,等,一、尿毒症毒素,PTH,能引起尿毒症的大部分症状和体征：,可引起肾性骨营养不良；,可引起皮肤瘙痒；,可刺激胃泌素释放，促使溃疡生成；,血浆,PTH,持久异常增高，可造成周围神经损害，,PTH,还能破坏血脑屏障的完整性；,软组织坏死，甲状旁腺次全切除后方能治愈；,PTH,可增加蛋白质的分解代谢，从而使含氮物质在血内大量蓄积；,PTH,还可引起高脂血症与贫血等。,（,一）甲状旁腺激素（,PTH,）,一、尿毒症毒素,（二）胍类化合物,甲基胍,是毒性最强的小分子物质。给狗注入大量甲基胍后，可出现血尿素氮增加、红细胞寿命缩短、痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等十分类似人类尿毒症的表现。在体外，甲基胍可抑制氧化磷酸化过程。,胍基琥珀酸,的毒性比甲基胍弱，它能抑制脑组织的转酮醇酶的活性，可影响脑细胞功能，引起脑病变。,高浓度中分子量毒素,可引起周围神经病变、中枢神经病变，抑制红细胞生长，降低胰岛素与脂蛋白酶活性，血小板功能受损，细胞免疫功能低下，性功能障碍和内分泌腺萎缩等。,中分子量毒素,是指分子量在,0.5,5kD,的一类物质。它包括正常代谢产物，细胞代谢紊乱产生的多肽，细菌或细胞碎裂产物等。,（三）中分子量毒素,尿素的毒性作用与其代谢产物即,氰酸盐,有关，氰酸盐与蛋白质作用后产生,氨基甲酰衍生物,，可抑制酶的活性。突轴膜,蛋白发生氨基甲酰化后，高级神经中枢的整合功能可受损，产生疲乏、头痛、嗜睡等症状。,（四）尿素和尿酸,尿素是体内最主要的含氮代谢产物。,二、尿毒症时的功能代谢变化,及其发病机制,尿毒症时，除泌尿功能障碍，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及贫血、出血、高血压等进一步加重外，还出现全身各系统的功能障碍和物质代谢紊乱。,（一）神经系统,1.,中枢功能障碍,(,尿毒症性脑病,),(1),能量代谢障碍,(2),毒性物质蓄积脑水肿,(3),高血压，脑血管痉挛脑缺血,2.,外周神经病变,(,感觉异常，运动障碍,),毒性物质引起髓鞘变性所致,（二）心血管系统,CRF,晚期（尿毒症）,心律紊乱,心衰,尿毒症性心包炎,高钾,干扰钙内流,心肌兴奋,-,收缩藕联障碍,酸中毒,肌浆网释钙,障碍,肾性高血压,压力负荷增加,代谢毒物,潴留,纤维蛋白性心包炎,（三）呼吸系统,尿毒症,潮式呼吸,肺钙化,肺水肿,呼吸抑制,肺通气,PaCO,2,呼吸兴奋,PaCO,2,高血磷,与钙结合,心衰,肺静脉,回流受阻,代谢毒,物,潴留,肺泡毛细血,管膜通透性,氮质血症,尿素弥散至消化道,氨,尿素酶,胃肠黏膜产生炎症,溃疡,肾脏疾病,肾实质破坏,胃泌素灭活,PTH,胃泌素,胃酸分泌,（四）消化系统,（五）内分泌系统,（六）皮肤变化,（七）免疫系统,（八）代谢障碍,二、尿毒症时的功能代谢变化,及其发病机制,慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病理生理基础,治疗原发病,低盐饮食,消除能增加肾功能负担的诱因,有效降低高血压,对症治疗,采用腹膜和血液透析,(,人工肾,),肾移植,肾移植是治疗尿毒症最根本的方法,Thank 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