老年人心力衰竭的特点.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,老年人心力衰竭的特点,王永兴,老年人心力衰竭的特点,一、病因,二、发病机制,三、临床表现,四、诊断,五、治疗,老年人心力衰竭的特点,在老年人群中发生率较高,在,70,岁以后呈指数上升，目前心力衰竭是住院老年患者最常见的诊断。,临床表现十分复杂并有不同特征。,随增龄而产生的其它脏器的改变和并发症等因素的影响,常由多种心脏病同时存在所致。,一、病因,1,老年与青壮年中均常见的疾病,2,仅在老年人中发生的疾病,3,医源性疾患或由于应激因素,1,老年与青壮年中均常见的疾病,如冠脉硬化性心脏病，高血压病，慢性风湿性心脏病，肺心病，严重贫血，某些代谢紊乱引起的心脏病，心内膜炎，严重心律失常。,冠心病及高血病是最常见的原因。,老年期突然出现心力衰竭的最常见原因是急性心肌梗死。,2,仅在老年人中发生的疾病,随增龄,而出现的组织和结构改变：,主动脉瓣钙化，二尖瓣环的钙化，房室瓣粘液样变，退行性变，使瓣膜关闭不全，腱索断裂；,老年心肌淀粉样变,随年龄增长，局灶性淀粉样变沉积的发生率，波及范围亦广。据统计，,80,90,岁者发生心肌淀粉样变的为,10%,，,90,岁以上的心力衰竭患者,70%,可由于淀粉样变性引起。,但心脏淀粉样变性是否属于正常年龄增大的一部分变化仍有争论，因为淀粉样变并非发生于所有的老年人。,3,医源性疾患或由于应激因素,医源性：,不适当的大量输液或摄入钠盐过多,使用过量利尿剂导致电解质紊乱,长期服用类固醇类激素等药物,粘液性水肿者服用甲状腺素过量,洋地黄药物中毒,应激因素,：,情绪激动，活动量加大，劳累，发热，肺部感染等,二、发病机制,机制,病变,前向性射血障碍,高血压，主动脉瓣狭窄，,梗阻性肥厚性心肌病，肺动脉狭窄,心肌衰竭,丧失有功能的心肌（心肌梗死或心肌缺血），,心肌病，心肌炎，药物，系统性疾病（甲状性功能低下）,心脏充盈受损,心室肥厚，心包疾病（心包缩窄或填塞），,限制性心肌病，室壁瘤,容量负荷过重,瓣膜返流，血管内容量增多，引起代谢活跃的疾病如甲亢，,贫血，动静脉分流或动静脉瘘,三、临床表现,心衰的主要症状和体征在年轻和老年患者中均常见。,相当一部分表现不典型，易被误诊。,三、临床表现,慢性心力衰竭大多症状较轻而病程缓和。,由于老年人的记忆力减退，精神忧郁，视力减退或由于关节退行性变，脑血管障碍等疾病造成的动作缓慢及其安静的日常生活，往往使病史提供不够确切和表现症状较轻。,急性左心衰竭的体征一般来说与青状年相似，但常较危重。,急性痛苦病容，出冷汗，呼吸急促而困难，有时出现潮式呼吸。虽然血性泡沫痰并不多见，但两肺湿性罗音经常出现。可出现奔马律，脉搏细速不规则（出现心律失常时），有时出现交替脉，胸水及肺活量减少。,三、临床表现,易出现各种精神神经症状,老年期心力衰竭由于心排量降低，致使脑部供血不足，出现各种精神神经症状，如半夜突然出现神志模糊，躁动，烦躁不安或失眠，这些症状可随心力衰竭的改善而消失。,三、临床表现,体征常不典型,心动过速常不明显,窦房结功能低下，使,心率可在正常范围,，,反应差使心力衰竭所引起的肺瘀血,可不出现端坐呼吸,的表现，,心脏扩大,为肺气肿所掩盖而,不易被发现,。,三、临床表现,可与其他脏器病变所引起的症状相似,由于年老体弱，心脏外各主要脏器如脑，肺，肾等的疾患又常引起酷似心力衰竭的表现，如胸闷气急可因慢性气管炎引起，肋下触及肝脏可因肺气肿压迫，肝脏下移所致，肺底部的啰音可因长期卧床所致。,同时老年人在心衰时较易出现低心排出量和低氧血症，使对各脏器的供氧能力减退，出现多种系统的临床症状。,三、临床表现,右心衰更为常见,老年人因为脂肪浸润以右心房和右心室为重，所以较常见右心功能不全。,不明原因的消化不良，恶心，呕吐，食欲不振，腹胀，右上腹疼痛同时出现肝脏肿大，压痛，骶部，双踝及足部浮肿，应考虑右心衰竭。,与年轻患者相比，老年人由于组织弹性差，静脉回流缓慢，因而周围性水肿作为心力衰竭的体征特异性较差，另外，卧位患者骶部水肿比下肢水肿更为多见。,老年隐性心衰（亚临床）,一般活动时即气短；,睡眠中憋醒及,/,或头部须垫高；,平卧时即咳嗽；,尿量减少而体重增加；,交替脉；,新出现的第三心音；,急性心梗患者,A,2,P,2,；,心电图,V,1,导联,ptf,-0.03,（,mv.s,）；,X,线示肺淤血。,四、诊断,老年人心力衰竭的诊断比较困难。,因为心力衰竭症状常常不明显、不典型以及多伴有神志模糊和多种并发症，所以在作出诊断前仔细分析所出现的症状和体征特别重要。,四、诊断心力衰竭时应注意三个方面,：,1,原发疾病；,2,引起心力衰竭的诱因；,感染：尤其是呼吸道；,心律失常：如快速房颤、心动过缓等；,药物使用不当；,情绪激动和体力活动过重；,血栓栓塞性病变；,贫血,3,排除其他原因引起的酷似心力衰竭的表现。,诊断急性左心衰竭时要排除肥胖，精神性，贫血，运动能力减弱等原因在活动时引起的呼吸困难和肺部疾患所引起的呼吸困难。,五、治疗,治疗的目标,:,减轻症状，提高生活质量，预防急性加重，减少住院率，降低病死率。,治疗原则：,基本与青壮年心衰相似，遵循心力衰竭治疗指南，但应在老年患者中根据老年人的特点进行一些调整。,五、治疗,（一）一般措施,（二）药物治疗,（一）一般措施,1,休息，,根据心力衰竭的不同程度，采用卧床或坐位休息，给予心理上的安慰，以消除其忧虑。,老年人长期卧床容易发生血栓和肌肉关节僵化，褥疮等病变，所以卧床时应经常更换体位和活动四肢。,2,对有烦躁不安，恐惧或忧郁等患者，适当使用,抗焦虑剂,，,可口服地西泮（安定），硝西泮（硝基安定）,3,限制钠盐的摄入，减少体内水和钠的潴留，,老年人的肾小球和肾小管功能随年龄增长而减退，对钠和水的排泄功能相对较差。所以一旦出现水肿，除考虑心功能不全外，亦应考虑是否为肾功能减退，营养不良所致低蛋白血症等引起的水肿。适当限制盐的摄入是一项基本措施。定期称体重，若增重超过一定范围（,1.5,2kg,），应考虑调整,利尿剂的用量。,4,饮食适度及平衡营养，热量控制在每日,7500,8000kj,，蛋白质每日,80g,左右，饮食应富含维生素。,5,控制血脂和血糖，戒烟酒。,（二）药物治疗,药物一般应从小剂量开始，逐渐加量至目标维持量。,通常，目标维持剂量就是临床研究中使用的剂量，但这一剂量往往并不适合老年患者，治疗应根据老年患者的具体特点个体化。,一般原则,在没有明显水肿且症状较轻的收缩期功能不全患者，开始给予,血管紧张素转换酶抑制剂治疗,，,若出现容量负荷过重或水肿，则可给予,利尿治疗,，逐渐调整至能维持体液平衡的最小剂量。,如症状加重或出现心房颤动，则可加用,洋地黄类药物,。,老年人舒张性心功不全发生率相对青壮年较高,，治疗中应予以重视。但舒张性心功不全的治疗主要靠经验，目前临床研究资料尚较少。因为舒张性心功不全的患者中多为重度高血压或血压控制不好的高血压病人，因此,控制血压,是基本目标。血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素,受体阻滞剂和钙通道拮抗剂较为常用，但目前尚不能说明哪一种药物能改善老年人的舒张功能,（二）药物治疗,1,正性肌力药物,（,1,）洋地黄,（,2,）其他正性肌力药物,2,利尿剂,3,血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素,受体阻滞剂,4,扩张血管药物,5,钙通道阻滞剂,6,受体阻滞剂,心,力,衰,竭,病,人,治,疗,流,程,图,有液体潴留的症状和体征,无液体潴留的症状和体征,利尿剂,ACE-I,(NYHA,I,、,II,、,III,、,IV,),(,滴定至病情控制后长期维持,即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定,),b,-,阻滞剂,(,主要为,NYHA,II,、,III,),地高辛,(,NYHA,II,、,III,、,IV,),(,用,以控制症状,),判断有无液体潴留,去除或缓解病因和诱因,（对介入或手术治疗、血运重建作出评估）,确定慢性收缩性心力衰竭的诊断,（心室腔扩大，,LVEF,40,）,新的标准治疗或常规治疗：,ACE-I,加或不加利尿剂；,病情稳定的,NYHA,、,、,级患者，,加用,-,阻滞剂；,症状不能控制者加用地高辛,1,正性肌力药物,（,1,）洋地黄：适用于有症状的心力衰竭，,对大多数,70,岁的患者，地高辛的起始剂量应为每天,0.125mg,，但对肾功能不全的老年患者应隔日,0.125mg,或一周两次。若病情加重亦可静脉应用西地兰,0.2mg,，每日一至两次。,（,2,）其他正性肌力药物,如静脉用多巴胺或多巴酚丁胺等儿茶酚胺类药物仅在心力衰竭加重时应用，,磷酸二酯酶抑制剂如米力农仅用于对常规治疗反应差的患者，可能缓解症状，改善生活质量，但对生存率可能有不良影响。,2,利尿剂,老年人出现心力衰竭但不伴有严重的心律失常时，利尿剂常是首选药物，尤其是中、重度心衰。,剂量一般宜小，而且应从小剂量开始，如氢氯噻嗪,12.5mg,25mg,每日,1,3,次，同时应注意预防电解质紊乱。,对于严重心衰者亦可与保钾利尿剂合用，常用的有螺内酯（氨体舒通），其拮抗醛固酮作用有逆转心肌重塑的作用，因而在心衰治疗中有其特殊的地位，在与噻嗪类利尿剂合用时能加强利尿并减少钾的丢失。一般用,20mg,每日,1,3,次。,3,血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素,受体阻滞剂,此类药物可改善活动耐量，减缓病情的进展，减少住院次数，降低远期死亡率，即使对无明显心力衰竭症状者也能获益，,除非有禁忌，所有心力衰竭患者均应尽可能使用血管紧张素转换酶抑制剂治疗。,应从小剂量开始治疗,，如依那普利,2.5mg,5mg,口服，每日,2,次；卡托普利,6.25mg,12.5mg,每日,3,次，数周后逐渐加量至有效的剂量。,常见的不良反应为低血压，皮疹，,干咳,，血肌酐升高，血清钾升高。,血管紧张素,受体阻滞剂,直接在靶器官受体水平抑制血管紧张素,，,咳嗽副作用少于血管紧张素转换酶抑制剂，,但现有的研究表明在降低死亡率方面并不优于血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素转换酶抑制剂仍是首选，当不能耐受时可以血管紧张素,受体阻滞剂替代。,但近来亦有学者认为此两类药物合用效果可能更好，尚无确切的证据支持,4,扩张血管药物,此类药物有肼屈嗪、二硝酸异山梨醇酯，硝普钠，可减轻射血障碍，增加每搏心排量，,几乎所有这类药物均可短期改善血流动力学并减轻症状，然而多数研究表明长期应用益处很少。,5,钙通道阻滞剂,对收缩性心功能不全患者作用很少，因为此类药物具有负性肌力作用，包括维拉帕米和地尔硫卓，,可能诱发加重心力衰竭,，因而老年人应,尽量避免使用,，但现有资料表明氨氯地平例外。,对,舒张性心力衰竭,者可加用维拉帕米或地尔硫卓。,6,受体阻滞剂,近年来,受体阻滞剂治疗心衰的疗效得到普遍肯定，尤其是大规模临床试验证明这类药物确能缓解症状，降低病死率，现已成为一类,标准治疗用药,。,6,受体阻滞剂,多数老年心衰患者,只要无禁忌证，,NYHA-,级心衰均可应用。,经利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和洋地黄,治疗后稳定的收缩性心力衰竭患者可加用,受体阻滞剂,。,常用的为美托洛尔和卡维地洛。,老年人由于往往一人多病，对,受体阻滞剂耐受性差，个体反应的差异较大，因而,起始剂量应非常小，一般应从常规剂量的,1/8,1/4,起，,如美托洛尔从,6.25mg,每日一次开始，卡维地洛,3.125mg,每日一次开始，首剂后严密观察,1,2,小时，如患者能耐受，可逐渐加量，但初始剂量至少服用,2,周。,伴有慢性呼吸道感染的患者尽量使用心脏选择性者,，,哮喘患者禁用。,6,受体阻滞剂,长期应用（,2,周）时，若需停药，需在,2,周逐渐减量，不可骤停，骤停会出现“停药综合征”，,即可能在,110,天内发生心绞痛频发，急性心肌梗死，甚至猝死。,病情不稳定期不能给药，急性左心衰竭时严禁使用。,老年患者心跳慢，应严密观察，若出现心率,50,次,/,分，或,度以上房室传导阻滞，应减量或停用。,对于高龄老年患者（,80,岁以上）应避免应用,受体阻滞剂，因为目前尚缺乏高龄老年患者从中受益的证据,7,参与心肌能量代谢的药物,1,，,6,二磷酸果糖（,FDP,）,系葡萄糖代谢过程中的重要中间产物，在治疗心衰时也有应用，但无随机试验证实其疗效。,肌酸磷酸（,CP,）,是产生,ATP,的重要底物，氧化磷酸化必须有其参与，,随机对照试验结果显示可改善心衰的症状，增加射血分数，但尚无长期应用对于死亡率影响的证据。,病例一,段某某，男，,77,岁，,10,年前因急性前间壁心梗行介入治疗，近,1,周来感气短明显，不能平卧，烦躁，查体示双肺有湿性罗音，心界稍向左扩大，心率,90,次分，未闻及杂音，肝脾未扪及，双下肢不肿。,诊断？,治疗？,病例二,吴某某，男，,79,岁，,50,年前查体时发现风心病，二尖瓣狭窄，近,5,年来常气短、气喘，查体桶状胸，双肺可闻及普遍的哮鸣音，心脏不大，心率,90,130,次，律绝对不齐，心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音，还可闻及,级,SM,，,主动脉瓣区可闻及,级,SM,（,10,年前无后两种杂音），肝肋下,3cm,脾未扪及，双下肢不肿。,诊断？,治疗？,病例三,赵某某，男，,67,岁，,50,年前诊断为先心病，房间隔缺损，但一直无明显不适，近,10,年来感腹胀，乏困，气短，查体见慢性病容，面色灰暗，黝黑，可见蜘蛛痣，颈静脉怒张，心脏向双侧大，心率,80,90,次分，胸骨左缘,2,3,肋间可闻及,3,4,级,SM,蛙状腹，肝肋下,5cm,脾肋下,3cm,，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。,诊断？,治疗？,病例四,吕某某，男，,61,岁，因结肠肿瘤而行空肠造瘘术，既往无心脏病史，于静脉输液（夜间共补液近,4000mL,）期间突然感气短气喘，不能平卧，发冷，面色苍白，双肺可闻及广泛哮鸣音，心率,160,次分，律齐，未闻及杂音，肝脾未扪及，双下肢不肿。,诊断？,处理？,谢谢大家，再见,