肺癌早期筛查优质课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肺癌早期筛查,原发性支气管肺癌（肺癌）起源于支气管黏膜或腺体,肺癌是最常见的恶性肿瘤,2008,年肺癌的发病和死亡分别占所有癌症发病和死亡的,12.7%,和,18.2%,1,在我国，无论是男性女性、城市乡村，肺癌死亡率居癌症死亡的首位,2,1.Ferlay J,et al.Estimates of worldwide burden of cancer in 2008:GLOBOCAN 2008.Int J Cancer.2010;127(12):2893-2917.,2.Chen WQ,et al.Lung cancer incidence and mortality in China.2009.Thoracic Cancer.2013;4(2):102-108.,肺癌,我国最常见的恶性肿瘤之一,吸烟是肺癌的主要危险因素,在所有的肺癌死亡中，,85%90%,可归因于吸烟,1,与不吸烟者比较，吸烟者发生肺癌的危险性平均高,9-10,倍，重度吸烟者可达,10-25,倍,吸烟量与肺癌之间存在着明显的,量,-,效关系,：开始吸烟的年龄越小，吸烟时间越长，吸烟量越大，肺癌的发病率和死亡率越高,被动吸烟或环境吸烟,与肺癌相关，被动吸烟患肺癌的相关危险会增加,2,长期吸烟可导致第二原发癌、其他吸烟相关疾病、药物相互作用等，导致吸烟者,生活质量下降及生存期缩短,大气污染、职业因素、饮食、遗传、基因改变等,1.Doll R,et al.Mortality in relation to smoking:20 years observations on male British doctors.Br Med J.1976;2:1525-1536.,2.Wald NJ,et al.Does breathing other peoples tobacco smoke cause lung cancer?Br Med J(Clin Res Ed).1986;293:1217-1222.,肺癌筛查和早期诊断的重要性,肺癌的常见症状,1,：,咳嗽、呼吸困难、体重下降和胸痛,早期肺癌没有明显的临床症状,出现临床症状才确诊的基本为中晚期肺癌，只有,15.8%,的患者在确诊肺癌后能生存,5,年或以上,2,肺癌筛查能够提高早期肺癌的诊断率，从而使患者获得很好的生存结果,1,NCCN,非小细胞肺癌临床实践指南,.2011.,http,:/seer.cancer.gov/statfacts/html/lungb.html,5,年生存率很低！,肺癌筛查影像检查流程,识别高危人群,影像学检查,X,线、,CT,检查,肺结节的分析判定,联合其他检查制定方案,发现病灶,未发现病灶,识别高危人群,肺癌筛查中饱受争议的一个问题就是筛查的卫生经济学效益问题，筛查项目需要巨大的,经费,1,合理、准确地选择筛查对象，尽量降低“无效筛查”的比例，即识别,“高危人群”,ACS,肺癌筛查指南,.2013.,NCCN,非小细胞肺癌临床实践指南,.2011.,2011,年,NCCN,非小细胞肺癌临床实践指南,2,高危人群,吸烟,30,年包的正在吸烟或既往吸烟的烟民（既往吸烟的戒烟少于,15,年）、年龄,5574,岁且无肺癌证据,国际肺癌研究协会（,IASLC,）,训练有素且由肺癌相关领域的,多学科专家共同组成的团队,实施筛查项目是,关键,。,团队构成：具有丰富影像诊断学经验的放射科医生，更要有包括呼吸科、胸外科、肿瘤科以及影像科等多学科医生的密切合作。,影像学检查很重要,影像学检查,X,线检查：,价廉、快速,难以发现隐蔽部位的肿块,CT,肺扫描：,更高的空间及密度分辨率,横断扫描避免了器官的重叠,发现肺内的细小病灶,(3,毫米,),发现隐匿病灶,(,心膈区、主动脉窗小病灶,),CT,的辐射剂量明显高于,X,线胸片，,辐射危害限制了肺部,CT,在肺癌筛查中的广泛应用,1990,年，,Naildich,等首次提出：低剂量螺旋,CT,筛查肺癌,由于肺组织本身的天然高度对比度和对,X,线的低吸收性，肺部的低剂量螺旋,CT,筛查是完全可能的,1,LDCT,对病灶检出的敏感性与常规剂量扫描一致,低剂量,CT,筛查肺癌可能有益于肺癌高风险个体,2,Naidich DP,et al.Low-dose CT of the lungs:preliminary observations.Radiology.1990;175(3):729-731.,Bach PB,et al.JAMA.2012;307(22):2418-29.,LDCT,筛查肺癌减少肺癌高危人群死亡获肯定,1,烟草暴露是肺癌的首要致病因素，,85%90%,的肺癌是由直接或间接吸烟引起,美国,国家肺癌筛查试验（,NLST,）：与,X,线胸片筛查相比，采用低剂量螺旋,CT,（,LDCT,）筛查肺癌高危人群可降低,25,%,的,肺癌死亡率,国家肺部筛查试验（,NLST,，,ACRIN,方案,A6654,）是一项随机对照研究，有超过,53,000,名正在吸烟或既往吸烟的烟民参加，目的是比较螺旋,CT,和胸片进行肺癌筛查的风险和获益,2,。,2013NCCN,非小细胞肺癌临床实践指南,推荐低剂量螺旋,CT,筛查肺癌,1.NCCN,非小细胞肺癌临床实践指南,.2013.,2.The National Lung Screening Trial:Overview and Study Design.Radiology.2010.,NCCN,的肺癌筛查原则,没有肺部结节,每年,LDCT,检查，至少持续,3,年（最佳持续年限尚不清楚）,肺部实性,或部分实性结节,（无良性钙化、脂肪,或炎性表现）,4mm,，每年,LDCT,检查，至少持续,3,年（最佳持续年限尚不清楚）,4-6mm,，,6,个月后复查,LDCT,，无增长则,12,个月后复查,LDCT,，仍无增长则每年复查,LDCT,，至少,2,年（最佳持续年限尚不清楚）,6-8mm,，,3,个月后复查,LDCT,，无增长则,6,个月后复查,LDCT,，无增长则,12,个月后复查,LDCT,，仍无增长则每年复查,LDCT,，至少,2,年（最佳持续年限尚不清楚）,8mm,，考虑,PET/CT,检查,怀疑肺癌，手术或活检；不考虑肺癌，动态观察同上,在动态观察中，发现结节增长，建议手术切除,发现支气管内结节，,1,个月后复查,LDCT,，无消退则行纤维支气管镜检查以明确,肺部,GGO,或其他非实性结节,（无明确良性指证）,10mm,，,3-6,个月后复查,LDCT,，稳定则,6-12,个月后复查,LDCT,，或者活检,/,手术切除,动态观察中,发现结节增大或者实性变，除直径,2cm,的结节，增强,CT,显著优于平扫,CT,对,118,名肺癌和,60,名良性结节患者的胸部,CT,分析,GuoX,etal.JDigitImaging.2011Feb;24(1):44-9.,指肺实质内单发孤立的圆形或类圆形、直径,3 cm,，不伴有肺不张、无淋巴结肿大或肺内其他异常的病变,1,检出率逐年增加,美国每年约发现,150000,例，偶然发现的占,90%,2,可能是肺癌的早期表现,鉴别,SPNs,的良恶性并给予积极治疗是肺癌二级预防的关键，是降低肺癌死亡率、致残率的关键,3,1.Soubani AO.The evaluation and management of the solitary pulmonary nodule.Postgrad Med J.2008;84(995):459-66.,2.LiUinston GA.Management of solitary pulmonary nodules.Dis Mon.1991;37:271-318,3.,欧兆荣,等,.,孤立性肺结节的影像学特征及两种肺癌预测模型的比较,.,中国呼吸与危重监护杂志,.2012;11(2):168-171.,孤立性肺结节,结节的形态特征可辨别,SPNs,的良恶性,结节大小,恶性肺结节的概率（,%,）,恶性肿瘤的直径,恶性肿瘤的大小与其生长速度密切相关，直径越大，意味着恶性的可能性越高,Tang AW,et al.The solitary pulmonary nodule.Eur J Radiol.2003,;45(1):69-77.,直径大小可作为鉴别良恶性的独立影响因子,患者百分比（,%,）,良性钙化：中央、分层、弥漫、爆米花,样,1,38%-63%,良性结节、,67%,类癌及大部分肺癌不存在,钙化,2,约,2%-13%,的结节型肺癌、,33%,的类癌等恶性肿瘤存在,钙化,3,Leef JR,Klein JS.The solitary pulmonary nodule.Radiol Clin North Am.2002;40(1):123-143.,Colice GL.Chest CT for known or suspected lung cancer.Chest.1994;106(5):1538-1550.,Soubani,AO.The evaluation and management of the solitary pulmonary nodule.Postgrad Med J.2008;84(995):459-66.,结节的形态特征可辨别,SPNs,的良恶性,结节钙化,钙化是良恶性结节鉴别的重要影像特点,肺错构瘤：钙化,CT,值约为,-40HU-120HU,的脂肪可出现在,50%,的错构瘤中,少部分恶性肿瘤可含有脂肪成分，如脂肪肉瘤及肾癌的肺转移瘤,1,2,，结合患者既往肿瘤病史即可诊断,1.Beigelman-Aubry C,et al.Management of an incidentally discovered pulmonary nodule.Eur Radiol.2007;17(2):449-466.,2.Zwirewich CV,et al.Solitary pulmonary nodule:high-resolution CT and radiologic-pathologic correlation.Radiology.1991;179(2):469-476.,结节的形态特征可辨别,SPNs,的良恶性,结节脂肪,结节出现脂肪成分更倾向于良性病变,1.Soubani AO.The evaluation and management of the solitary pulmonary nodule.Postgrad Med J.2008;84(995):459-466.,2.Winer-Muram HT.The solitary pulmonary nodule.Radiology.2006;239(1):34-49.,结节的形态特征可辨别,SPNs,的良恶性,结节空洞,空洞在良恶性结节中均可发生，鉴别主要在于洞壁的厚度及内壁是否规则,1,2,：,不规则且壁厚,16 mm,的结节：,84%-95%,为恶性,光滑薄壁结节（,4 mm,）：近,95%,为良性,周围型肺癌：癌性空洞,空气支气管征出现率（,%,）,1.Kui M,et al.Evaluation of the air bronchogram sign on CT in solitary pulmonary lesions.J Comput Assist Tomogr.1996;20(6):983-986.,2.Soubani AO.The evaluation and management of the solitary pulmonary nodule.Postgrad Med J.2008;84(995):459-466.,3.Chen N,et al.The value of vacuole sign in the early diagnosis of lung cancer.Yi Xue Ying Xiang Xue Za Zhi.2012;12(1):13-15,支气管充气征的出现往往提示：细支气管肺泡癌、淋巴瘤、结节病、机化性肺炎、肺梗死,等,1,2,空泡征的出现率（,%,）,空泡：指结节内,1 mm-3mm,的小灶性透光区，是癌灶内部分肺泡,/,小支气管未完全被肿瘤填充，内仍有气体,存在,3,肺癌比良性病变更普遍出现此征象,结节的形态特征可辨别,SPNs,的良恶性,支气管充气征,周围型肺癌：支气管充气征,（小泡征）,1.Soubani AO.The evaluation and management of the solitary pulmonary nodule.Postgrad Med J.2008;84(995):459-466.,2.Choromanska A,et al.Evaluation of solitary pulmonary nodule detected during computed tomography examination.Pol J Radiol.2012;77(2):22-34.,3.Winer-Muram HT.The solitary pulmonary nodule.Radiology.2006;239(1):34-49.,4.Erasmus JJ,et al.Solitary pulmonary nodules:Part I.Morphologic evaluation for differentiation of benign and malignant lesions.Radiographics.2000;20(1):43-58.,分叶征象可视为恶性结节独立的风险因素,1,恶性概率（,%,）,良性病变：边界清楚、规则、无明显分叶及毛刺,2,；,近,25%,的良性结节出现分叶；肉芽肿性炎、机化性肺炎、结核、肺纤维化等的毛刺常较长、粗大,3,恶性病变：分叶、不规则、细短毛刺，原因在于恶性肿瘤细胞在肺间质内不均衡生长,2,；,约,21%,的恶性结节并没有明显分叶及毛刺，尤其是肺转移性肿瘤,4,结节的形态特征可辨别,SPNs,的良恶性,边缘分叶、毛刺,肺腺瘤：边界光滑,周围型肺癌：细短毛刺,一项,meta,分析显示,胸膜凹陷征诊断直径,25 HU,，流出时在,5 HU-31HU,之间,恶性肿瘤的概率（,%,）,增强,CT,有助于判断,SPN,的良恶性,时间,-,密度曲线,型：曲线初始上升快，达到峰值后形成平台，缓慢下降,（曲线上升支出现在参考动脉上升支之后）,型：曲线初始上升快，达到峰值后逐渐下降，然后再升高,（曲线上升支出现在参考动脉上升支之前）,（曲线在参考动脉的前、后形成双峰）,型：曲线低平或平缓上升，多无强化峰,Koo CW,et al.AJR Am J Roentgenol.2012 Jul;199(1):91-5.,1.,强化值,20 HU,作为阈值，敏感度,100%,，特异性,76.9%,强化值：,16-24HU,为不定性结节，,25HU,肺癌、炎性结节,2.,时间,-,密度曲线,3.,强化形态,肺癌多为,型，良性结节多为,、,型,肺癌强化时间相对早,肺癌多均匀,/,不均匀强化,良性肿瘤和结核瘤多不强化，结核瘤环形强化,增强,CT,有助于判断,SPN,的良恶性,肺结核球,无强化,肺腺癌,轻度均匀强化,CT,灌注成像技术及相关后处理技术（多平面重建等）,在多个层面、任意角度充分地显示结节病灶边缘特征及内部征象，更清楚显示结节病变影像解剖结构与毗邻组织之间的关系,以形态特征和动态增强,CT,参数对结节进行综合评估，恶性结节诊断的敏感性及特异性分别达,95.2%,、,100%,综合影像检查的相关技术，结合患者相关的高危因素，可提高恶性结节的诊断准确率,先进技术有助于判断,SPN,的良恶性,横轴,MPR,VR,1996,年美国专业词汇命名委员会将磨玻璃样密度,(ground-glass opacity,GGO),影定义为,:,在高分辨力,CT,上呈模糊的致密影而其中仍能见到支气管结构或肺血管,磨玻璃样密度影分为：,磨玻璃样密度结节,(nodular ground-glass opacity,NGGO),局灶性磨玻璃样密度影,(focal ground-glass opacity,FGGO),Austin JH,et al.Glossary of terms for CT of the lung:recommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner Society.Radiology.1996;200(8):327-331.,磨玻璃样肺结节,NGGO,FGGO,磨玻璃样密度影的识别是根据对肺衰减值的主观估计，故,CT,扫描参数应标准化以避免误诊或漏诊,GGO,结节的病因：,良性病变,癌前病变：不典型腺瘤样增生,恶性肿瘤,病理基础：,肺泡腔内有液体,(,如水肿,),或出血,炎症、水肿、纤维组织增生、肿瘤等造成肺间质增厚,正常呼气终末相比吸气相的肺密度增加,局灶性间质纤维化或机化性肺炎：多数结节呈多边形,1,血管侵袭性曲霉菌病：肺结节环以,GGO,单纯嗜酸细胞肺炎,/,特发性嗜酸细胞增多症：结节,/GGO,2,3,BOOP,：沿支气管血管束分布的双侧,GGO,或实变,病变内可见气支气管征,4,5,胸内子宫内膜异位（月经综合征）：,NGGO,经支气管或经胸肺活检可造成局灶性创伤性肺损伤,肺隐球菌感染：孤立或多发肺结节,环以,GGO,6,1.Takashima S,et al.AJR.2003;180(4):955-964.2.Hayakawa H,et al.Chest.1994;105(5):1462-1466.,3.Gaeta M,et al.,J Thorac Imaging.1999;4(1):109-113.4.Akira M,et al.,AJR.1998;170(1):291-295.,5.KimSJ,et al.,AJR,.,2003,;,180(5),:,1251-1254.,6.Zinck SE,et al.J Comput Assist Tomogr.2002;26(2):330-334.,良性病变,流行病学、形态学、细胞荧光测定法及基因证据皆支持,AAH,为分化良好肺腺癌的癌前病变,1,病理：,AAH,是由不典型立方形或柱状上皮细胞沿肺泡及呼吸性细支气管增生所致,1,多发生在上叶,多发性,AAH,常同时伴有其他恶性肿瘤,肿瘤病人中，特别是肺癌病人，,AAH,的发生率高达,10.0%,23.2%,2,1.Park CM,et al.Nodular ground-glass opacity at thin-section CT:histologic correlation and evaluation of change at followup.Radiographics.2007;27(2):391-408.,2.Nakahara R,et al.Atypical adenomatous hyperplasia of the lung:a clinic pathological study of 118 cases including cases with multiple atypical adenomatous hyperplasia.Thorax.2001;56(4):302-305.,癌前病变（不典型腺瘤样增生）,细支气管肺泡癌,(BAC),腺癌,非侵袭性腺癌,无间质、血管或胸膜侵犯,1,在非小细胞肺癌中约占,5.2%,GGO,结节 占,48.3%,2,CT,表现为肺周围区圆形,GGO,结节,病灶内可含有或不含有实性成分,3,1.Travis WD,et al.World Health Organization classification of tumors.Lyon,IARC.2004:35-44.,2.Zell JA,et al.Epidemiology of brochioloalveolar carcinoma:improvement in survival after release of the 1999 WHO classification of lung tumors.J Clin Oncol.2005;23(11):8396-8405.,3.Park CM,et al.Nodular ground-glass opacity at thin-section CT:histologic correlation and evaluation of change at followup.Radiographics.2007;27(2):391-408.,4.Lee HJ,et al.Nodular ground-glass opacities on thin-section CT:size change during follow-up and pathological results.Korean J Radiol.2007;8(1):22-31.,肺癌,中最常见的病理类型,CT,表现为实性结节、,GGO,结节（病灶内可含有或不含有实性成分）,3,最新分类中已经取消了细支气管肺泡癌,恶性肿瘤,A,期周围型肺癌：,GGO,肺腺癌,/,肺泡癌：实性,+GGO,周围型肺癌：实性肺结节,+,纵隔淋巴结肿大,高危人群的肺癌筛查推荐使用胸部低剂量,CT,低剂量,CT,筛查肺癌，使肺结节的检出逐渐增多,良、恶性肺结节的,CT,表现相似，可通过结节的形态学特点、随访观察进行鉴别（按,NCCN,指南）,CT,增强检查有利于孤立性肺结节的良、恶性的鉴别诊断,总结：,谢谢！,