产后盆底康复流程解读课件.ppt

*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,产后盆底康复流程解读,第一部分：产后盆底康复意义及基本原则,第二部分：康复评估,病史收集、盆底组织损伤及盆底,功能评估,第三部分：产后盆底康复措施及实施方案,2015,年,中国实用妇科与产科杂志,主要内容,第一部分：产后盆底康复意义及基本原则,1.,产后盆底康复概念,产后盆底康复,是指综合运用有关,康复治疗技术,，恢复、改善或重建女性在妊娠和分娩过程受到不同程度损伤的盆底有关功能，预防和治疗盆底功能障碍相关疾病。,2.,产后盆底康复主要手段,产后妇女处于特殊的生理时期，产后妇女的盆底功能障碍性疾病防治不适宜采取药物及手术等干预手段。因此，本康复流程重点推荐以,盆底肌锻炼,及借助物理因子提高盆底功能的,运动疗法,和,物理因子疗法,作为产后康复措施。,3.,产后盆底功能障碍性疾病防治背景资料,女性盆底功能障碍性疾病（,FPFD,）,是指盆底组织因损伤、衰老等病因造成盆底组织结构发生病理改变，最终导致相应器官功能障碍系列疾患。其临床表现为,尿失禁等下尿路症状,盆腔器官脱垂,粪失禁等下消化道症状,性功能障碍,盆腔疼痛,女性盆底功能障碍性疾病是影响妇女身心健康及生活质量的一个重要公共卫生问题。,3.1,盆底功能障碍性疾病发生率,女性盆底功能障碍的发病率为,25%,包括,17.1%,的尿失禁,9.4%,的粪失禁,2.9%,的盆腔器官脱垂,且其发生率自,20052010,年无显著变化,美国对,7924,例非孕期妇女的体检和调查,POP-Q,系统评定阴道壁膨出发生率,0,度,24%,，,1,度,38%,，,2,度,35%,，,3,度,2%,。,Swift,等对,1004,例,18,83,岁的妇女每年进行的常规妇科体检,成年妇女总体尿失禁发病率为,30.9%,且随年龄增长发病率增加,年龄、阴道分娩等是重要的独立危险因素,李琳等对全国范围内,19024,例成年女性进行流行病学调查,3.2,盆底功能障碍性疾病发病与妊娠、分娩密切相关,妊娠和分娩是,FPDF,的独立危险因素。,女性压力性尿失禁的初始发病时间在分娩后,12,个月内（,40.69%,）,经,MRI,检查证实，,20%,初产妇在阴道分娩后有提肛肌病变，阴道分娩后,9,12,个月的横断面研究显示，这些病变与产后压力性尿失禁的发生密切相关。经超声检查，阴道分娩后,2,6,个月同样的肛提肌病变出现在,36%,的初产妇中。,阴道分娩导致不可逆的损伤并由于年龄增加和再次分娩而逐渐加重，最终盆底功能受损。临床上以盆腔器官膨出及,SUI,为主。,3.3,产后盆底康复的重要意义,产后盆底康复训练能促进妊娠和分娩过程损伤的神经和肌肉得到恢复，从而改善远期盆底状况，降低因解剖结构改变和年龄增长发生的盆底功能障碍性疾病机会。,研究表明，,孕期,盆底训练可以降低初产妇产后,3,个月的盆底功能障碍发生率，产后康复治疗明显降低产后,6,12,个月盆底功能障碍性疾病的发生率。,妊娠和分娩过程是盆底功能障碍性疾病发病的重要因素，产后恰好是预防治疗盆底功能障碍性疾病的特殊有利时机。,4.,与盆底功能障碍性疾病防治有关指南的建议,欧洲泌尿学会（,EAU,）,1,级证据：,SUI,和混合性尿失禁的妇女，盆底肌肉锻炼对于改善尿失禁症状和生活质量方面优于未治疗者。,A,级证据：盆底肌肉锻炼作为一线治疗方案治疗慢性盆腔痛。,A,级证据：对于有盆底肌肉过度活跃的慢性盆腔痛患者，生物反馈治疗建议作为盆底肌锻炼的辅助手段。,于,2014,年推出了最新的尿失禁和慢性盆腔痛诊治指南。,美国泌尿外科学会（,AUA,）,A,级证据：,对于治疗女性压力性或者混合性尿失禁，推荐将专业人员指导督促下的盆底肌训练作为一线疗法，并至少持续,3,个月。,而盆底肌训练治疗的强度应尽可能的加强。,同时，可考虑将生物反馈作为女性压力性尿失禁的辅助治疗。,并且，对于控尿良好的初产妇，推荐进行专业人员指导督促下的盆底肌训练来预防尿失禁。,对于急迫性尿失禁或混合性尿失禁的患者，推荐将膀胱训练作为一线治疗。,2012,年推出尿失禁诊治指南,应将行为训练，如膀胱训练、盆底肌训练、液体摄入管理等作为一线治疗方案提供给所有,OAB,患者（标准）。,2012,年膀胱过度活动症（,OAB,）诊治指南,国际尿失禁专家咨询委员会（,ICI,）,英国国家卫生和临床医疗优选研究所（,NICE,）,建议对尿失禁患者首先应进行非手术治疗，尤其是轻、中度压力性尿失禁患者。,同时，,NICE,建议将盆底肌训练作为对压力性尿失禁患者的一线治疗，最短为期,3,个月（,A,级证据）。建议在专业指导督促下进行盆底肌训练。,此外，,NICE,建议孕妇进行盆底肌训练预防产后尿失禁（,A,级证据）。,美国妇产科医师学会（,ACOG,）,盆底肌康复为一简单非侵入治疗，可改善盆底的功能，目前尚无盆底肌训练能治疗脱垂的研究，而对于尿失禁和排便功能已明确证据证实有益。目前对于有症状的脱垂常推荐盆底肌训练作为辅助治疗。,盆腔器官脱垂临床实践指南（,2009,年）,5.,产后盆底康复流程制订的指导思想及防治目标,5.1,综合上述文献资料分析，可以得出下列结论,（,1,）盆底功能障碍性疾病是妇女常见疾病,普遍性公共卫生问题。,（,2,）盆底功能障碍性疾病随年龄增长发病率明显增加,防治工作需要覆盖到妇女的终生。,（,3,）妊娠、分娩过程盆底组织损伤是盆底功能障碍性疾病发病的重要因素之一；围产期是盆底功能障碍性疾病比较集中发病高峰时间段,产后是防治盆底功能障碍性疾病的重要阶段和理想时机。,（,4,）,盆底康复治疗,是目前业内,公认的有效,并且,作为一线推荐,的盆底功能障碍性疾病防治措施。,5.,产后盆底康复流程制订的指导思想及防治目标,5.2,女性盆底功能障碍性疾病防治总策略,预防性干预及治疗盆底功能障碍性疾病从产后恰当时机及时开始进行，哪怕仅是进行基本的盆底肌锻炼，也非常必要；,争取有更多的产妇接受科学指导下的系统防治干预措施。,并且鼓励妇女养成维护盆底功能健康的良好生活习惯，持续终生，坚持进行。,5.,产后盆底康复流程制订的指导思想及防治目标,5.3,产后盆底康复的防治目标,帮助每个产妇盆底恢复更好的状态，努力降低盆底功能障碍性疾病发生机会；,及时干预治疗盆底功能障碍性疾病，帮助妇女摆脱盆底功能障碍性疾病烦恼；,让妇女养成终身防治好习惯，提高妇女生活质量。,6.,产后盆底功能障碍性疾病防治基本原则,以,普遍性防治,为基础，争取为产妇提供系统的盆底康复干预措施。,在力争每个产妇都进行最基本的普查基础上，根据每个产妇及医疗机构实际情况，选择,不同层次,的盆底组织损伤及盆底,功能评估方案,。,在力争每个产妇都进行基本的盆底康复措施情况下，根据每个产妇及医疗机构实际情况，选择,不同层次,的盆底,康复方案,。,根据科学性和实用性兼顾的理念，本康复流程初步设计了不同层级的盆底组织损伤和盆底功能评估方案及不同层次的盆底康复方案。,7.,产后盆底康复时间段划分,康复干预措施及方案需要根据产后妇女不同时期生理特点加以选择。,因此，将产后时间段划分为,产褥期（产后,产后,42d,内）,产褥后恢复期（产后,42d,后产后,1,年内）,8.,产后盆底功能障碍性疾病防治随访流程图,9.,康复前评估及康复后随访,盆底损伤有关检查及盆底功能评估,9.1,康复评估,康复评估有别于临床疾病的寻找病因和诊断过程，是客观地评定盆底功能障碍的性质、部位、影响范围、严重程度、发展趋势、预后和转归，为制订康复治疗计划打下牢固的基础。,对每一个产妇来说，康复评估至少应在干预前、干预中及干预后各进行,1,次，根据评估结果，制定或修改治疗计划，并对康复治疗效果进行客观评价及随访观测。,9.,康复前评估及康复后随访,盆底损伤有关检查及盆底功能评估,9.2,理想的盆底康复评估争取做到“三化”,:,专业化,：经过培训的专业人员承担；,定量化,：比较精确测量功能表现的数值、数量化；,自动化,：使用自动化或半自动化仪器设备辅助完成。,9.,康复前评估及康复后随访,盆底损伤有关检查及盆底功能评估,9.3,临床基本评估,高度推荐,:,症状,病史,体检,(,包括,POP-Q),尿及阴道分泌物分析,推荐,:,盆底超声,基本的盆底功能电生理及力学检查,9.,康复前评估及康复后随访,盆底损伤有关检查及盆底功能评估,9.4,临床研究性评估（可选，推荐）,在上述临床基本评估基础上，根据产妇具体病情选择性增加下列评估内容。,专科检查：下尿路评估、下消化道评估、棉签试验、压力,诱发试验、神经反射（球海绵体反射）,盆底有关症状问卷、排尿日记、尿垫（,PAD,）试验,实验室检查,:,包括血尿常规、尿培养、阴道分泌物检查、内,分泌、血生化、血糖；,盆底电生理检查；,盆底生物力学检查；,盆底组织影像学检查：,盆底肌肉（,PFM,）形态学变化（盆底三维超声、,MRI,）,10.,产后盆底康复措施及方案,10.1,产后盆底康复措施,防治盆底功能障碍性疾病包括宣教、手法辅助、盆底肌锻炼、盆底肌肉康复器辅助训练、生物反馈、电刺激、综合盆底电生理治疗技术。,宣教内容：针对盆底功能障碍性疾病防治知识的健康教育，包括生理解剖常识，盆底功能障碍性疾病发病概况、危害、临床表现、防治常识，产后预防的重要价值，产后盆底康复主要内容等。,10.,产后盆底康复措施及方案,10.2,产后盆底康复方案,（,1,）,普遍性指导方案,：宣教、手法辅助、凯格尔训练等盆底肌锻炼,争取产妇人人享有的措施（普遍推荐）。,（,2,）,重点预防方案,：宣教、手法辅助、使用盆底肌肉康复器辅助的盆底肌锻炼,争取有更多产妇能选择的方案（重点推荐）。,（,3,）,推荐性预防方案,：系统的盆底电生理检查及预防性干预措施；结合产妇居家自行使用盆底肌肉康复器辅助的盆底肌锻炼,有条件产妇推荐选择的方案（推荐可选方案）。,（,4,）,针对性治疗方案,：在系统的盆底电生理检查及预防性干预措施基础上，针对特定病情进行的强化性盆底电生理治疗,有相关病情产妇推荐采取本方案（重点推荐）。,第二部分：康复评估,病史收集、盆底组织损伤及盆底功能评估,1.,康复评估,康复评估有别于临床疾病的寻找病因和诊断过程，是客观地评定盆底功能障碍的性质、部位、影响范围、严重程度、发展趋势、预后和转归，,为制订康复治疗计划打下牢固的基础,。,对每一个产妇来说，康复评估至少应在,干预前,、,干预中,及,干预后,各进行,1,次，根据评估结果，制定或修改治疗计划，并对康复治疗效果进行客观评价及随访观测。,1.,康复评估,理想的盆底康复评估争取做到“三化”,:,专业化：经过培训的专业人员承担；,定量化：比较精确测量功能表现的数值、数量化；,自动化：使用自动化或半自动化仪器设备辅助完成。,1.,康复评估,1.1,临床基本评估,高度推荐,:,症状,病史,体检,(,包括,POP-Q),尿及阴道分泌物分析,推荐,:,盆底超声,基本的盆底功能电生理及力学检查,1.,康复评估,1.2,临床研究性评估（可选，推荐）,在上述临床基本评估基础上，根据产妇具体病情选择性增加下列评估内容。,专科检查：下尿路评估、下消化道评估、棉签试验、压力,诱发试验、神经反射（球海绵体反射）,盆底有关症状问卷、排尿日记、尿垫（,PAD,）试验,实验室检查,:,包括血尿常规、尿培养、阴道分泌物检查、内,分泌、血生化、血糖；,盆底电生理检查；,盆底生物力学检查；,盆底组织影像学检查：,盆底肌肉（,PFM,）形态学变化（盆底三维超声、,MRI,）,2.,病史采集,产妇病史采集包括以下内容。,2.1,基本信息,：年龄、体重、身高、,BMI,、家庭住址、职业、长期服务及随访联系方式。,2.2,产科病史,2.2.1,一般情况,妊娠次数、分娩次数、分娩日期、分娩方式、婴儿体重、头围、胎位养方式、月经恢复情况。,2.2.2,本次分娩时情况,麻醉方式、是否会阴切开、是否阴道撕裂、是否阴道助产（产钳、胎头吸引术）、胎盘娩出时间、是否有胎盘残留、有无清宫、产时出血（,mL,）、产后出血（,mL,）、产后出血止血方式、第一产程时间、第二产程时间。,2.2.3,孕期有关泌尿、生殖、消化道症状,如排尿情况、排便情况。,2.2.4,产后有关泌尿、生殖、消化道症状,。,（,1,）排尿情况、排便情况、症状的演变及治疗。,（,2,）性生活恢复情况是否满意。,（,3,）采用何种避孕方式。,（,4,）月经情况：月经周期、月经量、有无痛经、上次月经结束日期。,2.,病史采集,产妇病史采集包括以下内容。,2.3,既往其他有关病史,2.3.1,泌尿、消化系统,泌尿系感染、消化道感染、正在进行的泌尿生殖或肛门直肠治疗。,2.3.2,呼吸系统,慢性咳嗽等。,2.3.3,内分泌系统,甲亢、糖尿病、多囊卵巢综合征。,2.3.4,心血管系统,高血压及冠心病史、心脏起搏器等治疗情况。,2.3.5,生活习惯,吸烟、饮酒、咖啡、浓茶、大麻、其他。,2.3.6,其他,过敏性食物、药物使用情况。,2.4,病历记录方式,根据临床及研究工作需求，我们设计了用于临床产后康复治疗的基本需求的,临床基本病历,，以及研究型医疗机构需要的内容更详细的,临床研究用病历,。,3.,盆底功能有关症状调查,盆底功能障碍主要表现在下列方面：,下尿路、生殖道、下消化道、疼痛、性功能等，临床表现复杂多变，为了更客观的反映产妇有关症状，我们推荐一组有关盆底功能症状常用的问卷及对患者生活质量影响情况问卷，根据产妇具体病情酌情选择相关症状的问卷：,盆底功能障碍问卷、,国际尿失禁咨询委员会问卷中国版简表、,尿失禁（,ICIQ-UI,）、,尿失禁生活质量问卷（,I-QOL,）、,Cleveland,便秘评分系统、,便秘患者生活质量量表（,PAC-QOL,）、,大便失禁的严重程度指数评价问卷（,FISI,）、,大便失禁生活质量评价问卷（,FIQLlity,）、,性生活质量问卷、,疼痛问卷、,疼痛位置标志示意图、,盆底功能随访表。,4.,体格检查,4.1,一般检查 产后常规性检查。,4.2,专科检查,4.2.1,外阴情况,发育是否正常,小阴唇分离情况,处女膜分离情况,会阴体长度,阴裂长度,4.,体格检查,4.2,专科检查,4.2.2,阴道口是否松弛,（,1,）阴道松弛分度。,正常,:,阴道横径能并列容纳,2,指以下,;,轻度松弛,:,阴道横径能并列容纳,2,3,指,;,中度松弛,:,阴道横径能并列容纳,3,4,指,;,重度松弛,:,阴道横径能并列容纳,4,指以上,或合并有会阴,度旧裂或阴道前后壁中度以上膨出者。,（,2,）阴道松紧度分级。,级：阴道中下段弹性好，肛提肌收缩力强，阴道横径可容,2,指,;,级：阴道中段松弛，肛提肌收缩力弱，但阴道口横径可容,2,指,;,级：阴道中下段及阴道口横径均可容,2,指以上，阴道缩肌收缩力弱或消失。,4.,体格检查,4.2,专科检查,4.2.3,阴道、宫颈情况,检查阴道分泌物情况，宫颈情况。,4.2.4Valsalva,运动时,（,1,）阴道膨出物：阴道前壁（膀胱后壁）、宫颈、穹窿（全子宫切除术后）、阴道后壁（直肠膨出）。,（,2,）是否有尿道下移。,（,3,）是否有尿液自尿道口喷出。,（,4,）是否有粪便或气体自肛门喷出。,（,5,）会阴体活动度：正常、活动度大。,4.2.5,盆腔器官脱垂,POP-Q,评分,4.,体格检查,4.2,专科检查,4.2.6,下尿路评估,棉签试验,诱发试验,膀胱颈抬举试验,4.2.7,下消化道,肛门括约肌张力,4.2.8,神经系统检查,骶神经反射（球海绵体反射）,5.,实验室检查,根据产妇有关病情需要可以进行：,尿常规,尿培养,阴道分泌物检查,内分泌,血生化,血糖等,6.,影像学评估,盆底组织影像学检查：,PFM,形态学变化（盆底三维超声、,MRI,）,可以比较客观的了解盆底及盆腔器官解剖信息，其他可能存在的病理情况，盆底组织解剖、甚至损伤信息。,7.,盆底电生理及生物力学评估,7.1,盆底肌力（肌力、耐力）评定参照参考文献,王玉龙,.,康复功能评定学,M,北京：人民卫生出版社,2012:96-100,。,7.1.1,维肌纤的分类,类肌纤维：慢纤维，维持盆底的支持功能起重要作用。,特点：强直收缩，长而持久，不易疲劳。,耻骨,-,阴道肌和耻骨,-,直肠肌,70%,耻骨,-,尾骨肌,90%,髂骨,-,尾骨肌,68%,类肌纤维：快纤维，是高强度运动时的主要动力。,特点：阶段性收缩，快速短暂，易疲劳。,a,类肌纤维、,b,类肌纤维、,c,类肌纤维,浅层肌多为,类纤维，保证控尿、控便和性生活功能正常发挥,7.,盆底电生理及生物力学评估,肌力（,musclestrength,）,是指肌肉收缩产生最大的力量，又称绝对肌力。,耐力（,endurance,）,是肌肉持续性维持一定强度的等张收缩或做多次一定强度的等张收缩的能力称为耐力。,耐力可分持续耐力和重复耐力,其大小可以用从开始收缩直到出现疲劳时已完成的收缩总次数或所经历的时间来衡量。,7.,盆底电生理及生物力学评估,7.1.2,肌力的测定,方法很多有传统的手法测试，也有使用各种器械和仪器进行的等长测试、等张测试及等速测试。,7.1.2.1,目前常用的方法手法肌力测试（,MMT,）,7.,盆底电生理及生物力学评估,7.1.2.2,仪器测量可以避免手法测量中的人为因素，还可以数字化显示具体数值，便于分析、对比。,（,1,）压力测量：通过气囊、传感器、专用描记仪等，运用生物力学原理，测量尿道、阴道和肛门内压力，评估盆底肌肉的控制力和强度目前有简易的仪表型和数字化的专用仪器测量。,（,2,）肌电测量：使用腔内（阴道或直肠）表面电极，通过专用仪器描记盆底肌动态肌电图，了解盆底肌整体功能，以及各类型肌纤维的功能。可以数字化显示，便于统计、分析。常用测量指标有：最大收缩肌电位、,类肌纤维耐力及疲劳度、,类肌纤维耐力及疲劳度、盆底肌与腹肌收缩协调性。,7.,盆底电生理及生物力学评估,7.2,盆底肌电生理评定方法,表面肌电图（,sEMG,），也称动态肌电图或运动肌电图，是用表面电极采集肌肉活动产生的电活动的图形，即肌肉兴奋时所产生的电变化，利用表面电极加以引导、放大、记录后所得到的图形，经计算机处理为具有对肌肉功能状态特异和敏感的客观量化指标，用于评价神经肌肉功能。,常用的分析指标包括：,最大募集肌电位（最大收缩肌电位）、,类肌纤维耐力及疲劳度、,类肌纤维耐力及疲劳度、,盆底肌张力、,盆底肌与腹肌收缩协调性,7.,盆底电生理及生物力学评估,7.3,盆底肌张力评定,肌张力（,muscletone,）是指人体在安静休息的情况下，肌肉保持一定紧张状态的能力。,必要的肌张力是维持肢体位置，支撑体重所必须的，也是保证肢体运动控制能力、空间位置、进行各种复杂运动所必须的条件。,根据被检测者肌张力与正常肌张力水平的比较，可将肌张力异常分为,3,种情况：,肌张力减低（迟缓）：肌张力低于正常静息水平；,肌张力增高（痉挛）：肌张力高于正常静息水平；,肌张力障碍：肌张力损害或障碍，如齿轮样强直和铅管样强直。常用的分级方法有神经科分级见表,3,。,7.,盆底电生理及生物力学评估,7.4,盆底张力功能,7.4.1,盆底张力功能的评价指标,盆底肌静态张力,：指人体在安静状态下，充分放松盆底肌肉时，肌肉保持的紧张度，它是维持盆底肌肉正常活动的基础。,盆底肌动态张力,：指人体在主动收缩盆底肌肉时，肌肉的紧张度，它是保证肌肉运动速度、力量和协调的基础。,盆底肌收缩力,：患者有意识的收缩盆底肌肉时的收缩力量。,类肌纤维反射,：又称肌牵张反射，是指骨骼肌在受到外力牵拉时引起受牵拉的同一肌肉收缩的反射活动。表现为受牵拉的肌肉发生紧张性收缩，阻止被拉长。这一反射在控尿功能中发挥重要作用。,7.,盆底电生理及生物力学评估,7.4,盆底张力功能,7.4.2,盆底张力功能评价指标的意义,盆底张力功能用来评价盆底肌肉、筋膜、结缔组织张力的病理改变及肌肉主动收缩功能。指标具有客观性、可量化、重复性强的优势。,7.,盆底电生理及生物力学评估,7.4.3,盆底张力功能诊断正常范围,盆底肌静态张力：,221,259g/cm2,。,盆底肌动态张力：卵泡期,450g/cm2,；,排卵期,600g/cm2,。,5,时盆底肌收缩力（平均值）：,200g/cm2,。,10,时盆底肌收缩力（平均值）：,200g/cm2,。,类肌纤维反射：,5,。,7.,盆底电生理及生物力学评估,7.4.4,盆底张力功能的检测方法,7.4.4.1,盆底肌张力测试,（,1,）膀胱截石位。,（,2,）将套有保护套的电子张力器完全合拢，蘸取石蜡油，沿阴道后壁缓慢放入阴道中部，张力器的两个钳嘴,贴紧阴道后壁肌肉,。,（,3,）进行张力检测。,（,4,）匀速张开钳嘴（角度一般设定为,15,），患者感觉疼痛或不适时，应立即停止扩张，记录结果。,（,5,）合拢张力器，待患者充分放松后重复进行第,2,次检测。,7.,盆底电生理及生物力学评估,7.4.4,盆底张力功能的检测方法,7.4.4.2,肌肉收缩力测试,（,1,）将张力器张开至,5,；嘱患者收缩会阴，并持续,10s,。,（,2,）将张力器张开至,10,，嘱患者收缩会阴，并持续,10s,。,7.,盆底电生理及生物力学评估,7.4.4,盆底张力功能的检测方法,检查结束，程序自动计算患者的会阴张力及收缩力量，并与常量进行比对。点击测试结果分析键后，程序自动分析患者的肌张力、肌收缩力的曲线，并作出初步诊断及提出治疗建议。,7.,盆底电生理及生物力学评估,7.4.5,结果判定及临床意义,7.4.5.1,张力绝对值曲线结果分析,（,1,）静态张力值（,）,(,无负重基础张力,),低下。,诊断方法,:,角度为,1,时，患者曲线值低于正常值，可以诊断静态张力低下。,临床意义：,患者,类肌纤维有受损。,提示：,通常患者的张力曲线均低于正常值曲线。,正常曲线,病人,1,曲线,病人,12,曲线,5,10,50 gr,100 gr,150 gr,200 gr,250 gr,300 gr,8,静态张力值（,）,(,无负重基础张力,),低下,7.,盆底电生理及生物力学评估,7.4.5,结果判定及临床意义,7.4.5.1,张力绝对值曲线结果分析,（,2,）动态张力（,CA,）（负重张力）低下：,诊断方法,：在张开角度为,5,前，患者的曲线正常值，但在张开角度,5,后，患者曲线值低于正常值，可以诊断动态张力低下。,临床意义,：反射弧的传出纤维或肌肉有损，尤其是,a,与,b,纤维。如果曲线下降后趋于平稳或再度上升，提示神经传导较慢；如果曲线下降至零点，则提示周围神经严重受损。,正常曲线,病人曲线,5,10,50 gr,100 gr,150 gr,200 gr,250 gr,300 gr,动态张力（,CA,）（负重张力）低下,7.,盆底电生理及生物力学评估,7.4.5,结果判定及临床意义,7.4.5.1,张力绝对值曲线结果分析,（,3,）张力变化相对值曲线分析：,诊断方法,：在,1,起点处，将患者的绝对曲线与正常曲线重叠，观测两个曲线吻合程度。,正常值,：患者曲线与正常曲线吻合,7.,盆底电生理及生物力学评估,7.4.5.2,张力绝对值曲线的临床意义,（,1,）盆底肌肉发达：如患者的整个曲线位于正常曲线上方，并且可以控制肌肉收缩。,盆底肌肉痉挛：如患者的整个曲线位于正常曲线上方，但无法控制肌肉收缩。,VIVALTIS Centre de Recherche et Dveloppement pour la Physiothrapie,盆底肌肉发达：可以控制肌肉收缩。,盆底肌肉痉挛：无法控制肌肉收缩。,5,10,50%,100%,正常曲线,病人曲线,57,7.,盆底电生理及生物力学评估,7.4.5.2,张力绝对值曲线的临床意义,（,2,）,类肌肉障碍,:,在,5,前，患者的曲线低于正常值。,（,3,）,类肌肉障碍：在,5,前，患者的曲线高于或等于正常值，,5,后曲线值低于正常值。,（,4,）,类肌肉反射障碍：,在,5,时，患者曲线值无折点，诊断,类肌肉反射缺失；,在,5,后出现折点，诊断,2,类肌肉反射延迟。,正常曲线,病人,1,曲线,病人,2,曲线,5,10,50 gr,100 gr,150 gr,200 gr,250 gr,300 gr,8,静态张力值（,）,(,无负重基础张力,),低下,类肌肉障碍,病人,2,曲线：,II,类肌肉反射障碍（延迟）,正常曲线,病人曲线,5,10,50 gr,100 gr,150 gr,200 gr,250 gr,300 gr,动态张力（,CA,）（负重张力）低下,类肌肉障碍,7.,盆底电生理及生物力学评估,7.4.5.2,张力绝对值曲线的临床意义,（,5,）韧带严重障碍,:12,后，患者的曲线明显低于正常曲线，并且急剧下降，指标值在,20,41,之间。,（,6,）结缔组织严重障碍：,12,后，患者的曲线明显低于正常曲线，并且急剧下降。指标值在,20,以下。,（,7,）肌肉纤维化：,1,5,之间，患者曲线高于正常曲线；,5,后,患者曲线低于正常曲线，提示异常的抗力。,活动性减低,+,盆底筋膜松弛,:,病人曲线在整个第一阶段位于正常曲线之上，之后快速下滑，意味着病人肌肉纤维化，并且盆底筋膜营养状况异常,.,5,10,50%,100%,正常曲线,病人曲线,7.,盆底电生理及生物力学评估,7.5,盆底控尿功能,7.5.1,盆底控尿功能评价指标,A3,反射,生物场景反射,盆底动态压力,7.,盆底电生理及生物力学评估,7.5.2,盆底控尿功能评价的意义及检测方法,7.5.2.1,A3,反射,：,是控尿反射中非常重要的反射。当膀胱储存尿液到一定程度时，膀胱逼尿肌收缩，膀胱压力增加，身体反射性收缩盆底肌肉，从而反射性的抑制膀胱逼尿肌收缩，让膀胱可以容纳更多的尿液。,（,1,）,A3,反射检测方法,:,在波幅,40%,的,类肌纤维黄色模块基础上，有,1,个,60%,70%,的,a,类纤维模块。嘱患者按照模块收缩盆底,类肌纤维，在此过程中嘱患者咳嗽，观察盆底肌肉收缩曲线有无出现峰值以及出现峰值的时间。,（,2,）,A3,反射检测结果判定,：,A3,反射正常时，盆底肌肉收缩出现峰值并且峰值的出现时间早于咳嗽时腹压峰值的出现时间。,（,3,）,A3,反射检测的临床意义,：,A3,反射异常时，提示患者控尿异常。,A3,反射,7.,盆底电生理及生物力学评估,7.5.2,盆底控尿功能评价的意义及检测方法,7.5.2.2,生物场景反射,是控尿反射中非常重要的反射。正常情况下，患者在咳嗽、打喷嚏或搬重物、爬楼梯等场景下，腹压突然增加，膀胱压力也随之增加（膀胱逼尿肌没有收缩），身体反射性的收缩盆底肌,类肌纤维，使尿道压力增加，以抵抗因腹压增加造成的膀胱压力突然增加时出现的漏尿。,（,1,）生物场景反射检测方法：图中黄色模块为设备模拟场景反射曲线，医生可根据患者不同场景下的漏尿情况选择所需检测的场景模块。,（,2,）生物场景反射检测结果判定及临床意义：场景反射不佳：盆底肌肉不能随场景反射曲线收缩自如。提示可能有张力性尿失禁等功能障碍。,生物场景反射,7.,盆底电生理及生物力学评估,7.5.2.3,阴道动态压力,患者主动收缩盆底肌时产生的阴道内压力值。,正常值为,80,150cmH2O,。,（,1,）阴道动态压力检测方法：应用,PHNEIXUSB2,将压力球囊外用无油避孕套包裹后，蘸取石蜡油，轻柔地将其放入阴道中部。向球囊内注入适量气体，使球囊与阴道壁充分接触为宜。嘱患者应用最大力量收缩盆底肌肉，此时阴道盆底肌肉对球囊产生的压力即为阴道动态压力。,（,2,）阴道动态压力结果判定及临床意义。,阴道动态压力下降：,临床表现为盆底肌肉控尿功能异常、性功能障碍可能。,7.,盆底电生理及生物力学评估,7.5.3,盆底控尿功能诊断,(,正常范围,),（,1,）,A3,反馈正常。,（,2,）生物场景反射良好。,（,3,）盆底动态压力：,80,150cmH2O,。,7.,盆底电生理及生物力学评估,7.6,性功能方面检查,盆底性功能检测：参与性生活的肌肉有盆底深层和浅层肌、腹部肌肉群和大腿肌肉群等。正常性生活时盆底肌肉的反应曲线如图。,7.,盆底电生理及生物力学评估,7.6,性功能方面检查,7.6.1,盆底性功能检测方法及结果判定,7.6.1.1,性高潮障碍,（,1,）性高潮障碍检测方法：电极：,A1,通道用盆底肌肉治疗头（肌电型）或,E,通道用压力型探头，置于阴道内，,A2,通道用,50mm50mm,或,50mm90mm,粘性电极，贴于股四头肌上。选择,PHENIXUSB8,程序中的“性高潮障碍检测”。如图,4,所示。,（,2,）性高潮障碍检测结果判定：如曲线图上无二类肌纤维收缩的部分，提示患者可能有性高潮障碍。,7.,盆底电生理及生物力学评估,7.6,性功能方面检查,7.6.1.2,性欲低下,（,1,）性欲低下检测方法：电极：,A1,通道用盆底肌肉治疗头（肌电型）或,E,通道用压力型探头，置于阴道内，,A2,通道用,50mm50mm,或,50mm90mm,粘性电极，贴于股四头肌上。选择,PHENIXUSB8,程序中的“性欲低下检测”，在进行此方案检查的同时，让患者观看测试视频，观察患者是否有性生物反馈肌电信号存在。,（,2,）性欲低下检测结果判定：如图,5,中显示有肌电信号，提示患者无性欲低下；如无肌电信号，则提示患者可能存在性欲低下。同时，须对患者进行盆底张力功能检测及盆底肌肉压力、肌力、疲劳度检测；判断患者是否并发其他盆底功能障碍（尿失禁、脏器脱垂、疼痛）,7.,盆底电生理及生物力学评估,7.6,性功能方面检查,7.6.1.3,性唤起障碍,（,1,）性唤起障碍检测方法：电极：,E,通道用压力型探头，置于阴道内，,A2,通道用,50mm50mm,或,50mm90mm,粘性电极贴于股四头肌上，选择,PHENIXUSB8,程序中的“性唤起障碍检测”。用棉签对阴蒂或阴唇进行性刺激及观看,15min,测试视频前后用此方案进行检查，观察患者在性刺激及观看,15min,测试视频前后是否有压力差。如图,6,所示。,（,2,）性唤起障碍检测结果判定：如果刺激前后有阴道内压力改变，则提示患者有性唤起功能；如果无压力改变，提示患者可能存在性唤起障碍。同时，须对患者进行盆底张力功能检测。,8.,盆底康复治疗效果评估及随访,8.1,随访内容,症状,功能影响,体检,出现新的病情等情况,必要时进行系统盆底功能评估,8.,盆底康复治疗效果评估及随访,8.2,康复疗效评价,8.2.1,有效主观性评价：症状缓解，有关症状问卷及生活,质量问卷改善。,有效客观性评价：体征恢复，,POP-Q,评分改善，辅,助检查指标改善。,8.2.2,无效主观性评价：症状未见缓解甚至加重，有关症,状问卷及生活质量问卷未见改善。,无效客观性评价：体征未见恢复，,POP-Q,评分未见,改善，辅助检查指标未见改善。,8.,盆底康复治疗效果评估及随访,8.3,长期随访方式,电话,医院复诊,8.4,随访过程时间框,产后,6,周（基线）,产后,6,个月（干预结束）,产后,12,个月（随访）,后续随访观察期：,育龄妇女盆底功能随访观测,围绝经期妇女盆底功能随访观测,绝经后妇女盆底功能随访观测,老年及高龄妇女盆底功能随访观测,第三部分：产后盆底康复措施及实施方案,1,产后盆底康复适应证、禁忌证及康复要点,1.1,盆底康复治疗适应证,（,1,）为预防盆底功能障碍性疾病发生，产后妇女的常规性盆底康复，特别是妊娠及分娩过程对盆底组织有明显损伤的产妇。,（,2,）妊娠期及产后出现盆底功能障碍的有关症状。,（,3,）产后存在生殖道脱垂、膨出等临床体征。,（,4,）产后出现如慢性疼痛等与盆底功能相关的异常。,1,产后盆底康复适应证、禁忌证及康复要点,1.2,盆底康复治疗禁忌证,（,1,）产后恶露未净或月经期：禁止使用阴道内的器械进行相关康复治疗。,（,2,）产妇有精神及心理障碍；痴呆、癫痫等神经系统疾病。（,3,）合并有恶性肿瘤的患者。,（,4,）泌尿生殖道活动性感染。,（,5,）安装心脏起搏器的患者。,（,6,）伤口感染或有手术瘢痕裂开风险产妇。,（,7,）合并其他病史产妇在选择康复前请相关专科会诊，并在审慎评估后再开始进行。,1.,产后盆底康复适应证、禁忌证及康复要点,1.3,产后盆底康复要点及康复后巩固性措施,影响产后盆底康复效果的关键因素是：,产妇盆底损伤情况,科学指导的康复过程,康复后的巩固措施,1,产后盆底康复适应证、禁忌证及康复要点,1.3,产后盆底康复要点及康复后巩固性措施,产后盆底康复应掌握如下要点,（,1,）康复前系统的盆底功能评估。,（,2,）盆底功能障碍性疾病的预防性干预及治疗应从产后恰当时机及时开始进行。,（,3,）利用电刺激技术和生物反馈等康复措施，帮助产妇唤醒受损盆底肌肉的本体感觉；学会主动控制盆底肌肉收缩放松，掌握正确的盆腹肌肉的协调运动，提高盆底肌肉自我运动和控制能力，维护良好盆底功能。,1.,产后盆底康复适应证、禁忌证及康复要点,产后盆底康复应掌握如下要点,（,4,）根据盆底功能损伤情况制定个性化的治疗方案,通常给予,1015,次盆底康复治疗。,对伴有尿失禁、子宫脱垂、骶神经损伤等的产妇，于首个疗程治疗结束,3,个月后根据病人情况给予第,2,个疗程的康复治疗。,康复治疗的产妇在产后第,1,年内每,3,个月复查,1,次，酌情强化康复治疗。,第,25,年建议给予半量的康复治疗。,长期随访。,1.,产后盆底康复适应证、禁忌证及康复要点,产后盆底康复应掌握如下要点,（,5,）指导产妇选择健康生活方式：控制体重、避免长期负重、合理健康饮食等。,（,6,）产后盆底康复措施强调的是专业指导的盆底康复，并且根据不同的情况实行个体化的康复治疗方案，对于有相应疾病的产妇需要根据病情需要制定针对性的康复计划。,2,产后盆底康复规划,2.1,产后不同时间段的盆底康复,产后盆底康复应遵循,整体康复,、,终身随访,的原则。,在不同时期，制定不同的盆底康复治疗方案。,2.1.1,产后,42d,以内,一般不能进行器械辅助的盆底康复，只能通过,自行适应性盆底肌锻炼,促进产后盆底功能的恢复。进行盆底功能维护有关健康指导，有相关盆底功能障碍（如尿潴留）及时对症处理。,2,产后盆底康复规划,2.1.2,产后,42d,开始到产后,3,个月,该时期是盆底组织及肌肉康复关键时期，全面康复前，在检查评估后，可以开始进行以,电刺激,及,生物反馈,等为主要手段的系统个性化盆底康复治疗措施，治疗同时可让产妇在家中进行自我盆底肌康复锻炼作为辅助，有条件的产妇应该使用,盆底康复器,辅助训练。,2.1.3,产后,3,个月至产后,1,年,产妇的身体康复更接近理想状态，此时间段，应注重康复后效果的,评估及随访,，以及,康复效果的巩固,；如有盆底功能相关问题应该进行,必要的补充,或,强化性盆底康复,。,2,产后盆底康复规划,2.2,产后盆底康复方案选择根据产妇具体情况有不同方案可供选择：,（,1,）,普遍性指导方案,：,宣教、手法辅助、凯格尔训练,人人享有,（,2,）,重点预防方案,：,宣教、手法辅助、使用盆底康复器辅助,更多能选择,（,3,）,推荐性预防方案,：,预防性干预措施、盆底康复器辅助,有条件的选择,（,4,）,针对性治疗方案,：,预防性干预措施、强化性盆底电生理治疗。,3,前期准备阶段,3.1,产后盆底功能障碍性疾病的健康教育,3.1.1,目的,宣教是盆底功能障碍性疾病防治,产后盆底康复重要的基础性工作，让更多产妇了解盆底功能障碍性疾病,危害,及产后盆底康复防治的重要,意义,，积极主动参与到防治工作中，让更多产妇受益。,3.1.2,宣教内容,针对盆底功能障碍性疾病防治知识的健康教育，包括有关生理解剖常识、盆底