原发性醛固酮增多症医学课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,原发性醛固酮增多症,(Primary Aldosteronism,）,原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素,-,血管紧张素系统的活性。临床表现为高血压和低血钾综合征群。占高血压患者,10%,继发性醛固酮增多症：肾上腺皮质以外的因素，如血容量减少或肾脏缺血等引起肾素,-,血管紧张素，导致继发性醛固酮分泌增多,概 述,特发性醛固酮增多症（,IHA,）：占,15%,40%,；双肾上腺球状带增生可伴有结节,机制：,1,、存在醛固酮刺激因子，对,AngII,的敏感性作用增强；,ACEI,可抑制,2,、血清素拮抗剂可致醛固酮降低,3,、垂体促醛固酮分泌因子,病因与病理,4,、原发性肾上腺增生：,双侧肾上腺结节样增生,5,、醛固酮癌：大多直径,5cm,肾上腺皮质癌，约,1%,；可分泌糖皮质激素、雄激素。,病理学难明确诊断。远处转移可鉴别,6,、,产生醛固酮的异位肿瘤：,少见,正常解剖学：球状带,-,醛固酮合成酶,;,束状带,-11-,羟化酶；醛固酮合成酶和,11-,羟化酶基因同在第,8,号染色体。,DNA,编码区有,95%,相同,同源染色体之间遗传物质不等交换。醛固酮合成酶基因与,11,-,羟化酶基因,5,端调控序列,(,均在,8,号染色体,),的编码序列融合（,嵌合体）,。基因产物具,醛固酮合成酶活性，束状带表达，受,ACTH,控制,发病机制,1,、高血压：主要的表现,早期可出现。一般不呈恶性经过。,BP,：,170/100mmHg,左右,早期：,高血压、醛固酮增多、肾素,-,血管紧张素被抑制,第二期：,高血压、轻度低钾,第三期：,高血压、严重低钾肌麻痹,临床表现,2,、神经肌肉功能障碍,1,）肌无力（典型者为周期性麻痹）,诱因：劳累、久坐、利尿剂、呕吐、腹泻,常见在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困难,低钾程度重、细胞内外钾浓度差大者症状愈重,2,）肢端麻木、手足搐搦：游离钙和血镁（随尿排出过多）减低。严重低钾血症时，神经肌肉应激性降低，手足搐搦不明显，补钾后加重,3,、肾脏表现：慢性失钾 肾小管上皮细胞空泡变性,浓缩功能下降 多尿、夜尿增加；尿蛋白增多,(,低钾性,),；,常并发尿路感染,4,、心脏表现：,1,）心电图为低血钾表现：,QT,延长、,T,波增宽、减低、倒置，,U,波上升,2,）心律失常：,期前收缩,(,室性早搏多见,),、室上性心动过速,5,、,IGT,：低血钾,细胞释放胰岛素减少 糖耐量减低,1.,低血钾：多数为持续性低血钾,(2,3mmol/L),2.,高血钠：一般正常高限或略高于正常,3.,碱血症：血,pH,值和,CO,2,CP,为正常高限或略高于正常,4.24h,尿钠排泄量,摄入量或接近平衡,5.,尿液,:pH,值为中性或偏碱性；少量蛋白质；尿比重较固定,(1.010,1.018),而减低,实验室和其他检查,6.,尿钾：,正常：当血钾,3.5mmol/L,，尿钾,25mmol/24h,肾性失钾,:,血钾,25mmol/24h;,或者 血钾,3.0mmol/L,，尿钾,20mmol/24h,7.,醛固酮测定,(,注意受体位、钠摄入量和血钾水平影响,),正常人（判断结果时注意按照各个实验室的标准）,尿醛固酮排出量：,6.4,86nmol/24h,卧位血浆醛固酮：,50,250pmol/L,立位血浆醛固酮：,80,970pmol/L,.,肾素及血管紧张素,II,测定,影响肾素分泌的因素：肾小球内动脉压降低、立位、血容量减少、,血,Na,+,降低、肾小管腔内,Na,+,减少和低血钾时，分泌减少；反之，,分泌增多,正常人或多数原发性高血压：,肾素卧位：,0.55,0.09pg/(ml,h),激发后：,3.48,0.09 pg/(ml,h),血管紧张素,II,卧位：,26.0,1.9 pg/(ml,h),激发后：,45,6.16 pg/(ml,h),影响,RAS,系统的药物和激素,许多药物可以影响,RAS,系统调节,在测定血浆肾素和血管紧张素,以及血浆醛固酮之前，应该停用以下药物：,停用,6,周,:,安体舒通（拮抗醛固酮作用,),雌二醇,(,拟盐皮质激素样作用,),停用,2,周,:,噻嗪类利尿剂,(,引起低钾而影响醛固酮合成,),吲哚美辛,赛庚啶,(,阻断血清素,干扰,ACTH),停用,1,周,:,ACEI,及钙拮抗剂,(,减少醛固酮合成,升高血钾,),拟交感神经药,肾上腺能阻滞剂,(,减少血浆肾素活性,),高血压及低血钾（肾性失钾）患者，伴有高醛固酮,血症、尿醛固酮排量增多，血浆肾素活性、血管紧张素,降低，螺内酯可拮抗纠正低血钾及电解质紊乱，降低,高血压,诊断标准,必备条件：,1,）低血钾伴肾性失钾,2,）血浆以及,24h,尿醛固酮水平增高且不能被抑制,3,）肾素活性及血管紧张素水平减低且不能被兴奋,诊断步骤：,一、证实原醛症的存在,二、鉴别原醛症的病因,1.,高血压及低血钾患者，是否为肾性失钾？,注意影响血钾水平的因素：,疾病活动程度：,严重者有自发性低血钾或易于被利尿剂诱发低血钾；,病情轻者血钾可正常,钠盐摄入量：高钠摄入血清钾降低；反之可以升高,（一）证实原醛症的存在,病情不明显者可以做平衡餐试验：,方法：,普食条件，每日摄入,Na,+,160mmol(,相当于,NaCl 9.6g),，,K,+,60mmol(,相当于,KCl 3.6g),共,7,天,试验第,5,、,6,、,7,天查血,K,+,、,Na,+,、,Cl,-,、,CO,2,-CP,，,24h,尿,K,+,、,Na,+,、,Cl,-,以及,pH,注：,1g NaCl,含,Na,+,16.7mmol,平衡餐试验,结果,1,）正常人判断标准：见前述醛固酮测定,2,）典型原醛者：,血钠正常高值或略高于正常,24h,尿钠,160mmol,钾代谢负平衡：,血钾,25 mmol/24h,CO,2,CP,正常高值或略高于正常,碱血症,尿液：,pH,值为中性或偏碱性,适合于原醛病情轻、低血钾不明显者,方法：每日摄钠,240mmol/d(,约等于,NaCl 14.4g),摄钾,60mmol/d(,约等于,KCl 3.6g),连续,7,天,结果：原醛症血清钾降低,尿钾增加,血压增高,症状及生化异常加重,高钠试验,2.,血、尿,Ald,增多且不能被抑制,影响血浆,Ald,的因素很多，基础,Ald,测定的意义有限。当,Ald,水平升高时，往往需要做抑制试验,抑制,Ald,分泌方法：,1,）生理盐水输注法：平衡餐试验基础上，卧位，,0.9%,盐水,2000ml,，静脉点滴，,4h,内输完，输注前后测定血浆,Ald,结果：正常人血浆,Ald,水平下降；原醛症时无变化,2,）,Captopril,抑制试验：,条件同上,方法：口服,Captopril,25,50mg,，卧位,2h,服药前后测血浆醛固酮、肾素活性,结果：正常人血浆醛固酮下降，肾素活性升高,原醛者无变化。,Ald/PRA,比值,50,有意义,注意事项：,血钾,3mmol/L,可抑制,Ald(1/3,原醛症,Ald,正常,),3),赛庚啶,(,cyproheptadine,),试验：,原理,:,赛庚啶可抑制血清素，阻断其对,Ald,的兴奋作用,方法：赛庚啶,8mg,，服药前及后每半小时测血,Ald,，历时,2h,正常：,Ald,下降,30%,以上,(,较基础值,),，或减少,110pmol/L,多在,90,分钟下最明显，平均下降,50%,APA,：,Ald,无变化,3.,肾素及血管紧张素,减低且不被兴奋,影响肾素分泌的因素：肾小球内,A,压力降低、立位、血容量减少、血钠下降、肾小管腔内,Na,+,减少和低血钾。当肾素及血管紧张素,减低,往往需要做激发试验,试验原理：限制摄入钠或使用利尿剂造成低钠和低血容量，正常人肾素及血管紧张素,水平升高，原醛症无明显变化,1),速尿加立位试验：,方法：清晨平卧，,Frusemide,0.70mg/kg,，总量,40mg,im,立位,4h,。试验前后测定肾素及血管紧张,素,活性,正常：,R-A,活性明显上升。原醛症无明显变化,2),低钠试验：,方法：每日饮食中,Na,+,20mmol/d(NaCl 1.2g),，,K,+,60mmol/d(KCl 3.6g),。第,5,天,立位,4h,后，测定肾素及血管紧张素,II,活性,结果：,正常,:R-A,活性上升；尿钠下降至正常,原醛,:R-A,活性无反应；尿钠、钾减少、,K,上升,肾脏病,:,失钠、脱水,可用于肾脏病变与原醛的鉴别,（二）伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症,1),分泌肾素的肿瘤,（,1,）肾小球旁细胞瘤,（,2,）肾外肿瘤,Wilms,瘤，卵巢肿瘤,2),继发性肾素增高所致继发性醛固酮增多,(1),恶性高血压,(2),肾动脉狭窄,(3),一侧肾萎缩、结缔组织病,(,一,),手术治疗,1.APA,：手术摘除醛固酮瘤。术前低盐饮食，螺内酯准备。血钾在,1,周内恢复。大多数的血压可以恢复正常；术后,BP,轻度升高，降压药可控制；无改善者，可能,EH,或因长期高血压致肾损害以及动脉硬化。术前及后一周，氢化可的松,100,300mg/d,，一周后停药,2.,原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术,治 疗,(,二,),药物治疗,（,1,）特发性增生型及不能手术的恶性肿瘤,Amiloride,或氨苯蝶啶，阻断远曲小管钠通道，促进钠氯排泄,用法：,50mg tid,（,2,）安体舒通（,Antisterene,）,为醛固酮拮抗剂，螺内酯可与肾小管细胞浆以及核内受体结合,用法：,120,240mg/24h,血钾于,1,2,周、血压,4,8,周内恢复正常,副作用：阻断睾酮合成,（,3,）钙离子阻断剂：调节,Ald,作用最后环节，抑制,Ald,分泌以及平滑肌收缩,（,4,）糖皮质激素：对,GRA,有效,用法：,DXM 0.5,2mg/d,。,3,4,周后有效,（,5,）赛庚啶：针对,IHA,。对腺瘤无效。血清素和组织胺对醛固酮分泌有介导作用,用法：,20mg tid,