全科医疗的临床思维和诊疗模式ppt医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,全科医学及全科医生的临床思维和诊疗模式,主要内容,卫生改革赋予全科医学的使命,全科医学与其他学科的区别,全科医生的临床思维和诊疗模式,全科医学发展简史,全科医学产生的基础,全科医学发展简史,起源于,18,世纪的通科医生（,general practitioner,）,命名于,19,世纪,60,年代,(family physician),1969,年,2,月,，美国家庭医学专科委员会，作为第,20,个医学委员会在美国成立，标志着家庭医学学科在世界上的诞生,全科医学发展简史,第二阶段,第三阶段,第一阶段,通科医疗阶段,18st.-19st.,末,通科医生：起源于,18st.,美洲，正式命名于,19st.,欧洲,(,英国,Lancet,）,专科医学发展阶段,19st.,末,-1960s,末,医学专科化突飞猛进，形成了以医院为中心，专科医生为主导。通科医疗一度被社会冷落。,全科医学与专科医学,协调发展,1960s,末,-,人口增长与老龄化,疾病谱与死亡谱改变,卫生革命任务转变,医学模式转变,医学专科化和通科医疗的马鞍形变化,全科医学产生的基础,人口增长与老龄化,疾病谱与死因谱的变化,全科医学,医学模式的转变,人口增长与老龄化,第二次世界大战后，随着社会经济条件改善、公共卫生事业发展、人口死亡率下降,-,人口数量急剧增加，人类的生存寿命增加,WHO,建议老龄化指标,60,岁以上的老人,10%,老年人口型国家,65,岁以上老年人,7%,老年人口型国家,中国不同年代平均期望寿命,年份 地区 平均预期寿命 资料来源,1949,年前 全 国,35,岁左右,1953,年人口普查资料,1957 11,个省市,57.00,中国统计年鉴,1983,1963 21,个省市,61.70,全国部分省市调查,1975 26,个省市,68.20,中国统计年鉴,1983,1981,全 国,68.00 1982,年人口普查资料,1985,全 国,68.92,中华人民共和国卫生部,1991,全 国,69.00 1991,年世界人口统计,1999,全 国,71.00 ,中国,21,世纪人口与发展,普查年份 全国总人口数 老年人口数,60,岁老年人口系数,65,岁老年人口系数,（万人）（万人）（）（）,1953,年,56744 4154 7.32 4.41,1964,年,69458 4220 6.08 3.54,1982,年,100379 7665 7.64 4.91,1990,年,114333 9821 8.59 5.58,2000,年,126583 12998,10.27,6.95,2010,年,133972,17765 13.26,8.87,中国六次人口普查老年人口系数,中国人口老龄化现状,2010,2010年第六次全国人口普查结果显示，60岁及以上人口为,1 7764 8705人,，占,13.26%，,其中65岁及以上人口占,8.87%,2014,年底,我国,60,岁以上老年人口已经达到,2.12,亿，占总人口的,15.5%,，,其中65岁及以上人口占,10,%,2014,高龄与失能老人迅速增多,80岁,1899万,高龄老人增长 100万/年,失能/半失能（需要长期照护）老人,2010年 3600万,2020年 6500万,年 份,2000 2005 2010 2020 2025 2030 2040 2050,全国总人口（亿）,12.69 13.22 13.77 14.72 15.04 15.25 15.44 15.22,60,岁以上老人（亿）,1.32 1.46 1.73 2.45 2.97 3.55 4.10 4.38,老年人口系数（）,10.27,11.04 12.56 16.64 19.75 23.28 26.55,28.78,中国人口老龄化发展趋势,（以岁为标准）,人口增长与老龄化,老龄化带来的问题,生理、行为、疾病等问题,家庭问题,社会问题,人体器官功能的老年性改变,器官年龄,20,岁,60,岁,80,岁,肺功能,100%,75%60%,肾小球滤过率,130ml/min 83ml/min,胃排空,47min,123min,食管括约肌压力,80mmHg 47mmHg,骨髓造血细胞,10,万,/mm,3,5,万,/mm,3,家庭的种类,核心家庭：一对夫妇与未婚子女,主干家庭：一对夫妇与父母和未婚子女,联合家庭：父母和几个子女以及孙子女,其他家庭：单身、单亲、残缺家庭,中国家庭结构的改变,户均人口,3.39,人（城镇）（发达国家,3,人），近,30,年户均人口下降,1.42,人,家庭规模的小型化和多样化（空巢、丁克、单身、单亲）,家庭养老功能弱化,中国家庭结构的改变,城市老年人空巢家庭,49.7%,（独居,12.1%,、无配偶,44%,）,地级以上大中城市,56.1%,发达国家,70-80%,全国老龄工作委员会,疾病谱与死因谱的变化,疾病：慢性非传染性疾病,死因：心脑血管病、恶性肿瘤、意外伤害等,内容：与慢性非传染性疾病的斗争,疾病：传染病与营养不良,死因：感染、营养不良等,内容：与传染病和营养不良的斗争,疾病：慢性非传染性疾病、与生活方式相关的新传染病,死因：心脑血管病、恶性肿瘤、意外伤害等,内容：预防疾病、提高生命质量,19,世纪初,20,世纪,70,年代起,21,世纪,第一次卫生革命,第二次卫生革命,第三次卫生革命,美国老年人主要疾病和死亡原因,20,世纪初,1969,年,2007,年,肺 炎,心 脏 病 心 脏 病,流 感,肿 瘤 肿 瘤,结 核,脑血管病 脑血管病,腹 泻 流 感 呼吸道疾病,肠 炎 肺 炎 意外伤害,心 脏 病,动脉硬化 糖 尿 病,脑 出 血,意外伤害 阿兹海默病,意外伤害 糖 尿 病 感冒与肺炎,肿 瘤,呼吸道疾病 肾脏病,中国城乡居民前,5,位主要疾病和死亡原因,1961 1975 1985 1999 2008,呼吸系疾病,脑血管病,心脏病 恶性肿瘤 脑血管病,传染病,心脏病 脑血管病 脑血管病 恶性肿瘤,恶性肿瘤 恶性肿瘤 恶性肿瘤 心脏病,呼吸系病,脑血管病,呼吸疾病 呼吸系病 呼吸系病,心脏病,心脏病,传染病 消化疾病 损伤和中毒 损伤和中毒,疾病谱与死因谱的演变带来的挑战,致病因子,/,危险因子的变化,疾病病理过程的变化,医疗需求的变化,医学模式的转变,“模式”又称为“医学观”：是指医学整体上的思维方式或方法，即以何种方式解释和处理医学问题,医学模式转变过程,医学模式的转变,强调生物体的健康，忽视病人的需求,人体是一个多层次的整体,病人是疾病的载体,强调,健康,与,疾病,同,人,的关系,古代医学,的整体观,近代生物,医学模式,生物,-,心理,-,社会,医学模式,健康的整体观,无病即健康,医疗费用的高涨与卫生资源的,不合理分配,医疗保健机构的分化趋势,疾病谱演变的需要,有限卫生资源合理运用的需要,社会公平性和可持续发展的需要,医疗保健机构功能分化,谁拥有更大的市场,1000,个成人在一个月内,750,人生病,250,人就医,10,个人被转诊,1,个人住进了三甲医院,理想的医疗保健体系,-,正三角形,三级医疗,二级医疗,基层医疗,疑难危重症,需专科诊治的问题,常见健康问题,高危险人群,健康人群,卫生改革赋予全科医学的使命,承担群体与个体的三级预防任务,全科医学,的使命,发展照顾医学,重塑形象,推进卫生改革,医学的目的,预防疾病损伤 促进维持健康,解除疾病引起的痛苦,治疗照顾患病与无法治愈者,避免早死，追求安详死亡,从治愈医学到照顾医学的转变,国务院关于建立全科医生制度的指导意见（,2011,）,2-3,名全科医师,/,万人（,2020,年）,WHO,建议,1,名全科医师,/,万人,全国现有全科医生和助理医生,7.8,万,全科医学,(general practice/family medicine),面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学及人文社会学科相关内容于一体的医学专业学科，其范围涉及各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。,任务目标,以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾。,全科医疗,是将全科,/,康复医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的一种基层医疗保健的专业服务，是社区卫生服务中主要医疗形式。,全科医生,(general practitioner/family physician),在家庭、诊所或医院向个人和家庭提供人性化、基础性、连续性医疗服务的医师,是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基础性医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生,全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别,特性 全科医疗 专科医疗,服务人口 较少而稳定（,1,：,2500,）大而流动性强（,1,：,5,万,50,万）,照顾范围 宽（生物,心理,社会功能）窄（某系统,/,器官,/,细胞）,疾患类型 常见问题 疑难危重问题,技术 基本技术，不昂贵 高新技术，昂贵,方法 综合 分科,责任 持续性，生前,死后 间断性,服务内容 “医防保康教计”一体化 医疗为主,态度,/,宗旨 以健康为中心，全面管理 以疾病为中心，救死扶伤,以人为中心，病人主动参与 以医生为中心，病人被动服从,全科医生与专科医生的区别,全科医生,专科医生,医疗范围,1-2,级预防为主,2-3,级预防为主,疾病分类,常见病、多发病、早期未分化疾病,疑难重症,医疗模式,生物,-,心理,-,社会医学模式,生物医学模式,人群对象,普通人群,性别、年龄、病种人群,接诊地点,诊所或其它地方,医院,医学观点,注重人,注重疾病,提供服务,所有疾病及健康问题,专科疾病,所需设置,简单医疗仪器,全套医疗仪器,诊断手段,临床技能为主,仪器依赖性诊断手段为主,责,任,全程负责,仅对就医时局限性疾病负责,医患地位,平等合作式,权威指导式,医患关系,密切、朋友关系、协约式,松散、无协约,全科医生的临床诊断思维和诊疗模式,临床资料的收集,病史、体格检查、实验室检查,真实性、完整性,心理、社会资料与生理资料同等甚至更加重要,病人对疾患的期望,病人对疾患的感受,与该疾患相伴随的恐惧,既往史、过敏史、个人史、家族史、社会交往、职业、个人习惯、嗜好,临床诊断思维的步骤,临床推理与判断,从症状入手,刻画诊断法：通过细致的问诊，对某一症状的特点进行深刻的描述印象诊断，仅适用于具有典型临床表现的疾病和健康问题,归缩诊断法：当病人出现多种症状时，从核心症状入手，通过多种症状的综合分析，逐步缩小判断视野,菱形诊断法：从一个症状入手，通过发散思维考虑多种假设，再利用伴随症状逐一排除，最后确定一个疾病的诊断方法,扩展阶段 排列阶段 认定阶段,从疾病入手的诊断思维方法,既往病史、特异性的诊断依据,诊断思维程序包括,诊断依据、鉴别诊断、疾病分型、功能、并发症、伴随病，不适于疾病早中期发现，易受先入为主惯性思维影响,从器官系统入手的诊断思维方法,症状、体征，疾病已集中提示某器官、系统病变,以症状为导向的诊疗模式,从主诉、症状、体征和健康问题切入点是全科医生的工作特征,常见病多于少见病、罕见病，健康问题多于疾病，整体重于局部,临床常见症状,前,20,个（占常见症状的,75%,）,咳嗽和吐痰,流鼻涕,咽痛,发热,耳朵不适（疼痛、耳鸣）消化不良,腹痛 腹泻 便秘 肩部疼痛,心悸 失眠,腿痛和痉挛 腰背痛,皮疹 皮肤瘙痒 眼部疼痛和不适,胸痛 白带增多或瘙痒症 月经异常,临床常见症状,前,30,个（占常见症状的,85%,）,头昏和眩晕,头疼 便血 气短,视力降低或模糊 泌尿道症状 乏力,体重减轻 指,(,趾,),甲问题 局部肿块,常见症状代表了身体各系统的常见疾病,基层常见健康问题的临床特点,大部分健康问题尚处于早期未分化阶段,一过性，某种疾病的早期,非生物源性（心理、社会）,健康问题不等于患有生物学方面的疾病,ICPC,基层医疗国际分类,（,International classification of primary care,）,基层常见健康问题的临床特点,常伴随大量的心理、社会问题,躯体疾病的心理、社会因素,精神疾患的躯体症状,基层常见健康问题的临床特点,急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高,慢性疾患多，持续时间长，健康的主要威胁,全科医生的临床辩证思维,现象与本质,器质性与功能性,一元与多元,常见与少见,全身与局部,全科医生的临床辩证思维,典型与非典型,良性与恶性,主要矛盾和次要矛盾,诊断的问号和句号,诊断与治疗,临床诊断的基本原则,一元论原则：,尽量用一个疾病去解释多种临床表现，但不适用老年人多病共存,常见病、多发病原则：,首先考虑发病率和疾病谱,器质性疾病优先原则,:,以免延误治疗时机,临床诊断的基本原则,可治性疾病优先原则,:,以免贻误治疗,简化思维程序原则：,抓住关键和特征，在最小范围内选择最大可能性的诊断,以病人的整体和最高利益为出发点的原则,Thank You!,13983811076,xiaoqian1956,