麻醉医学知识宣讲优质课件.ppt

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AD),，“以酒服麻沸散，既醉无所觉”,Morton,，,1846,年美国麻省总院公开演示乙醚麻醉，现代麻醉学里程碑,麻醉学概念的发展,麻醉,临床麻醉学,现代麻醉学,镇痛,评估与准备,实施与处理,并发症防治,临床麻醉学,危重病医学,疼痛诊疗学,围术期治疗医生（,Perioperativist,）,麻醉本身就是一种危险！,健康人、危重病人,全身各种保护性发射减弱或消失,麻醉前准备与麻醉前用药,病人准备,麻醉选择,麻醉前用药,药品与器械,病情评估,目的,病人疾病治疗和控制状态,制定最佳处理方案,内容,健康情况及麻醉相关因素,病历及实验室检查结果、用药史,制定最佳麻醉方案,生理和心理状态准备,禁食、禁饮,（防呕吐误吸、脱水、低血糖、饥饿不适,),清饮料,2h,、母乳,4h,、牛奶及配方奶,6h,、淀粉类固体食物,6h,、脂肪类固体食物,8h,消除紧张情绪,戒烟 至少,2,周,纠正或改善病理状态,贫血、心脏功能、肺功能、血压、血糖。,麻醉前准备与麻醉前用药,病人准备,麻醉选择,麻醉前用药,药品与器械,药品,麻醉用药,抢救用药,麻醉器械,麻醉机,任何麻醉方法都必备,监护仪,常规监测项目：,NBP,、,ECG,、,SPO,2,、,IBP,、体温、,PETCO,2,、,麻醉深度监测：,BIS,、,SEP,、,BAEP,肌松监测仪：,TOF,、,镇痛指数监测：,ANI,、,SPI,其他 喉镜、导管、简易呼吸器、吸引器,ASA,体格分级,系统功能正常,轻度病变、代偿健全,重度病变、体力活动受限，日常活动不受限,严重病变、日常活动受限，面临生命威胁,濒临死亡、,24h,确诊脑死亡，器官移植手术供体,急诊手术加,E(emergency),、,级麻醉风险小，与正常人,相同；,级应可耐受麻醉；,、,级麻醉风险大,0.060.08,0.270.40,1.824.30,7.8023.0,9.4050.7,全身麻醉,(general anesthesia),SAFETY,吸入麻醉药,(inhalation anesthetics),静脉麻醉药,静脉注入人体血液循环全身麻醉,优点,诱导迅速、呼吸道无刺激性,病人舒适、无污染、操作方便,硫喷妥钠（,1934,）,强碱性、超短效、反复应用易蓄积,心血管呼吸抑制明显，降低颅内压明显,副交感神经相对兴奋喉痉挛、支气管痉挛,氯胺酮（,1962,）,选择性抑制大脑联络径路,+,丘脑新皮质系统、兴奋边缘系统分离麻醉,直接抑制心肌，间接兴奋心血管系统,一过性呼吸抑制、舒张支气管平滑肌作用,增高颅内压、苏醒期兴奋现象、增高眼内压,全身麻醉,羟丁酸钠（,1956),抑制皮层、海马回、边缘系统类似自然睡眠,血压升高、心率减慢、分泌物增多,依托咪酯,(1972),抑制网状结构激活系统催眠,循环影响轻微、呼吸抑制轻、颅内压,不自主肌肉运动、肾上腺类固醇合成,异丙酚,(1977),起效迅速、作用短暂、无蓄积、清醒快,呼吸循环影响大、颅内压、器官保护,苯二氮卓类,(1979),镇静催眠、解焦虑、抗惊厥、肌张力、顺行性遗忘,小剂量循环、呼吸影响小、降低脑血流于脑氧耗,拮抗剂：氟马西尼,全身麻醉,肌肉松弛药,(muscle relaxants),主要作用于骨骼肌的神经肌肉接头部，与,N,2,胆碱受体相结合，暂时地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用,对中枢神经系统无作用，便于手术操作，避免过深麻醉,分类,去极化松弛药：琥珀胆碱,非去极化松弛药：,短时效肌松药如米库氯铵,中时效肌松药如维库溴铵、阿曲库铵、顺阿曲库铵等,长时效肌松药如哌库溴铵、泮库溴铵等,神经,-,肌肉阻滞逆转,抗胆碱酯酶药，新斯的明,0.030.06mg/kg,抗胆碱药，阿托品,0.0150.03mg/kg,或格隆溴铵,应用肌松药注意事项,应进行气管内插管,辅助或控制呼吸,无镇静、镇痛作用不能单独应用,琥珀胆碱血钾、眼内压、颅内压,低温、吸入麻醉药、抗生素、电解质紊乱 作用,组胺释放哮喘史、过敏体质者、嗜铬细胞瘤慎用,神经肌肉接头疾患者，慎用非去极化肌松药,麻醉性镇痛药,(narcotic analgesics),吗啡,(morphine),扩张小动静脉,SVR,、回心血量左心衰,恶心呕吐、尿潴留、组织瘙痒、奥迪括约肌痉挛,哌替啶,(pethidine),起效快，维持时间短；去甲哌替啶神经毒性,直接抑制心肌，抗胆碱作用,HR,芬太尼,(fentanyl),人工合成，为吗啡的,100,倍，时间短，易蓄积,组胺释放、胸腹壁肌肉僵硬、延迟性呼吸抑制,全身麻醉,瑞芬太尼,（,Remifentanil,）,起效快、作用时间短,持续输注半衰期无明显延长,恢复迅速、无蓄积作用,由血液和组织中非特异性酯酶水解,快速耐药性、,镇痛作用短、易肌肉僵硬、价格昂贵,常用药物中镇痛作用最强,是芬太尼的,5-10,倍,镇痛时间长,芬太尼的,2,倍,代谢产物去甲舒芬太尼镇痛强度与芬太尼相等,循环稳定？,呼吸的影响呈剂量相关,有急性耐受和身体依赖性,术后拔管者,手术结束前,45-60,分钟停用,舒芬太尼,（,Sulfentanil,）,全身麻醉,全身麻醉的诱导,-,吸入诱导法,（,Induction of general anesthesia,）,静脉诱导法,诱导较迅速、舒适、无环境污染,麻醉分期不明显、循环干扰大,全身麻醉的维持,全身麻醉深度的判定,麻醉分期,呼吸,循环,眼征,其他,浅 麻醉期,不规则，呛咳，气道阻力，喉痉挛,血压，心率，心律失常,睫毛反射（），眼睑反射（），眼球运动（），流泪,吞咽反射（），出汗，分泌物，刺激时体动,手术 麻醉期,规律，气道阻力,血压稳定，手术刺激无改变,眼睑反射（），眼球固定中央,刺激时无体动，粘膜分泌物消失,深麻醉期,血压,对光反射，瞳孔散大,静脉麻醉,BIS,，,4560,；疼痛评分,吸入麻醉,肺泡浓度,1.3MAC,，,0.3MAC,麻醉深度的评估,轻度镇静,中度镇静,深度镇静,*,全身麻醉,*,Ramsay,评分,23,分,4,分,56,分,反应,对语言刺激反应正常,对语言或触觉刺激存在有目的反应,对非伤害性刺激无反应，对伤害性刺激有反应,对伤害性刺激无反应,通气功能,无影响,足够，无需干预,可能不足，可能需要干预,常不足，常需干预,心血管功能,无影响,通常能保持,通常能保持,可能受损,呼吸道的管理,表现,部分梗阻：有鼾声,完全梗阻：无鼾声，有呼吸运动无呼吸交换，,SpO,2,进行性,处理,托下颌,放置口,/,鼻咽通气道,侧卧头后仰,俯卧位,呼吸道管理先决条件,舌后坠,是全麻诱导、,恢复期、应用镇静药,非插管全麻病人发生,呼吸道梗阻常见原因,气管内插管术,(endotracheal intubation),目的,保持呼吸道通畅,进行有效的人工或机械辅助通气,便于吸入全身麻醉药应用,分类,经口明试插管,经鼻明试插管,经鼻盲探插管,置入气管导管,双腔支气管导管,可视喉镜,喉罩通气道 （,laryngeal mask airway,）,优点,置入容易,操作简单,无须肌松,刺激小,恢复期更易耐受,术后并发症少,缺点,气道密封性差,胃内进气，返流？,张口度至少,2cm,咽喉部结构不正常或感染,声门下气道梗阻者禁用,喉罩,置入喉罩,食管,-,气管联合导管 （,esophageal tracheal combitube,）,全身麻醉的并发症与防治,呼吸系统并发症,返流、误吸,饱胃、产妇、肠梗阻、上消化道出血,清醒,+,局部麻醉；全麻者清醒插管,头偏向一侧、清除呕吐物，支气管解痉药及抗生素、支持呼吸，必要时气管冲洗,上呼吸道梗阻：舌后坠、分泌物积存、喉痉挛,下呼吸道梗阻：气管、支气管内分泌物；痉挛,呼吸抑制,通气？,&,换气？,中枢性,&,外周性,病因治疗,+,吸氧、辅助呼吸,肺部并发症：无菌操作、充分吸痰、排痰,全身麻醉,全身麻醉的并发症与防治,循环系统并发症,低血压与高血压：,20%,，病因,+,对症治疗,心律失常、室颤、心跳骤停,体温增高、降低、恶性高热,体温调节中枢或周围神经,琥珀胆碱、氟烷恶性高热,术中知晓、苏醒延迟、术后认知功能障碍,局麻,概念,指用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的相应区域产生麻醉作用。,特点：阻断可逆，不产生损害,。,优点：简便易行，病人保持清醒，安全性大，并发症少，对病人的生理功能影响较小。,分类：表麻、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、神经阻滞麻醉。,局部麻醉,常用局麻药的临床评价,普鲁卡因,丁卡因,利多卡因,布比卡因,罗哌卡因,相对效能,1,8,2,8,8,作用强度,低,高,中等,高,高,毒 性,弱,强,中等,中等,中等,弥散性,弱,弱,强,中等,中等,局部浸润,快,-,快,快,快,神经阻滞,慢,慢,快,中等,中等,表面麻醉,无,慢,中等,无,无,持续时间,4560min,23 h,12h,56h,46h,一次限量（,mg,）,1000,40,（表麻）,80,（神阻）,100,（表麻）,400,（神阻）,150,150,不良反应,(side-effects),毒性反应,的临床表现,神经系统,早期：精神紧张、,耳鸣、多语、眩晕、寒战,或嗜睡,中期：烦躁不安、恐惧、窒息感,晚期：惊厥、全身肌肉痉挛抽搐、昏迷,循环系统,早期：,BP PR,随后：面色苍白，冷汗,BP,心衰、心跳停止,呼吸系统,胸闷、呼吸困难、紫绀、呼吸停止,局部麻醉,不良反应,毒性反应,(system toxicity),原因,一次用药超过最大剂量 血药浓度,局麻药误注入血管内,(,突然,阈值,),局麻药吸收加快,(A,血管丰富,B,未加付肾,?),对局麻药耐受差,A,体质差,B,病情重 中毒症状,C,肝功严重受损,治疗,(treatment),脂肪乳,不良反应,过敏反应,酯类局麻药多见，酰胺类罕见,表现,:,荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿、甚至危及生命,处理：停药，保持呼吸道通畅，吸氧，维持循环稳定，应用糖皮质激素和抗组胺药，紧急时使用肾上腺素,局部麻醉,局部麻醉方法,表面麻醉,：眼部滴入法,+,咽喉、气管、支气管内喷雾法、环甲膜穿刺法,+,鼻腔粘膜填敷法,+,尿道内滴入法,浸润、区域阻滞麻醉,：分层注射局麻药阻滞组织中神经末稍，,体表手术、内镜手术、介入性检查,颈丛阻滞,：,颈部手术、下颌手术,臂丛神经阻滞,：上肢手术、肩关节手术,椎管内麻醉,麻醉分类,蛛网膜下隙阻滞,硬脊膜外间隙阻滞,腰麻,-,硬脊膜外间隙联合阻滞,解剖基础,脊柱和椎管,四个生理弯曲,C,3,、,L,3,、,T,5,、,S,4,韧带,脊上韧带,脊间韧带,黄韧带,L,3,S,4,T,5,C,3,蛛网膜下腔阻滞,（,subarachnoid aneshtesia),穿刺间隙：,L,2-3,、,L,3-4,麻醉平面调控,病人的体位：头低位重比重平面较高；轻比重较低,注药速度：注药速度越快，麻醉平面越高,其他：注药容积、浓度、脊柱长度、病人体质,下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术,并发症,术中并发症,血压下降,呼吸抑制,恶心呕吐,术后并发症,头痛,尿潴留,脑神经受累,血压下降,阻滞平面,T4,，伴心率缓慢,200300ml,麻黄素,610mg iv,心动过缓阿托品,0.30.5mg iv,呼吸抑制,平面过高肋间肌麻痹,面罩加压辅助呼吸气管插管,恶心呕吐,脑缺氧呕吐中枢,迷走神经胃肠蠕动,牵拉腹腔内脏等因素,头痛,330%,，避免反复穿刺,输液、平卧、激素、镇痛药,尿潴留,骶神经阻滞、手术刺激、卧床,热敷、针刺足三里、三阴交,必要时导尿,脑神经麻痹,很少发生，展神经,维生素,B1,、缓解头痛,多数,6,个月内可自愈,硬膜外阻滞,(epidural anesthesia),方法：,连续法、单次法、骶管阻滞,适应证：,颈部、胸部、腹部、腰部、会阴部、下肢手术,禁忌证：,穿刺点感染、凝血功能障碍、休克或严重心血管疾病、脊柱结核、肿瘤或严重畸形、中枢神经系统疾患,并发症,术中并发症,全脊麻,血压下降,T,4,呼吸抑制,T,8,、,T,2,术后并发症,脊神经根损伤,硬膜外血肿、脓肿,导管拔出困难或折断,围术期监测与管理,呼吸监测与管理,呼吸运动类型、幅度、频率、节律,口唇粘膜、皮肤及术野出血的颜色,循环监测与管理,低血压、高血压,心律失常、心肌缺血,体温的监测与管理,意识的监测与管理,恶心、呕吐的防治,术中,510min,记录一次基本生命体征,出现异常迅速查明原因，标本兼治,注意血气电解质及凝血功能监测,思考题,感谢听课,!,