慢性咳嗽诊治指南PPT演示课件.ppt

慢性咳嗽慢性咳嗽诊治治1.一、概一、概 述述l l咳嗽是最常咳嗽是最常咳嗽是最常咳嗽是最常见见呼吸道症状之一；呼吸道症状之一；呼吸道症状之一；呼吸道症状之一；l l咳嗽原因众多（不咳嗽原因众多（不咳嗽原因众多（不咳嗽原因众多（不仅仅仅仅限于呼吸系限于呼吸系限于呼吸系限于呼吸系统统）；）；）；）；l l诊诊治治治治难难度度度度较较大；大；大；大；l l误诊误诊、误误治治治治严严重（重（重（重（5 5 5 5年以上，年以上，年以上，年以上，“支气管炎支气管炎支气管炎支气管炎”，重复重复重复重复检查检查，抗生素，抗生素，抗生素，抗生素滥滥用用用用）；）；）；）；l l越来越重越来越重越来越重越来越重视视，诊疗诊疗指南；指南；指南；指南；l l需要加需要加需要加需要加强强多学科的多学科的多学科的多学科的协协作。作。作。作。2.二、咳嗽的分二、咳嗽的分类 根据咳嗽病程根据咳嗽病程根据咳嗽病程根据咳嗽病程l l急性：急性：急性：急性：3338888周周周周3.三、慢性咳嗽定三、慢性咳嗽定义通常根据胸部通常根据胸部通常根据胸部通常根据胸部X X X X线检查线检查有无异常分有无异常分有无异常分有无异常分为为二二二二类类:1.1.初初查查X X线线胸片有明确病胸片有明确病变变者如肺炎、肺者如肺炎、肺结结核、肺癌等；核、肺癌等；2.2.胸部胸部胸部胸部X X X X线线无明无明无明无明显显异常异常异常异常,即通常所即通常所即通常所即通常所说说的不明原因慢性咳嗽：的不明原因慢性咳嗽：的不明原因慢性咳嗽：的不明原因慢性咳嗽：l 以咳嗽以咳嗽为为主要或惟一症状主要或惟一症状l l 咳嗽咳嗽时间时间8 8周周l l 胸部胸部X X线检查线检查无明无明显显异常异常4.四、慢性咳嗽的病因和治四、慢性咳嗽的病因和治疗慢性咳嗽的常慢性咳嗽的常见病因包括：病因包括：1.咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）；2.上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS），又称鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，PNDS）；3.胃食道反流性咳嗽（gastroesophageal reflux-related chronic cough，GERC）；4.嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）;5.变异性咳嗽（atoptic cough，AC）。5.1.1.咳嗽咳嗽变异性哮喘（异性哮喘（cough-variant cough-variant astham CVAastham CVA）定定定定义义：CVA CVA 是一种特殊是一种特殊类类型的哮喘型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要咳嗽是其惟一或主要临临床表床表现现,无明无明显显喘息、气促等症状或体征喘息、气促等症状或体征,但有气道高反但有气道高反应应性。性。诊诊断断断断标标准准准准:l l慢性咳嗽常伴有明慢性咳嗽常伴有明显显的夜的夜间间刺激性咳嗽刺激性咳嗽;l l支气管激支气管激发试验发试验阳性或呼气峰流速阳性或呼气峰流速(PEF)(PEF)昼夜昼夜变变异率异率20%;20%;l l支气管支气管扩张剂扩张剂治治疗疗有效有效;l l排除其他原因引起的慢性咳嗽。排除其他原因引起的慢性咳嗽。6.治治治治疗疗原原原原则则:与哮喘治与哮喘治疗疗原原则则相同。相同。l l大多数患者吸入小大多数患者吸入小剂剂量糖皮量糖皮质质激素加激素加受体激受体激动剂动剂即可即可,很少需要口服激素；很少需要口服激素；l l糖皮糖皮质质激素治激素治疗时间疗时间不少于不少于8 8 周；周；l l抗白三抗白三烯烯受体拮抗受体拮抗剂剂治治疗疗CVACVA可能有效，不推荐一可能有效，不推荐一线线治治疗疗。预预后：后：后：后：l l治治疗疗效果效果显显著；著；l l未未经经治治疗疗者，者，约约1/31/31/21/2患者患者进进展展为为典型哮喘。典型哮喘。7.2.2.鼻后滴流鼻后滴流综合征（合征（PNDS postnasal PNDS postnasal drip syndrom drip syndrom）定定定定义义:鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间间接刺激咳嗽感接刺激咳嗽感受器，受器，导导致以咳嗽致以咳嗽为为主要表主要表现现的的综综合征被称合征被称为为PNDSPNDS。由于目前无法明。由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，确上呼吸道咳嗽感受器所致，2006 2006 年美国咳嗽年美国咳嗽诊诊治指南建治指南建议议用用UACSUACS 替代替代PNDSPNDS。病因：病因：病因：病因：UACS UACS 是引起慢性咳嗽最常是引起慢性咳嗽最常见见病因之一，病因之一，除了除了鼻部疾病鼻部疾病外，外，UACS UACS 还还常与常与咽喉部的疾病咽喉部的疾病有关，有关，如如变应变应性或非性或非变应变应性咽炎、喉炎、咽喉部新性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等生物、慢性扁桃体炎等。8.临临床表床表床表床表现现：1.1.1.1.症状：症状：症状：症状：l l咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰l l鼻塞、鼻腔分泌物增加；鼻塞、鼻腔分泌物增加；l l频频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感；繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感；l l变应变应性鼻炎表性鼻炎表现现;l l鼻鼻鼻鼻窦窦炎表炎表现现;l l咽炎：以咽痒、咽炎：以咽痒、阵发阵发性刺激性咳嗽性刺激性咳嗽;l l非非变应变应性咽炎性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或常有咽痛、咽部异物感或烧烧灼感。灼感。2.2.2.2.体征：体征：体征：体征：l l变应变应性鼻炎性鼻炎:鼻黏膜鼻黏膜苍苍白或水白或水肿肿，鼻道及鼻腔底可鼻道及鼻腔底可见见清涕或粘涕清涕或粘涕;l l非非变应变应性鼻炎：鼻黏膜多表性鼻炎：鼻黏膜多表现为现为黏膜肥厚或充血黏膜肥厚或充血样样改改变变;l l部分患者口咽部黏膜可部分患者口咽部黏膜可见见卵石卵石样样改改变变或咽后壁附有粘或咽后壁附有粘脓脓性分泌物。性分泌物。3.3.3.3.辅辅助助助助检查检查：l l慢性鼻慢性鼻窦窦炎影像学表炎影像学表现现:鼻鼻窦窦黏膜增厚、鼻黏膜增厚、鼻窦窦内出内出现现液平面。液平面。9.诊诊断断断断:l l发发作性或持作性或持续续性咳嗽性咳嗽,以白天咳嗽以白天咳嗽为为主主,入睡后入睡后较较少咳嗽少咳嗽;l l鼻后滴流和鼻后滴流和(或或)咽后壁黏液附着感咽后壁黏液附着感l l有鼻炎、鼻有鼻炎、鼻窦窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史l l检查发现检查发现咽后壁有黏液附着、咽后壁有黏液附着、鹅鹅卵石卵石样观样观l l经针对经针对性治性治疗疗后咳嗽后咳嗽缓缓解。解。UACS/PNDSUACS/PNDSUACS/PNDSUACS/PNDS涉及鼻、鼻涉及鼻、鼻涉及鼻、鼻涉及鼻、鼻窦窦、咽、喉等多种基、咽、喉等多种基、咽、喉等多种基、咽、喉等多种基础础疾病，疾病，疾病，疾病，症状及体症状及体症状及体症状及体征差异征差异征差异征差异较较大，大，大，大，且很多无特异性，且很多无特异性，且很多无特异性，且很多无特异性，难难以以以以单纯单纯通通通通过过病史及体格病史及体格病史及体格病史及体格检检查查作出明确作出明确作出明确作出明确诊诊断；断；断；断；注意有无合并下气道疾病、注意有无合并下气道疾病、注意有无合并下气道疾病、注意有无合并下气道疾病、GERC GERC GERC GERC 等复合病因的情况。等复合病因的情况。等复合病因的情况。等复合病因的情况。10.治治治治疗疗：原原原原则则：依据：依据：依据：依据导导致致致致PNDs PNDs PNDs PNDs 的基的基的基的基础础疾病而定疾病而定疾病而定疾病而定l l非非非非变应变应性鼻炎和普通感冒：性鼻炎和普通感冒：性鼻炎和普通感冒：性鼻炎和普通感冒：治治疗疗首首选选 马马来酸来酸氯氯苯那敏苯那敏 盐盐酸酸伪伪麻黄碱麻黄碱 。l l变应变应性鼻炎：性鼻炎：性鼻炎：性鼻炎：首首选选鼻腔吸入糖皮鼻腔吸入糖皮质质激素和口服抗激素和口服抗组组胺胺药药治治疗疗；抗；抗组组胺胺药药首首选选第二代抗第二代抗组组胺胺药药(开瑞坦开瑞坦 )，必要，必要时时可加用白三可加用白三烯烯受体拮抗受体拮抗剂剂；可短期鼻用或口服减充；可短期鼻用或口服减充xuexue剂剂。l l细细菌性鼻菌性鼻菌性鼻菌性鼻窦窦炎：炎：炎：炎：抗感染是重要治抗感染是重要治疗疗措施，抗菌措施，抗菌谱应谱应覆盖革覆盖革兰兰阳性、阴性及阳性、阴性及厌厌氧菌；急性氧菌；急性患者不少于患者不少于2 2 周；慢性患者酌情延周；慢性患者酌情延长长使用使用时间时间；长长期低期低剂剂量大量大环环内内酯类酯类抗生素抗生素对对慢性鼻慢性鼻窦窦炎具有治炎具有治疗疗作用作用;同同时联时联合鼻吸入糖皮合鼻吸入糖皮质质激素，激素，疗疗程程3 3 个月以上。第一代抗个月以上。第一代抗组组胺胺剂剂3 3周周,鼻用减充血鼻用减充血剂剂1 1周。必要周。必要时时手手术术。11.3.EB3.EB定定定定义义：一种以气道嗜酸粒一种以气道嗜酸粒细细胞浸胞浸润为润为特征的非哮喘性支气管炎。特征的非哮喘性支气管炎。诊诊断断断断标标准准准准:EB EB 临临床表床表现现缺乏特征性缺乏特征性,部分表部分表现类现类似似CVA,CVA,l l慢性刺激性咳嗽慢性刺激性咳嗽,多多为为干咳干咳,无呼吸困无呼吸困难难，部分患者，部分患者对对油烟、灰油烟、灰尘尘、异味或冷空气比异味或冷空气比较较敏感；敏感；l lX X线线胸片正常；胸片正常；l l肺通气功能正常肺通气功能正常,气道高反气道高反气道高反气道高反应应性性性性检测检测阴性阴性阴性阴性,PEFPEF日日间变间变异率正常；异率正常；l l痰痰痰痰细细胞学胞学胞学胞学检查检查嗜酸粒嗜酸粒嗜酸粒嗜酸粒细细胞比例胞比例胞比例胞比例2.5%2.5%2.5%2.5%；l l排除其他嗜酸粒排除其他嗜酸粒细细胞增多性疾病；胞增多性疾病；l l口服或吸入糖皮口服或吸入糖皮口服或吸入糖皮口服或吸入糖皮质质激素有效。激素有效。激素有效。激素有效。12.治治治治疗疗：l l对对糖皮糖皮质质激素治激素治疗疗反反应应良好良好,支气管支气管扩张剂扩张剂治治疗疗无效无效;l l通常采用通常采用ICSICS治治疗疗,丙酸倍丙酸倍氯氯米松米松(每次每次250250500g)500g)或等效或等效剂剂量量的其他糖皮的其他糖皮质质激素激素,每天每天2 2次次,持持续应续应用用4 4周以上，推荐使用干粉周以上，推荐使用干粉吸入吸入剂剂；l l初始治初始治疗疗可可联联合合应应用用泼泼尼松口服尼松口服,每天每天101020mg,20mg,持持续续3 37d7d。13.THANK YOUSUCCESS2024/4/21 周日14.4.4.胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERCGERC）定定定定义义:因胃酸和其他胃内容物反流因胃酸和其他胃内容物反流进进入食管入食管,导导致以咳嗽致以咳嗽为为突出的突出的临临床表床表现现，属于胃食管反流病（，属于胃食管反流病（GERDGERD）的一种特殊）的一种特殊类类型。型。GERDGERD出出现现食管外食管外表表现现的相关机制有两种的相关机制有两种观观点，一种是微吸入，另一种是食管点，一种是微吸入，另一种是食管支气支气管反射引起的气道神管反射引起的气道神经经源性炎症，两者均可引起气道高反源性炎症，两者均可引起气道高反应应。GERDGERD：1.1.非糜非糜烂烂性反流病（性反流病（NERDNERD），又称内），又称内镜镜阴性反流病，占阴性反流病，占505080%80%；2.2.糜糜烂烂性食管炎（性食管炎（EEEE）；）；3.Barrett3.Barrett食管（食管（BEBE）。）。15.诊诊断断断断标标准准准准:l l慢性咳嗽慢性咳嗽,以白天咳嗽以白天咳嗽为为主；主；l l24h24h食管食管pHpH值监测值监测DemeesterDemeester积积分分12.7012.70（国内（国内标标准，欧美准，欧美为为14.7214.72）,和和(或或)反流与咳嗽症状相关概率（反流与咳嗽症状相关概率（S SAPAP）75%75%；l l排除排除CVACVA、EBEB、UACSUACS等疾病；等疾病；l l抗反流治抗反流治疗疗后咳嗽明后咳嗽明显显减减轻轻或消失。或消失。合并或以非酸反流合并或以非酸反流为为主的患者，可通主的患者，可通过过食管阻抗食管阻抗检测检测或胆汁反流或胆汁反流监测协监测协助助诊诊断。断。临床表床表现：典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。16.诊诊断性治断性治断性治断性治疗疗：对对于没有食管于没有食管pHpH值监测值监测的的单单位或位或经济经济条件有限的慢性咳嗽患者条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者：具有以下指征者：l l患者有明患者有明显显的的进进食相关的咳嗽食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、如餐后咳嗽、进进食咳嗽等；食咳嗽等；l l患者伴有患者伴有GERCGERC症状症状,如反酸、如反酸、嗳嗳气、胸骨后气、胸骨后烧烧灼感等；灼感等；l l排除排除CVACVA、EBEB、PNDsPNDs等疾病等疾病,或按或按这这些疾病治些疾病治疗疗效果不佳；效果不佳；l l抗反流治抗反流治疗疗后咳嗽消失或后咳嗽消失或显显著著缓缓解解,可以可以临临床床诊诊断断GERCGERC。17.治治治治疗疗:l l调调整生活方式整生活方式:减肥减肥,少食多餐少食多餐,避免避免过饱过饱和睡前和睡前进进食；食；避免避免进进食酸性、油食酸性、油腻腻食物及食物及饮饮料；料；避免避免饮饮用咖啡及吸烟；用咖啡及吸烟；高枕卧位高枕卧位,升高床升高床头头。l l制酸制酸药药:时间时间要求要求3 3个月以上个月以上,一般需一般需2 24 4周方周方显疗显疗效。效。质质子子泵泵抑制抑制剂剂(PPI)(PPI)首首选选；H2 H2 受体拮抗受体拮抗剂剂(雷尼替丁或其他雷尼替丁或其他类类似似药药物物)。l l促胃促胃动动力力药药l l胃粘膜保胃粘膜保护剂护剂l l治治疗疗胃十二指胃十二指肠肠基基础础疾病伴有幽疾病伴有幽门门螺杆菌感染螺杆菌感染l l手手术术治治疗疗：内科治：内科治疗疗失失败败的的严严重反流患者重反流患者,可考可考虑虑。18.5.5.5.5.变应变应性咳嗽（性咳嗽（性咳嗽（性咳嗽（ACACACAC）诊诊断：断：断：断：目前尚无公目前尚无公认认的的标标准，以下准，以下标标准供参考：准供参考：1.1.慢性咳嗽，多慢性咳嗽，多为为刺激性干咳；刺激性干咳；2.2.肺通气功能正常，支气管激肺通气功能正常，支气管激发试验发试验阴性；阴性；3.3.具有下列指征之一：具有下列指征之一：有有过过敏性疾病史或敏性疾病史或过过敏物敏物质质接触史；接触史；变应变应原皮原皮试试阳性；阳性；血清血清总总IgE IgE 或特异性或特异性IgE IgE 增高；增高；咳嗽敏感性增高。咳嗽敏感性增高。治治治治疗疗：抗抗组组胺胺药药物治物治疗疗有一定效果，必要有一定效果，必要时时加用吸入或短期（加用吸入或短期（3 37 7天）天）口服糖皮口服糖皮质质激素。激素。19.其他病因：其他病因：其他病因：其他病因：l l气管气管气管气管-支气管支气管支气管支气管结结核：核：核：核：在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见见，主要，主要症状症状为为慢性咳嗽，甚至是惟一的慢性咳嗽，甚至是惟一的临临床表床表现现。X X 线线胸片无明胸片无明显显异常改异常改变变，临临床上极易床上极易误诊误诊及漏及漏诊诊。诊诊断方法：断方法：断方法：断方法：痰痰检检；肺部高分辨率肺部高分辨率CTCT；支气管支气管镜检查镜检查是确是确诊诊气管气管-支气管支气管结结核的主要手段。核的主要手段。l lACEI ACEI ACEI ACEI 诱发诱发的咳嗽：的咳嗽：的咳嗽：的咳嗽：发发生率生率约约在在10103030，占慢性咳嗽病因的，占慢性咳嗽病因的1 13 3。停。停药药4 4周后周后咳嗽消失或明咳嗽消失或明显显减减轻轻，可用，可用ARBARB替代替代ACEIACEI。20.l l重重重重视视病史，病史，病史，病史，包括服包括服药药史，耳鼻咽喉和消化系史，耳鼻咽喉和消化系统检查统检查史；史；l l根据病史根据病史根据病史根据病史选择选择有关有关有关有关检查检查，检查检查由由简单简单到复到复杂杂；l l先常先常先常先常见见病，后少病，后少病，后少病，后少见见病；病；病；病；l l诊诊断和治断和治断和治断和治疗应疗应同步或同步或同步或同步或顺顺序序序序进进行；行；行；行；l l条件不具条件不具备时备时，根据，根据临临床特征和床特征和发发病比例病比例进进行行诊诊断性治断性治断性治断性治疗疗；l l部分有效部分有效应应考考虑虑咳嗽病因的多元性。咳嗽病因的多元性。咳嗽病因的多元性。咳嗽病因的多元性。五、慢性咳嗽病因五、慢性咳嗽病因诊断程序断程序21.1.1.询问询问病史：病史：职业职业接触、吸烟、接触、吸烟、ACEIACEI；2.X 2.X 线线胸片胸片检查检查；3.3.肺功能肺功能检查检查；4.4.通气功能正常、通气功能正常、BPTBPT阴性，阴性，进进行行诱导诱导痰痰检查检查，以，以诊诊断断EBEB。5.5.存在鼻后滴流或存在鼻后滴流或频频繁清喉繁清喉时时，可先按，可先按UACS/PNDS UACS/PNDS 治治疗疗；治治疗疗1 12 2 周症状周症状 无改善者，可无改善者，可摄摄鼻鼻窦窦CT CT 或行鼻咽或行鼻咽镜检查镜检查。6.6.如上述如上述检查检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进虑进行行24h24h食管食管pHpH值值 监测监测;无条件者可无条件者可进进行行经验经验性治性治疗疗。7.7.怀怀疑疑变应变应性咳嗽者，可行性咳嗽者，可行变应变应原皮原皮试试、血清、血清IgE IgE 和咳嗽敏感性和咳嗽敏感性检测检测。8.8.通通过过上述上述检查检查仍不能确仍不能确诊诊，应应考考虑虑做高分辨率做高分辨率CTCT、纤纤支支镜镜和心和心脏检查脏检查；9.9.经经相相应应治治疗疗后咳嗽后咳嗽缓缓解，病因解，病因诊诊断方能确立；断方能确立；10.10.部分患者可同部分患者可同时时存在多种病因。存在多种病因。22.20052005版慢性咳嗽版慢性咳嗽诊断程序断程序23.20092009版慢性咳嗽版慢性咳嗽诊断程序断程序24.六、六、诊断性治断性治疗 l lCVACVACVACVAl lUACSUACSUACSUACSl lEBEBEBEBl lAC AC AC AC l lGERCGERCGERCGERC25.八、八、总 结l l慢性咳嗽病因复慢性咳嗽病因复慢性咳嗽病因复慢性咳嗽病因复杂杂，以，以，以，以CVACVACVACVA、UACSUACSUACSUACS、GERCGERCGERCGERC、ACACACAC、EBEBEBEB最最最最为见为见；l l采用慢性咳嗽病因采用慢性咳嗽病因采用慢性咳嗽病因采用慢性咳嗽病因诊诊断程序可使断程序可使断程序可使断程序可使80%80%80%80%以上患者以上患者以上患者以上患者获获得病因得病因得病因得病因诊诊断，并取断，并取断，并取断，并取得良好的治得良好的治得良好的治得良好的治疗疗效果；效果；效果；效果；l l应结应结合合合合实际实际地推广地推广地推广地推广“咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽诊诊治指南治指南治指南治指南”。26.THANK YOUSUCCESS2024/4/21 周日27.